Module 2.1 Randvoorwaarden handdesinfectiemiddelen

Uitgangsvraag

Wat zijn de randvoorwaarden voor veilig gebruik van handdesinfectiemiddelen?

Aanbevelingen

  • Gebruik een handdesinfectiemiddel dat voldoende effectief is voor de patiëntenpopulatie/doelgroep/micro-organisme(n).
  • Gebruik een handdesinfectiemiddel conform voorschriften van de fabrikant en dat is toegelaten door het Ctgb College voor de toelating van gewasbeschermingsmiddelen en biociden (College voor de toelating van gewasbeschermingsmiddelen en biociden) conform geldende wet- en regelgeving.
  • Gebruik geen handdesinfectiemiddelen in de vorm van spray, verstuiver of een geïmpregneerd wegwerpdoekje.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en kwaliteit van bewijs

Voor deze module is niet-systematisch gezocht naar wetenschappelijke literatuur om antwoord te geven op de uitgangsvraag. Hierdoor is er geen richting te geven aan de besluitvorming op basis van wetenschappelijk bewijs.

Wel is inventariserend gezocht naar documentatie over standpunten/opinies, uitspraken, onderzoeken en jurisprudentie naar veilig gebruik van handdesinfectiemiddelen. De uitkomst van deze inventarisatie staat hieronder (zie ook Samenvatting literatuur).

Het RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu) heeft twee onderzoeksrapporten uitgebracht. Hierin staat dat handdesinfectiemiddelen die zijn toegelaten door het Ctgb College voor de toelating van gewasbeschermingsmiddelen en biociden (College voor de toelating van gewasbeschermingsmiddelen en biociden) bij normaal gebruik geen risico’s vormen voor de gezondheid van volwassenen. Wel is er voor vrouwen een iets grotere kans op borstkanker. Vrouwen die geen ethanol bevattende handdesinfectiemiddelen gebruiken, hebben een kans van ongeveer 143.000 op 1.000.000 om tijdens hun leven borstkanker te ontwikkelen. Vrouwen die bijvoorbeeld een jaar elke dag tien keer een handdesinfectiemiddel met ethanol gebruiken, hebben een kans van 143.006 op 1.000.000 om gedurende hun leven borstkanker te ontwikkelen. Voor normaal gebruik wordt gerefereerd aan de wettelijke grenswaarde voor werkgerelateerde blootstelling aan ethanol. De wettelijke grenswaarde is berekend; deze wordt bereikt wanneer een volwassen medewerker 32 x/dag 3 ml ethanol bevattende handdesinfectiemiddelen gebruikt. Indien over deze wettelijke grenswaarde heen gegaan wordt, is er een extra kans op borstkanker, wat als licht verhoogd risico aangemerkt kan worden (7, 8).

De Gezondheidsraad stelt dat ethanol een carcinogene stof is dat een verhoogd risico op borstkanker kan geven. Naast het drinken en nuttigen van voedsel die ethanol bevat, kan er absorptie plaatsvinden via inademen en via de huid. Medewerkers die werken met stoffen die ethanol bevatten en waarbij absorptie kan plaatsvinden, moeten hiertegen beschermd worden. De Gezondheidsraad merkt hierbij op dat het nuttigen van alcoholhoudende dranken/ voeding in verhouding een vele mate groter risico geeft dan blootstelling via de huid. Wanneer een grenswaarde overschreden wordt van 600 mg/dag bij absorptie via de huid, is er een aantoonbaar licht verhoogd risico op borstkanker (4).

Aanbevelingen in internationale richtlijnen

De WHO-richtlijn beschrijft welke randvoorwaarden er zijn voor het veilig gebruik van handdesinfectiemiddelen. De WHO stelt dat er onderzoeken zijn die aantonen dat er lage bloedwaardes van ethanol gevonden worden wanneer er absorptie via de huid heeft plaatsgevonden. Deze lage bloedwaardes kunnen de schadelijke effecten van ethanol niet bewerkstelligen. Zij pleiten voor een uitzonderingspositie van handdesinfectiemiddelen in ethanol bevattende producten voor handhygiëne waaraan werknemers blootgesteld kunnen worden (1).

De review van Cochrane (2) analyseert de aanbevelingen uit de WHO-richtlijn Handhygiëne en geeft de bewijskracht van de aanbevelingen weer in relatie tot de naleving van handhygiëne volgens GRADE Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation).

Uit de review komt naar voren dat er randvoorwaarden zijn die de naleving van de handhygiëne verbeteren en zo bijdragen aan het verminderen van zorggerelateerde infecties. Deze randvoorwaarden zijn onder meer scholing over handhygiëne (lage zekerheid van bewijs), gebruik van instructietools (lage zekerheid van bewijs) en het plaatsen van handhygiënemiddelen in (de nabijheid van) het zorgwerkveld (matige zekerheid van bewijs) (2).

Normen en wetten voor toelating

De voorschriften van de producent van een handdesinfectiemiddel zijn leidend voor het veilig gebruik. Het Ctgb beoordeelt handdesinfectiemiddelen onder andere op veiligheid in Nederland op basis van (Europese) normen en wetten voor biociden voordat zij toegang krijgen tot de markt. Een aantal randvoorwaarden voor veilig gebruik ligt daarom vanuit de wet al vast (9). Wetgeving voor handdesinfectiemiddelen is uitgewerkt in Module 2.6. De wetgeving geldt voor alle vormen van handdesinfectiemiddelen. Voorbeelden van handdesinfectiemiddelen zijn: vloeibare middelen en deels vloeibare middelen zoals foam, schuim en gel.

Arbeidsomstandighedenwet

Zorgmedewerkers moeten beschermd zijn tegen blootstelling aan gevaarlijke stoffen vanuit de Arbeidsomstandighedenwet (10). In het bijbehorende Arbeidsomstandighedenbesluit zijn voorschriften opgenomen om te voorkomen dat werknemers (kunnen) worden blootgesteld aan gevaarlijke stoffen. Door Nederland is op basis hiervan van een lijst opgesteld (SZW Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid (Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid) lijst CMR-stoffen) met (mogelijk) gevaarlijke stoffen, waaronder ethanol. Ethanol zit in bepaalde handdesinfectiemiddelen.

Kosten en middelen

Werkgevers kunnen, in samenspraak met de arbodienst/bedrijfsarts en een deskundige infectiepreventie/ afdeling infectiepreventie, eventuele gezondheidseffecten samenhangend met het gebruik van handdesinfectiemiddelen in kaart brengen. Dit kan middels een periodiek medisch onderzoek, bijvoorbeeld naar huidproblematiek.

