Module 2 Handhygiëne bij Clostridioides difficile

Uitgangsvraag

Welke methode (handen wassen of desinfecteren) is het meest geschikt voor handhygiëne van zorgmedewerkers die patiënten met Clostridioides difficile behandelen? Wijkt de methode voor handhygiëne af in een uitbraaksituatie?

Aanbevelingen

  • Pas zowel in een uitbraaksetting als tijdens de individuele patiëntenzorg van patiënten met aangetoonde Clostridioides difficile-infectie bij voorkeur handdesinfectie met handalcohol toe als handhygiëne.
  • In zorginstellingen en de wijkverpleging waar geen handdesinfectans (handalcohol) tot de beschikking is, wordt handhygiëne met water en zeep als alternatief geadviseerd.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en kwaliteit van bewijs

Op basis van de huidige literatuuranalyse is geen goede uitspraak te doen welke methode het meest geschikt is voor handhygiëne van zorgmedewerkers die patiënten met Clostridioides difficile (C. difficile) behandelen en verzorgen. Het reduceren of verwijderen van C. difficile van de handen zijn gedefinieerd als cruciale uitkomstmaten, naast het voorkomen van C. difficile-infecties. De bewijskracht voor beide uitkomstmaten is beoordeeld als zeer laag. Hierdoor kan op grond van deze gegevens alleen geen richting worden geven aan de besluitvorming.

Bewijskracht voor reductie van bacteriën en sporen

Een aantal vergelijkende studies laat een trend zien dat handen wassen met water en zeep veelal resulteert in een grotere reductie van het aantal sporen op handen dan bij het gebruik van handalcohol. In deze studies worden verschillende manieren gebruikt om de hoeveelheid C. difficile voor en na handhygiëne op de blote handen te meten. De studieopzet waarbij opzettelijk (grote hoeveelheden) bacteriën en sporen op blote handen worden aangebracht voorafgaand aan het moment van handhygiëne, lijkt te fundamenteel en is niet te vertalen naar toepasbare kennis voor de praktijksituatie waarin handschoenen gedragen worden bij verzorging van een patiënt met C. difficile (Jabbar 2010, Oughton 2009).

Internationale richtlijnen (Vonberg 2008, Tschudin 2018) baseren het advies om handen te wassen met water en zeep met name op in-vitrodata met betrekking tot de werkzaamheid van zepen en alcoholen, naast het gegeven dat sporen zich beter laten verwijderen door middel van wassen met water en zeep dan door handalcohol, waarschijnlijk mede door het mechanisch effect van handen wassen (Romanenko 1982). Ook hier ontbreken prospectief vergelijkende data die klinische eindpunten beschrijven. Sommige studies hebben het wassen met water en zeep vergeleken met andere modaliteiten van handhygiëne (gebruik van zand of baking soda), maar niet met handalcohol en zijn daarom niet bruikbaar voor een vergelijkend advies (Isaacson 2015).

De beperkt beschikbare data geeft enige informatie over reductie van bacteriën of sporen van blote handen, maar is niet klinisch toepasbaar en vertaalbaar naar de huidige praktijk waarin handschoenen gedragen worden bij direct contact met patiënten. Het is aannemelijk dat de bacterieload op de handen na het dragen van handschoenen veel lager is dan zonder gebruik van handschoenen. Dit leidt dus tot een andere uitgangssituatie, waardoor de meerwaarde van wassen met water en zeep afneemt.

Bewijskracht voor reductie van Clostridioides difficile-infecties

Er zijn geen klinische data beschikbaar met betrekking tot de afzonderlijke bijdrage van een specifieke vorm van handhygiëne aan het voorkomen van de verspreiding van C. difficile-infecties. Wel zijn er een aantal studies die gekeken hebben naar een combinatie van maatregelen, een zogenaamde “bundle approach” (of multimodale/gecombineerde interventie). Hierbij wordt onder meer isolatie, eventuele sluiting van afdeling of cohortverpleging, (eind)schoonmaak, antibiotic stewardship en handhygiëne geïntensiveerd om de incidentie te beperken. Tijdens de opkomst van de C. difficile-uitbraken begin deze eeuw zijn deze combinatiemaatregelen succesvol gebleken in het reduceren van C. difficile-infecties, in een setting waarbij maatregelen tot dat moment in meer of mindere mate ontbraken. Inmiddels zijn veel maatregelen geïmplementeerd die niet meer weg te denken zijn uit de dagelijkse praktijk.