Indien er sprake is van een (mogelijk) hoge inname en/of hoogfrequent gebruik van een ethanolbevattend handdesinfectiemiddel, zal de werkgever moeten kijken naar een alternatief middel waarbij de infectiepreventie gehandhaafd blijft. Een werkgever kiest voor het minst schadelijke middel en motiveert indien er wordt afgeweken. Hierbij dient de werkgever te laten zien dat deze afweging is gemaakt op basis van een duidelijke risicoanalyse waarbij de veiligheid van zowel de patiënt als de zorgmedewerker in acht wordt genomen (10).

Infectiepreventiemaatregelen

Handdesinfectiemiddelen in de vorm van een verstuiver of spray zijn niet geschikt, omdat de werkzame stoffen deels vernevelen in de ruimte. Bovendien is dit risico verhogend op het inademen van biociden.

Handdesinfectie met geïmpregneerde wegwerpdoekjes is nauwelijks onderzocht en deze drogen doorgaans snel uit. Dit kan mogelijk ten koste gaan van de effectiviteit.

Waarden en voorkeuren van patiënten en/of zorgmedewerkers

Voor patiënten en zorgmedewerkers is het van belang dat het risico op transmissie van pathogene micro-organismen en het ontstaan van zorggerelateerde infecties zo laag mogelijk is. De beschikbaarheid en het gebruik van geschikte handdesinfectiemiddelen dragen hieraan bij. De werkgever zorgt voor de aanwezigheid van voldoende toegelaten handdesinfectiemiddelen op de juiste locaties, in de nabijheid van waar de zorg plaatsvindt, voor het juiste doeleinde als onderdeel van het infectiepreventiebeleid (10). Goede voorlichting en scholing aan zorgmedewerkers over correct gebruik van handdesinfectiemiddelen is hierbij van belang.

Duurzaamheid en hergebruik

Handdesinfectiemiddelen bevatten biociden. Het produceren van biociden en het afbreken van biociden hebben een negatieve impact op het milieu. De mate van impact verschilt per product. Bij de aanschaf van een handdesinfectiemiddel kan dit een factor zijn om mee te nemen in het pakket van eisen. Verder zijn er, voor zover bekend bij de werkgroep, geen overwegingen voor de randvoorwaarden van handdesinfectiemiddelen die een directe relatie hebben met duurzaamheid en hergebruik.

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Handhygiëne is een van de belangrijkste preventieve handelingen om zorggerelateerde infecties te voorkomen bij patiënten en zorgmedewerkers. Er zijn verschillende onderzoeken naar en uitspraken gedaan over het gebruik van ethanol bevattende handdesinfectiemiddelen met verschillende conclusies (1, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10). Alle onderzoeken en betrokken partijen erkennen dat ethanol primair carcinogeen is bij een regelmatige hoge inname en/of hoogfrequent gebruik, maar de conclusies en gevolgen die zij hieraan verbinden voor zorgmedewerkers lopen uiteen. Daarom kan niet worden geconcludeerd dat een ethanol bevattend handdesinfectiemiddel niet kan of mag worden gebruikt. Wel is duidelijk dat de werkgever vanuit wet- en regelgeving een rol heeft om (mogelijk) schadelijke effecten bij hoogfrequent gebruik te inventariseren middels een risicoanalyse en alternatieven te bieden aan zorgmedewerkers indien nodig.


Onderbouwing

Autorisatiedatum: 19 september 2023

Eerstvolgende beoordeling actualiteit: 2027

Initiatief:

  • RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu) en SKILZ Stichting Kwaliteitsimpuls Langdurige Zorg (Stichting Kwaliteitsimpuls Langdurige Zorg)

Geautoriseerd door:

  • NVAVG Nederlandse Vereniging Artsen Verstandelijk Gehandicapten (Nederlandse Vereniging Artsen Verstandelijk Gehandicapten)
  • Verenso Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde (Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde)
  • V&VN Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland  (Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland )
  • RIVM
  • NVAB Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde)
  • NVvA Nederlandse Vereniging voor Arbeidshygiëne (Nederlandse Vereniging voor Arbeidshygiëne)
  • VHIG Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg)

Deze module is gepubliceerd onder voorbehoud van autorisatie door FMS Federatie Medisch Specialisten (Federatie Medisch Specialisten).

Regiehouder:

  • Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie (SRI Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie (Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie))

De richtlijn is gefinancierd door het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport)). De financier heeft geen invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Er zijn vele varianten van handdesinfectiemiddelen en zij worden gebruikt in alle zorgdomeinen. Ook is er een terugkerende discussie over de mate van toxiciteit van handdesinfectiemiddelen die ethanol bevatten. In deze module staan aanbevelingen over veilig en verantwoord gebruik van handdesinfectiemiddelen. Dit draagt bij aan het verlenen van kwalitatieve en veilige zorg.

Voor het beantwoorden van deze uitgangsvraag is er gekozen gebruik te maken van de beschikbare WHO-richtlijn (1) en de Cochrane review (2). Aanvullend heeft de werkgroep besloten om te inventariseren welke partijen en richtlijnen hier de afgelopen twintig jaar een standpunt of uitspraak over hebben gedaan (niet-systematisch). Een samenvatting van dit onderzoek is terug te vinden onder Samenvatting literatuur.

Handdesinfectiemiddelen die ethanol bevatten staan al ca. twee decennia ter discussie in Nederland. Enerzijds wordt met name ethanol beoordeeld als een gevaarlijke stof waartegen de medewerker beschermd moet worden, anderzijds worden handdesinfectantia gezien als het belangrijkste middel in de bestrijding van (nosocomiale) infecties. Hieronder volgt een samenvatting van literatuur en bronnen die relevant zijn voor de discussie en het beleid in Nederland rondom dit thema vanaf 2005.

WIP

De voormalige WIP-richtlijn over handhygiëne voor medewerkers (3) stelt in het kader van veiligheid dat absorptie van de alcohol door de huid tijdens gebruik van handdesinfectiemiddelen aanwezig is, maar dat dit geen risico vormt. Zij verwijzen naar het rapport van de Gezondheidsraad (4) over het gebruik van ethanol.

Gezondheidsraad

In dit rapport uit 2006 stelt de Gezondheidsraad dat ethanol een carcinogene stof is dat een verhoogd risico op borstkanker kan geven. Naast het drinken en nuttigen van voedsel die ethanol bevatten, kan er absorptie plaatsvinden via inademen en via de huid. Medewerkers die werken met stoffen die ethanol bevatten en waarbij absorptie kan plaatsvinden, moeten hier tegen beschermd worden. De Gezondheidsraad merkt hierbij op dat het nuttigen van alcoholhoudende dranken/voeding in verhouding een vele mate groter risico geeft dan blootstelling via de huid. Wanneer een grenswaarde per dag overschreden wordt van 600 mg/dag bij absorptie via de huid, is er een aantoonbaar licht verhoogd risico op borstkanker.

Zowel nationaal als internationaal wordt op dit rapport gereageerd (5, 6). Met name de onderzoeksmethode voor het meten van de huidabsorptie wordt ter discussie gesteld. De WIP neemt het standpunt in dat absorptie van de huid in de gezondheidszorg moet worden uitgesloten voor deze regelgeving, omdat in de onderzoeksmethode binnen 1 uur en 7 minuten de hoeveelheid geabsorbeerd product via de huid/onderarmen meer dan 10% moet bedragen van de hoeveelheid die via de longen geabsorbeerd kan worden in 8 uur. Deze absorptie is veel lager en bovendien zullen bij de meeste handhygiëne momenten alleen de handen en polsen in contact komen met het product.

WHO

De WHO stelt in haar richtlijn handhygiëne dat alternatieve onderzoeken aantonen dat er lage bloedwaardes van ethanol gevonden worden wanneer er absorptie via de huid heeft plaatsgevonden. Deze lage bloedwaardes kunnen de schadelijke effecten van ethanol niet bewerkstelligen. Zij pleiten voor een uitzonderingspositie van handdesinfectiemiddelen in de ethanol bevattende producten waaraan werknemers blootgesteld kunnen worden.

In augustus 2015 schrijven internationale experts op het gebied van infectiepreventie een brief aan het European Chemical Agency met het verzoek om ethanol in handdesinfectiemiddelen niet te classificeren als ’hazardous agent’. Zij benadrukken dat handdesinfectiemiddelen gezien moeten worden als essentiële geneesmiddelen in de strijd tegen (nosocomiale) infecties en onderbouwen hun brief met drie literatuurstudies en de WHO-richtlijn Handhygiëne.

RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu)

Als gevolg van de COVID-19-pandemie stijgt vanaf 2020 het gebruik van handdesinfectiemiddel producten, zowel in de zorg als in de samenleving. Het RIVM brengt in 2021 twee rapporten uit over het gebruik van handdesinfectiemiddelen. Hierin staat dat handdesinfectiemiddelen die zijn toegelaten door het Ctgb College voor de toelating van gewasbeschermingsmiddelen en biociden (College voor de toelating van gewasbeschermingsmiddelen en biociden) bij normaal gebruik geen risico’s vormen voor de gezondheid van volwassenen. Wel is er voor vrouwen een iets grotere kans op borstkanker. Bijvoorbeeld: vrouwen die geen handgel gebruiken, hebben een kans van ongeveer 143.000 op 1.000.000 om gedurende hun leven borstkanker te ontwikkelen. Vrouwen die gedurende 1 jaar elke dag 10 keer handdesinfectans gebruiken, hebben een kans van 143.006 op 1.000.000 om gedurende hun leven borstkanker te ontwikkelen.

Voor normaal gebruik wordt gerefereerd aan de wettelijke grenswaarde voor werkgerelateerde blootstelling aan ethanol. De wettelijke grenswaarde is berekend, deze wordt bereikt wanneer een volwassen medewerker 32x/dag 3 ml ethanol bevattende handdesinfectiemiddel gebruikt. Indien over deze wettelijke grenswaarde heen gegaan wordt, is er een extra kans op borstkanker dat als licht verhoogd risico aangemerkt kan worden. Bijvoorbeeld: een medeweker die een jaar lang 25x/dag 3 ml ethanol bevattende handdesinfectans gebruikt, heeft een extra kans op borstkanker van 15 op de 1.000.000. Het RIVM raadt aan om na te gaan of de beoordelingsmethodiek van Ctgb ook geschikt is voor situaties waarbij het gebruik toeneemt, zoals tijdens de COVID-19-pandemie.

Arbeidsomstandighedenwet

Werknemers moeten beschermd zijn tegen blootstelling aan gevaarlijke stoffen vanuit de Arbeidsomstandighedenwet. In het bijbehorende Arbeidsomstandighedenbesluit zijn voorschriften opgenomen om te voorkomen dat werknemers (kunnen) worden blootgesteld aan gevaarlijke stoffen. Door Nederland is er een lijst opgesteld (SZW Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid (Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid) lijst CMR-stoffen) waarin de stoffen zijn opgenomen die we in Nederland beschouwen als kankerverwekkend, mutageen of reprotoxisch (CMR). Ethanol staat op de SZW-lijst CMR-stoffen als kankerverwekkend (EU Europese unie (Europese unie)-categorie 1A) en giftig voor de voortplanting (reprotoxisch). In de Nederlandse wetgeving is de grenswaarde voor ethanol vastgelegd op 260 mg/m³ (tijd gewogen gemiddelde over 8 uur) en 1900 mg/m³ (tijd gewogen gemiddelde over 15 min).

Tevens heeft de wetgever een “H” toegevoegd, om aan te geven dat ethanol via de huid kan worden opgenomen. Vanuit de Vervangingsplicht genoemd in deze wetgeving moet ethanol (omdat het kankerverwekkend is) worden vervangen door een minder schadelijke stof (Arbobesluit art. 4.17).

  1. WHO guidelines on hand hygiene in health care. WHO Library Cataloguing-in-Publication Data (2009).
  2. Gould DJ et al. Interventions to improve hand hygiene compliance in patient care (Review). Cochrane, Cochrane Database of Systematic Reviews (2017).
  3. (Voormalige) WIP-richtlijn Handhygiëne medewerkers paragraaf 3.1.2 Veiligheid (2007).
  4. Gezondheidsraad. Dossier Ethanol (ethyl alcohol): Evaluation of the health effects from occupational exposure 060SH (2006).
  5. Jonsson IM et al. Ethanol prevents development of destructive arthritis. Proc Natl Acad Sci U S A. 2006 Dec 21.
  6. Letter from international Infection Prevention and Control experts to the chairman of the European Chemical Agency d.d. 31-08-2015.
  7. Hendriks HS et al. Beoordeling van gezondheidsrisico’s bij gebruik van ethanol bevattende handgel. RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu)-briefrapport 2021.
  8. Huiberts EHW et al. Inventarisatie werkzame stoffen in handdesinfectiemiddelen. RIVM-briefrapport 2021.
  9. Ctgb College voor de toelating van gewasbeschermingsmiddelen en biociden (College voor de toelating van gewasbeschermingsmiddelen en biociden). Handgel professioneel gebruik (2020). https://www.ctgb.nl/binaries/ctgb/documenten/besluiten/2020/03/16/handg….
  10. Arbeidsomstandighedenregeling (2020). https://wetten.overheid.nl/BWBR0008587.

Bijlagen

Dienstkleding of werkkleding

Kleding die in de instelling wordt gedragen tijdens diensttijd. De kleding kan bestaan uit werkkleding gefaciliteerd door de werkgever (zoals hes/jas en/of broek, lange jas) of uit eigen kleding.

Hand- en polssieraden en/ of hand- en polsaccessoires en/ of (medisch) hulpmiddelen voor handen, polsen/ onderarmen Alle sieraden, accessoires en (medische) hulpmiddelen die worden gedragen aan de vingers, handen en/of pols en/ of onderarm. Voorbeelden hiervan zijn (gladde) ringen, armbanden, polshorloges, piercings, braces, spalken, kousen, gips, zilversplint, sjaal, heuptasjes, vest/jas/bodywarmer, sieraden, sjaal en tassen.
Handdesinfectie Het desinfecteren van de handen, polsen en onderarmen met een handdesinfectiemiddel.

Handdesinfectiemiddel en handdesinfectiemiddelen

Handdesinfectiemiddel is de verzamelnaam voor de preparaten die gebruikt worden voor het desinfecteren van de huid van de handen, polsen en onderarmen. Handdesinfectiemiddelen zijn er in diverse vormen en op basis van diverse werkzame stoffen, bijvoorbeeld op basis van ethanol, n-propanol of isopropanol.

Handhygiëne

Handhygiëne betreft het reinigen, of desinfecteren en het geregeld aanvullend verzorgen van de handen, polsen en onderarmen.

Handreiniging

Het reinigen van de handen, polsen, onderarmen met water en zeep gevolgd door het drogen.

Hygiëne- en/ of Infectiepreventiebeleid

Een beleid, vastgesteld door de werkgever, wat geldt in een zorginstelling of zorgorganisatie wat gaat over de maatregelen en afspraken op het gebied van infectiepreventie die door de zorgmedewerkers nageleefd dienen te worden.

Infectie

Interactie tussen het micro-organisme en de gastheer leidt tot schade of een veranderde fysiologie bij de gastheer. De schade of veranderde fysiologie kan resulteren in klinisch waarneembare symptomen en verschijnselen maar ook langdurig onopgemerkt blijven, c.q. subklinisch verlopen.

Medewerker

Medewerker en gastmedewerker die werkzaam is in een zorginstelling

MRSA meticilline-resistente Staphylococcus aureus (meticilline-resistente Staphylococcus aureus)

Methicilline-resistente Staphylococcus aureus

Patiënt

Een persoon waaraan zorg verleend wordt. In deze richtlijn is gekozen voor het begrip patiënt. Dit is echter niet passend voor ieder zorgdomein. Daar waar patiënt staat kan ook cliënt, bewoner of zorgvrager gelezen worden.

Persoonlijke hygiëne zorgmedewerker

Persoonlijke hygiëne betreft maatregelen t.a.v. haar, handen, kleding, accessoires en sieraden.

Zorgaanbieder

Organisatie die je kunt inschakelen als je (thuis) verpleging of verzorging nodig hebt, of als je diagnostiek en behandeling nodig hebt.

Zorginstelling

Een instelling waar door een organisatie zorg verleend wordt aan personen, bijvoorbeeld een ziekenhuis, verpleeghuis, (kleinschalige) woonvoorziening of zorg aan huis.

Zorgmedewerker

Iedere medewerker die werkzaam is in een organisatie of instelling binnen de medische specialistische zorg, langdurige zorg en/of publieke gezondheidszorg in de directe patiëntenzorg of in een zorgondersteunende functie.

Werkwijze

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen zoals vastgesteld in het SRI Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie (Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie) document ‘procedure SRI richtlijnontwikkeling’. Dit document beschrijft een stappenplan dat gebaseerd is op de kwaliteitscriteria uit de documenten: Richtlijn voor richtlijnen (2012), AQUA Leidraad voor Kwaliteitsstandaarden (2014), de HARING-tools (2013), AGREE-II (2010). Ook bevat het stappenplan verwijzingen voor methodieken van het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit en het stappenplan ‘Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten’.

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase hebben de voorzitter van de werkgroep, de werkgroepleden en de procesbegeleiding de knelpunten geïnventariseerd. Een verslag is terug te vinden in de bijlage Rapportage knelpunteninventarisatie.

Uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep uitgangsvragen opgesteld. Vervolgens heeft de werkgroep per uitgangsvraag geïnventariseerd welke uitkomstmaten relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.

Methode literatuur (samenvatting)

In 2009 heeft de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) een richtlijn Handhygiëne uitgebracht (10). Deze richtlijn wordt wereldwijd onderschreven, vanwege de brede wetenschappelijke onderbouwing. Sinds 2009 zijn er meerdere tussentijdse actualisaties van de WHO-richtlijn geweest. Daarnaast is er in 2017 een Cochrane review gepubliceerd over handhygiëne (11). Vanwege de goede kwaliteit van deze twee bronnen vormen deze de basis bij de beantwoording van de opgestelde uitgangsvragen in Module 1 en Module 2.

Aanvullend is er bij sommige uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases (vanaf het jaar 2002). De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De zoekacties zijn opvraagbaar bij het bureau van het RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu) en SKILZ Stichting Kwaliteitsimpuls Langdurige Zorg (Stichting Kwaliteitsimpuls Langdurige Zorg).

Onderstaande tabel geeft een overzicht van de gebruikte methode per module.

Overzicht van gebruikte methode voor wetenschappelijke onderbouwing voor beantwoording van de uitgangsvragen per submodule.

Module

Gebruikte methode

1.1 Momenten van handhygiëne

WHO + Cochrane

1.2 Techniek van handhygiëne

WHO + Cochrane + aanvullende zoekopdracht

1.3 Handhygiëne en huidverzorging

Zoekopdracht

1.4 Handhygiëne en huidbeschadigingen

Zoekopdracht

2.1 Randvoorwaarden handdesinfectiemiddelen

WHO + Cochrane

2.2 Randvoorwaarden handreinigingsmiddelen

WHO + Cochrane + aanvullende zoekopdracht

2.3 Kranen en dispensers

WHO + Cochrane

2.4 Droogsystemen

WHO + aanvullende zoekopdracht

2.5 Handschoenen

WHO + aanvullende zoekopdracht

2.6 Normen en wettelijke eisen handdesinfectiemiddelen

N.v.t.

3.1 Hand- en polssierraden en accessoires

Zoekopdracht

3.2 Vingernagels

Zoekopdracht

3.3 Onbedekte onderarmen

Zoekopdracht

4.1 Kleding

Zoekopdracht

4.2 Gezicht en haardracht

Zoekopdracht

5 Infectie(ziekte) bij de medewerker

Consensus

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de risk-of-bias-tabellen.

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen zijn weergegeven in evidence-tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kwaliteit van bewijs (‘quality of evidence’) werd beoordeeld met behulp van GRADE Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation). GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (5). GRADE is een methode die per uitkomstmaat van een interventie, of voor een risico- of prognostische factor, een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte.

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Voor het formuleren van een aanbeveling zijn naast de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs over de gewenste en ongewenste effecten van een interventie of over de effectgrootte van een risico- of prognostische factor vaak ook nog andere factoren van belang (2).

Genoemd kunnen worden:

  • kosten;
  • waarden, voorkeuren en ervaringen van patiënten en zorgmedewerkers met betrekking tot interventies en uitkomsten van zorg;
  • balans van gewenste en ongewenste effecten van interventies ten opzichte van geen of andere interventies;
  • aanvaardbaarheid van interventies;
  • haalbaarheid van een aanbeveling.

Deze aspecten worden per module besproken onder het kopje ‘Overwegingen’.

Formuleren van de aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvragen en zijn gebaseerd op het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (1, 8). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, zorgmedewerkers en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers.

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor zorgmedewerkers

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Randvoorwaarden (organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag.

Formuleren van kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader onderzoek staat in het hoofdstuk Kennislacunes.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en andere relevante partijen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

Inbreng patiëntenperspectief

De Patiëntenfederatie Nederland is betrokken geweest in de knelpuntenanalyse en heeft het raamwerk ontvangen voor commentaar in de voorfase. Zij hebben aangegeven geen zitting te willen nemen in de werkgroep of klankbordgroep. Tijdens de commentaarfase hebben zij meegelezen met de conceptteksten.

Wkkgz Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg) & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst.

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn; zie onderstaande tabel.

Module

Uitkomst raming

Toelichting

Module 1 Handhygiëne en methode

Geen financiële gevolgen

-

Module 2 Handhygiëne en middelen

Geen financiële gevolgen

-

Module 3 Persoonlijke hygiëne onderarmen en handen

Geen financiële gevolgen

-

Module 4 Persoonlijke hygiëne kleding en gezicht

Geen financiële gevolgen

-

Module 5 Infectie(ziekte) bij de medewerker

Geen financiële gevolgen

-

Literatuur

  1. Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
  2. Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
  3. Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
  4. Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
  5. GRADE. http://www.gradeworkinggroup.org/.
  6. Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
  7. Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html.
  8. Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
  9. Schünemann H, Brożek J, Guyatt G et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. https://gdt.gradepro.org/app/handbook/handbook.html.
  10. WHO guidelines on hand hygiene in health care, WHO Library Cataloguing-in-Publication Data (2009).
  11. Gould DJ et al. Interventions to improve hand hygiene compliance in patient care (Review), Cochrane, Cochrane Database of Systematic Reviews (2017).

Dit implementatieplan is opgesteld ter bevordering van de richtlijn Handhygiëne & persoonlijke hygiëne medewerker. Voor het opstellen van het implementatieplan heeft de werkgroep een advies uitgebracht over het tijdspad voor implementatie en de partijen die hier verantwoordelijk voor zijn.

Werkwijze

De werkgroep heeft voor de hele richtlijn geïnventariseerd wanneer de aanbeveling(en) overal geïmplementeerd moet(en) zijn en wie de verantwoordelijke partij is voor de te ondernemen acties.

Implementatietermijnen

e aanbevelingen in deze richtlijn zijn niet strenger dan die in bestaande/voorgaande richtlijnen. Veel aanbevelingen zijn al onderdeel van de huidige praktijk en brengen daarom weinig of geen implementatieproblemen met zich mee.

Te ondernemen actie per partij

Hieronder wordt per partij toegelicht welke acties zij kunnen ondernemen om de implementatie van de richtlijn in het algemeen te bevorderen.

Zorginstellingen zijn verantwoordelijk voor:

  • het faciliteren van de benodigde middelen en materialen voor naleving van de richtlijn;
  • de vertaalslag van de richtlijn naar de eigen werkprocedures van de organisatie;
  • het controleren van de toepassing en naleving van de werkprocedures middels audits;
  • het opnemen van de werkprocedures in (digitale) werkomgeving en interne scholingsprogramma’s.

Alle direct betrokken wetenschappelijk verenigingen/beroepsorganisaties dragen zorg voor:

  • het bekend maken van de richtlijn onder de leden/ achterban;
  • het onder de aandacht brengen van de richtlijn door te publiceren in tijdschriften en te spreken op symposia en congressen;
  • het controleren van de toepassing en naleving van de aanbevelingen in kwaliteitsvisitaties;
  • het opnemen van de aanbevelingen in (digitale) scholingstools en auditstools.

Individuele zorgmedewerkers:

  • nemen kennis van de aanbevelingen uit de richtlijn en volgen deze op tijdens werkzaamheden;
  • bespreken de aanbevelingen in de eigen zorgorganisatie/instelling en/of tijdens teamoverleggen;
  • maken afspraken met andere betrokken disciplines om de toepassing van de aanbevelingen in de praktijk te borgen.

De initiërende organisaties zorgen ervoor dat:

  • de richtlijn wordt gepubliceerd op de site www.sri-richtlijnen.nl en wordt toegevoegd aan de richtlijnendatabase (FMS Federatie Medisch Specialisten (Federatie Medisch Specialisten)) en het platform Richtlijnen Langdurige Zorg (SKILZ Stichting Kwaliteitsimpuls Langdurige Zorg (Stichting Kwaliteitsimpuls Langdurige Zorg));
  • de kennislacunes worden opgenomen in de bijlagen;
  • ze gezamenlijk afspraken maken over het opstarten van continu modulair onderhoud van de richtlijn.

Advies over opvolgingstermijn van de aanbevelingen per module

Module

Aanbeveling

Verantwoordelijke

Termijn

Toelichting

1

Handhygiëne en methode

Zorginstelling

<1 jaar

-

2

Handhygiëne en middelen

Zorginstelling

<1 jaar

-

3

Persoonlijke hygiëne onderarmen en handen

Zorginstelling

<1 jaar

-

4

Persoonlijke hygiëne kleding en gezicht

Zorginstelling

<1 jaar

-

5

Infectieziekte medewerker

Zorginstelling

<1 jaar

-

Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn Handhygiëne & persoonlijke hygiëne medewerker is systematisch gezocht naar onderzoeksbevindingen die waardevol konden zijn voor het beantwoorden van de uitgangsvragen. Een deel (of een onderdeel) van de hiervoor opgestelde zoekvragen is met het resultaat van deze zoekacties te beantwoorden, echter ook een groot deel niet. Door gebruik te maken van de evidence-based methodiek (EBRO Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling (Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling)) is duidelijk geworden dat er nog kennislacunes bestaan. De werkgroep is van mening dat (vervolg)onderzoek wenselijk is om in de toekomst een duidelijker antwoord te kunnen geven op vragen uit de praktijk. Om deze reden heeft de werkgroep per module aangegeven waar wetenschappelijke kennis beperkt is en dus op welke vlakken nader onderzoek gewenst is.

Module 1 Handhygiëne methode

Er is geen wetenschappelijk bewijs voor een aanbevolen methode voor het verzorgen en beschermen van de huid van zorgmedewerkers.

Module 2 Handhygiëne middelen

Er is onvoldoende wetenschappelijk bewijs over het effect van handdesinfectiemiddelen bij hoog frequent en/of langdurig gebruik en het effect op de gezondheid en de risico’s op bepaalde vormen van kanker.

Module 3 Persoonlijke hygiëne onderarmen en handen

Er is onvoldoende wetenschappelijk bewijs over het effect van (lange) kunstnagels bij de uitvoering van handhygiëne en het effect daarvan op het eindresultaat.

Module 4 Persoonlijke hygiëne kleding en gezicht

Er is onvoldoende wetenschappelijk bewijs over het effect van de kledingvoorschriften het effect van verschillende kledingmaatregelen of wasvoorschriften op het ontstaan van zorggerelateerde infecties en/ of de overdracht van (pathogene) micro-organismen in zorginstellingen.

Module 5 Infectie(ziekte) bij de medewerker

Geen systematische search uitgevoerd.

Resultaten enquête richtlijn Handhygiëne & persoonlijke hygiëne

Aantal reacties: 95

Periode: 18 oktober t/m 3 november 2021

1. Voor of in welke sector van de zorg werkt u?

Bij overig werd aangegeven: publieke gezondheidszorg (11x), arbodienst (3x), ambulancezorg (2x), leverancier (2x), NAH/LG, privékliniek, verloskundige zorg en penitentiaire inrichting.

2. Wat is uw functie?

Bij andere functies werden de functies arbeidshygiënist (9x), wijkverpleegkundige, verloskundige, hoger veiligheidskundige, plastisch chirurg en deskundige infectiepreventie i.o. genoemd.

3. De onderdelen van de richtlijnen Handhygiëne zijn hieronder opgesomd. Ervaart u knelpunten bij onderstaande onderdelen uit de huidige richtlijn?

De volgende toelichtingen werden gegeven:

  • (22x) Meer informatie tussen de verschillende middelen (alcohol, gel, handzeep): welke middelen voldoen, wat is de werkzaamheid ervan en wanneer wat te gebruiken? Niet alleen reguliere momenten maar ook duidelijkheid over toepassing handhygiëne tijdens uitbraken (clostridium, norovirus) werd aangegeven (5x).
  • (18x) Onduidelijkheid over waar de handalcohol aan moet voldoen en wat de gebruiksvoorschriften zijn. Ook de schadelijkheid van ethanol wordt hierbij meerdere keren benoemd (8x).
  • (11x) Haalbaarheid en toepasbaarheid van handhygiëne. Ook bij niet-medisch geschoolde medewerkers vraagt dit meer uitleg.
  • (8x) Wat te doen als de juiste faciliteiten voor een goede handhygiëne niet aanwezig zijn, zoals bijvoorbeeld in de thuiszorg en op evenementen? Wat is het niveau dat moet worden nagestreefd per type instelling (van ziekenhuis tot medisch kinderdagverblijf)? Wat is de doelgroep van de richtlijn?
  • (5x) Bij wondjes worden handschoenen gedragen (zonder pleister) omdat handen wassen/desinfecteren dan niet prettig is. Informatie mist over hoe hier mee om te gaan (incl. eczeem). Ook zijn medewerkers zich niet altijd bewust van wondjes.
  • (1x) Polsen worden bij bijna alle handenwasinstructies vergeten.

4. De onderdelen van de richtlijnen Persoonlijke hygiëne zijn hieronder opgesomd. Ervaart u knelpunten bij onderstaande onderdelen uit de huidige richtlijn?

De volgende toelichtingen werden gegeven:

  • (11x) Toepassen van hygiënemaatregelen bij gebruik mobiele middelen (mobiel, laptop, tablet), toelichting op reiniging/desinfectie van materialen als het toepassen van handhygiëne. Niet gebruiken tijdens patiëntgebonden werkzaamheden is niet meer mogelijk in deze tijd.
  • (7x) Regels voor schoeisel zijn niet altijd duidelijk (open schoenen, slofjes, veiligheidsschoenen).
  • (6x) Toelichting op het dragen van sieraden, met name oorbellen (5x).
  • (3x) Meer aandacht voor het dragen van eigen kleiding (incl. lange mouwen) en wasvoorschriften.
  • (3x) Toelichting omgang met vinger-, hand- en/of polsbrace.
  • (3x) Regels voor het dragen van het haar. In een lange staart alsnog risico op contact met lichaam van cliënt; beter is opbinden in knot o.i.d.
  • (2x) Regels voor hoe om te gaan met hoofddoek ontbreken.

5. Zijn er onderwerpen die niet of niet voldoende worden benoemd in de huidige richtlijn Handhygiëne en/of Persoonlijke hygiëne?

De volgende toelichtingen werden gegeven ten aanzien van onderwerpen die ontbreken in de huidige richtlijnen:

  • (3x) Balans tussen hygiëne en huiselijkheid. Hoe om te gaan met zorg in een woonsetting?
  • (3x) Arbeidshygiëne/medewerkersveiligheid (o.a. ten aanzien van ethanol).
  • (3x) Het dragen van een brace, steunmouwen.
  • Huidverzorging; door goede huidverzorging kunnen huidklachten worden voorkomen.
  • Werkwijze over het gebruik van zakflacons (o.a. wijkzorg).
  • Duurzaamheid.
  • Gebruik van handschoenen. Men denkt vaak dat het gebruik van handschoenen een alternatief is voor handhygiëne; vandaar dat ik hier ook iets over wil lezen in de richtlijn Handhygiëne en niet alleen in richtlijn over PBM persoonlijke beschermingsmiddelen (persoonlijke beschermingsmiddelen).

Vragen over uitvoering van de richtlijnen

6. Ervaart u knelpunten in uw organisatie of werkveld op het gebied van handhygiëne en/of persoonlijke hygiëne? Bijvoorbeeld op het gebied van:

De volgende toelichtingen werden gegeven:

  • (13x) Het dragen van een brace. Vanuit arbeidsomstandigheden toegestaan, maar vanuit infectiepreventie (reiniging) lastig in verband met hygiënisch werken. Veel discussie en behoefte aan duidelijkheid en handvatten. Verschil maken tussen bijv. stoffen/klittenband brace en zilversplints.
  • (7x) Allergische reactie en/of huidklachten door gebruik handalcohol. Zijn er alternatieven? Hoe kan betreffende medewerker toch goed gefaciliteerd worden om handhygiëne toe te passen?
  • (7x) Medewerkers zijn op de hoogte, maar houden zich niet aan de regels. Ook vaak discussie over gemaakte afspraken. Soms onvoldoende kennis de oorzaak.
  • (6x) Verplichte kledingvoorschriften. Het dragen van de eigen kleding (ook met lange mouwen) en het thuis wassen van de (werk)kleding zijn knelpunten. Niet iedere dienst wordt schone kleding gedragen i.v.m. het zelf moeten wassen van de (werk)kleding.
  • (6x) Beschikbaarheid van middelen voor toepassen handhygiëne. Enerzijds door ontbreken (niet aanwezig, leeg, verstopt), anderzijds niet beschikbaar vanwege setting (thuiszorg, ambulance (geen water) en psychiatrie (risico doelgroep).

7. Zijn er onduidelijkheden in de huidige richtlijnen?

De volgende toelichtingen werden gegeven:

  • (3x) Richtlijn is niet eenduidig en niet altijd duidelijk. Taalgebruik soms ingewikkeld. Als het een generieke richtlijn wordt, moet er duidelijk beschreven worden voor welke sectoren dit allemaal geldt en op welke wijze het uitgevoerd moet worden als dit niet hetzelfde is.
  • (2x) Wet- en regelgeving rondom handalcohol.
  • (1x) Huidverzorging: wanneer en waarmee?
  • (1x) De vijf momenten van handen wassen van de WHO en WIP verschillen

8. Vindt u de huidige richtlijnen praktisch uitvoerbaar?

De volgende toelichtingen werden gegeven:

  • (9x) Niet in alle sectoren is de richtlijn praktisch uitvoerbaar. In de thuiszorg (5x), de ambulancezorg (2x) of woonvoorziening voor dementie of VGZ (2x) kan de setting anders zijn, waardoor de richtlijnen niet op alle onderdelen uitvoerbaar zijn.
  • (8x) Door tijdsgebrek niet altijd haalbaar en uitvoerbaar. Dit betreft met name het toepassen van de handhygiëne (momenten en aantal seconden handen wassen).

9. Wijkt u tijdens het werk wel eens af van de richtlijn?

De volgende toelichtingen werden gegeven:

  • (13x) Ja, maar altijd gemotiveerd en in overleg met deskundige infectiepreventie. Maatwerksituatie. Ook het feit dat de richtlijnen soms verouderd zijn, is reden om af te wijken.
  • (6x) Frequentie en momenten van handhygiëne. Redenen: tijdgebrek en niet altijd mogelijk i.v.m. ontbreken middelen (zeep, handalcohol, water).
  • (4x) Bij het dragen van een brace wordt afgeweken.
  • (3x) Gebruik van handschoenen en/of het toepassen van handhygiëne daarna.

10. Op welke onderdelen wijkt u af van de richtlijn en waarom?

  • (3x) Bij spoed en/of acute hulp wordt soms gehandeld zonder eerst handhygiëne toe te passen.
  • (8x) Handhygiëne na verlenen van zorg/patiëntcontact.
  • (5x) Het dragen van een brace. Ook het dragen van een horloge wordt één keer benoemd.

Implementatie van de richtlijn

11. Richtlijnen worden vaak uitgewerkt in werkinstructies, posters, factsheets en andere producten (implementatietools). Deze helpen om de richtlijn tijdens het werk te kunnen uitvoeren. Kent u dit soort producten voor deze twee richtlijnen?

Voorbeelden van producten die werden genoemd:

  • posters over toepassen van handhygiëne (10x) en over persoonlijke hygiëne (9x);
  • (4x) instrumenten vanuit Zorg voor Beter;
  • (2x) factsheets RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu) en WHO;
  • toolkist handhygiëne RIVM;
  • isolatiekaarten bij isolatie op verpleegkamers;
  • wasinstructies op OK.

12. Door wie zijn deze producten gemaakt? [meerdere antwoorden mogelijk]

Andere organisaties die genoemd werden:

  • (3x) zorginstelling;
  • (2x) RIVM/WHO;
  • leverancier;
  • Regionale Zorgnetwerken Antibioticaresistentie;
  • Zorg voor Beter.

13. Heeft u behoefte aan meer of andere implementatietools?

De volgende toelichtingen werden gegeven:

  • (9x) Meer training tools voor de medewerkers en manieren om handhygiëne onder de aandacht te houden. Filmpjes, e-learning en interactief materiaal, evt. in spelvorm o.i.d. (bijv. een zeepteller de hoeveelheid jij bent die zeep tapt of een smiley apparaatje). Wellicht een app met alle informatie en tools. Of workshops waarin medewerkers kunnen oefenen en getraind worden om het op de juiste manier te doen.
  • (4x) Posters/instructies met plaatjes t.b.v. taalbarrières en laaggeletterdheid. Taalniveau aanpassen aan doelgroep. Simpele en overzichtelijke posters en factsheets zijn m.i. een meerwaarde in het consequent implementeren/herinneren van de richtlijnen.
  • (2x) Meer behoefte aan een overzicht van wat er is. Er is ontzettend veel; behoefte aan eenduidige implementatietool. Het zou mooi zijn als er vanuit SRI Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie (Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie) deze tools worden ontwikkeld in plaats van allerlei andere instellingen, zodat eenduidige informatie aanwezig is.
  • Ik vind de implementatiegids (onderdeel toolkit SNIV) van het RIVM voor handhygiëne in de verpleeghuiszorg een mooi voorbeeld van een goed instrument. Zie link.
  • Factsheet preventieprogramma handeczeem:
    • voorlichting over slimme keuze handzeep, handschoenen, huidcrème;
    • tips als met droge handen handschoenen aantrekken, voorkomen occlusie;
    • stimuleren huidzorg van personeel bij hoge huidbelasting.

14. Gebruikt u naast of in plaats van de WIP-richtlijnen Handhygiëne en Persoonlijke hygiëne andere protocollen of richtlijnen? Bijvoorbeeld van Vilans, LCHV, ZIPnet, LCI Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (onderdeel RIVM) (Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (onderdeel RIVM)) etc.

De volgende protocollen/richtlijnen werden genoemd:

  • (20x) LCHV;
  • (18x) LCI;
  • (17x) Vilans;
  • (10x) ZIPnet;
  • (2x) CDC Centers for Disease Control and Prevention (Centers for Disease Control and Prevention);
  • Arbocatalogus, gevaarlijke stoffenregelingen (ECHA Europees Agentschap voor chemische stoffen (Europees Agentschap voor chemische stoffen));
  • NVAB Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde) richtlijnen;
  • Richtlijnen inspectie SZW Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid (Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid);
  • Handreiking praktijkhygiëne van de KNOV;
  • Good Practice Guidelines.

15. Ervaart u tegenstrijdigheden met andere richtlijnen en/of wetgeving die tot een conflict leiden op het gebied van handhygiëne en/of persoonlijke hygiëne?

De volgende tegenstrijdigheden/conflicten met andere richtlijnen en/of wetgeving werden genoemd:

  • (6x) Arbo-richtlijnen die bijvoorbeeld aangeven dat teveel handalcohol niet goed is. De wet zegt dat je geen carcinogene stoffen mag gebruiken en de WIP-richtlijn pleit voor het gebruik van ethanol. Dat is tegenstrijdig aangezien ethanol carcinogeen is. Ethanol is maar in een paar situaties echt nodig. In de meeste situaties volstaat een alternatief, zoals isopropanol alcohol dat in de meeste UMC Universitair Medisch Centrum (Universitair Medisch Centrum)'s wordt gebruikt.
  • In de CDC staat dat het dragen van ringen is toegestaan.
  • De LCR richtlijnen voor vaccinatie zijn minder strikt.
  • Wasvoorschriften soms tegenstrijdig: soms 60 graden Celsius, dan weer 40 graden Celsius met volledig wasprogramma.

16. Heeft u verder nog suggesties voor de ontwikkeling van de richtlijn?

De volgende suggesties werden gegeven:

  • (7x) Duidelijk kort en bondig omschrijven. Meer visuele ondersteuning, niet alleen tekst. Maak korte samenvattingen, neem ook beslisbomen op. Voorbeeld: model NHG Nederlands huisartsengenootschap (Nederlands huisartsengenootschap) standaard met een samenvatting die leesbaar is met noten voor verdieping verhoogt de leesbaarheid.
  • (2x) Aandacht voor duurzaamheid mag niet meer ontbreken in dit soort richtlijnen. Graag de NVZ - Schoon | Hygiënisch | Duurzaam betrekken hierbij. Anders blijven er onnodige discussies ontstaan bij de implementatie van hygiënerichtlijnen.
  • (2x) Schadelijkheid producten meenemen.
  • Duidelijke richtlijnen voor welke producten gebruikt kunnen worden (schuim of gel) en daarnaast het belang van gesloten systemen en dispensers. Tevens het gebruik van crèmes voor en na het werk om de huid te laten herstellen.
  • In de werkgroep SRI een evenwichtige bijdrage van zowel deskundigen infectieziekten als arbeidshygiënisten, bedrijfsartsen, dermatologen en milieudeskundigen.
  • Zoveel mogelijk de verschillende richtlijnen aan elkaar gelijk stellen als het gaat om de basishygiëne en handhygiëne.
  • Laat de 5 momenten los als gouden regel. Vaak handdesinfectie toepassen zou al heel goed zijn.

Betrokken verenigingen en partijen

Bovenstaande reacties zijn via een enquête aangedragen door vertegenwoordigers van:

  • Publieke gezondheidszorg stakeholder
    • LCHV
    • LCI/LOI/LOVI
    • adviesgroep SRI
  • Publieke gezondheidszorg veldpartijen/directe gebruikers
    • DI werkzaam bij GGD Gemeentelijke/gewestelijke gezondheidsdienst (Gemeentelijke/gewestelijke gezondheidsdienst)
  • Eerste lijn stakeholders
    • NHG/LHV
    • KNOV
    • ZorgthuisNL
    • KIMO/KNMT
    • BO geboortezorg
    • PPN paramedici
  • Tweede lijn stakeholders
    • Nederlandse Vereniging voor Allergologie en Klinische Immunologie (NVvAKI)
    • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologen (Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologen))
    • Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC)
    • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie&nbsp; (Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie&nbsp;))
    • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (Nederlandse Vereniging voor Heelkunde))
    • Nederlandse Internisten Vereniging (NIV)
    • Nederlandse Vereniging voor Intensive Care (NVIC)
    • Nederlandse Vereniging van Keel-Neus-Oorheelkunde van het Hoofd-Halsgebied (KNO Keel-, neus- en oorheelkunde (Keel-, neus- en oorheelkunde))
    • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)
    • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde (NVKC)
    • Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica (NVKF)
    • Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG)
    • Vereniging Klinische Genetica Nederland (VKGN)
    • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose))
    • Nederlandse Vereniging van Maag, Darm-Leverartsen (NVMDL)
    • Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie))
    • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie (NVvN)
    • Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN)
    • Nederlandse Vereniging voor Nucleaire Geneeskunde (NVNG)
    • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG)
    • Nederlandse Vereniging voor Oogheelkunde (NOG Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (Nederlands Oogheelkundig Gezelschap))
    • Nederlandse Vereniging voor Orthopedie (NOV)
    • Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)
    • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC)
    • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP)
    • Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR Nederlandse Vereniging voor Radiologie (Nederlandse Vereniging voor Radiologie))
    • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)
    • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie (NVR)
    • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen))
    • Vereniging voor Sportgeneeskunde (VSG)
    • Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie (NVTNET)
    • Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU)
    • Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers))
    • Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde (Verenso Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde (Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde))
    • Nederlandse Vereniging voor Artsen Verstandelijke Gehandicapten (NVAVG Nederlandse Vereniging Artsen Verstandelijk Gehandicapten (Nederlandse Vereniging Artsen Verstandelijk Gehandicapten))
    • Verpleegkundigen & Verzorgende Nederland (V&VN Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland&nbsp; (Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland&nbsp;))
    • Geestelijke Gezondheidszorg Nederland (GGZ geestelijke gezondheidszorg (geestelijke gezondheidszorg) Nederland)
    • Nederlandse Associatie Physician Assistants (NAPA)
    • Nederlandse vereniging voor Arbeids- en bedrijfsgeneeskunde (NVAB)
    • Landelijke vereniging voor operatieassistenten (LVO)
    • Nederlandse vereniging voor Anesthesie assistenten (NVAM)
  • Tweede lijnveldpartijen/directe gebruikers
    • VUMC
    • UMC Utrecht
    • UMCG Universitair Medisch Centrum Groningen (Universitair Medisch Centrum Groningen)
    • Antonius Ziekenhuis
    • Dijklander Ziekenhuis
    • Ziekenhuis Rijnstaete
    • Flevoziekenhuis
    • Vivium Zorggroep
    • Aafje
    • Woonzorg Flevoland
    • Noorderbreedte
    • Cordaan
    • BrabantZorg
    • Amerpoort
    • Middin
    • Ons Tweede Thuis
  • Zorgondersteunend en toezicht
    • VHIG Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg)
    • NCvB (Beroepsziekten)
    • VDSMH
    • Sterilisatie vereniging Nederland (SVN)
    • IGJ (Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd)
    • Nederlandse Vereniging voor Arbeidshygiëne (NVvA Nederlandse Vereniging voor Arbeidshygiëne (Nederlandse Vereniging voor Arbeidshygiëne))
    • Platform biologische veiligheidsfunctionarissen (BVF Platform)
    • NVML (Nederlandse Vereniging Medische Laboratoriummedewerkers)
    • NVZ - Schoon Hygiënisch Duurzaam
  • Koepels en branche
    • NFU (Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra)
    • NVZ (Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen)
    • Patiëntenfederatie Nederland
    • STZ (Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen)
    • NAPA (Nederlandse Associatie Physician Assistants)
    • ZiNL (Zorginstituut Nederland)
    • ZN (Zorgverzekeraars Nederland)