Doordat deze maatregelen tegelijk toegepast worden, is het afzonderlijke effect van de specifieke interventie handhygiëne (wassen met water en zeep of het gebruik van alcohol-based hand rub (ABHR)) minder goed meetbaar. Alleen het gebruik van handschoenen is als aparte modaliteit onderzocht om de klinische reductie in C. difficile-infecties te meten (Johnson 1990). Deze gecombineerde maatregelen zijn met name in een hoog epidemische setting beoordeeld.

Ondanks het feit dat direct klinisch vergelijkend onderzoek tussen wassen met water en zeep of handalcohol ontbreekt, is wel gekeken of introductie van handdesinfectie met alcohol leidt tot meer infecties met C. difficile. Ondanks het feit dat alcohol sporulatie van vegetatieve C. difficile kan induceren, is niet aangetoond dat het gebruik hiervan C. difficile-infecties doet toenemen (Knight 2010, Boyce 2006).

Onduidelijk is hoe zich dat vertaalt naar de Nederlandse setting met een lage incidentie van C. difficile-infectie.

De data waarin handen wassen met water en zeep de sporen van C. difficile beter verwijdert – daarmee suggererend dat dit de voorkeur zou hebben boven ABHR – staan hiermee tegenover de data die laten zien dat in het algemeen het invoeren van ABHR niet leidt tot een toename van CDI Clostridioides difficile-infectie (Clostridioides difficile-infectie)-infecties. In deze studies is onduidelijk of andere maatregelen (reductie antibioticagebruik, einddesinfectie) bijgedragen hebben aan het eindresultaat.

Een studie uit Zwitserland toonde aan dat in een laag-endemische setting bij continente patiënten een liberaler beleid ten aanzien van verschillende maatregelen (handhygiëne, schoonmaak, isolatiemaatregelen) niet leidde tot een toename van infecties (Widmer 2017). Inmiddels is in een deel van de Nederlandse zorginstellingen het wassen met water en zeep bij C. difficile verlaten, om verschillende redenen.

Opgemerkt dient te worden dat ABHR ook een reductie geeft in aanwezigheid van sporen/CFU, al zij het minder groot dan met wassen met water en zeep (Jabbar ICHE 2010).

Bij het toepassen van algemene voorzorgsmaatregelen die genomen dienen te worden bij contact met omgeving en lichaamsvloeistoffen van een patiënt, worden ook handschoenen gedragen. Hierdoor zal ook hier beperkte verontreiniging van de handen optreden. Bij zichtbare verontreiniging van de handen zal nog steeds in het kader van de algemene voorzorgsmaatregelen met water en zeep gewassen moeten worden.

Bij het zonder handschoenen binnenlopen van de kamer (zonder patiëntencontact, zonder contact met lichaamsvloeistoffen) wordt ingeschat dat de hoeveelheid bacteriën/sporen die op de handen terecht komt beperkt is en dat handalcohol volstaat.

Een uitvraag binnen de VHIG Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg) en de werkgroep Hygiëne Infectie Preventie (HIP) van de NVMM Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie) aan zestig instellingen, (academische) ziekenhuizen en VVT-instellingen leert dat 25% ABHR gebruikt bij een patiënt met een bewezen C. difficile-infectie. Dit heeft niet geleid tot een toename van infecties. Ook de Europese richtlijn raadt handen wassen met water en zeep in een laag-endemische setting niet langer aan (Tschudin 2018).

Het gebruik van ABHR voor handhygiëne heeft in het algemeen een groot aantal voordelen ten opzichte van het wassen van de handen met water en zeep. Te denken valt aan universele praktische uitvoerbaarheid, hogere kiemreductie voor andere pathogenen, betere compliance en een handeling die eenvoudiger uit te voeren is dan wassen met water en zeep. Compliance voor handhygiëne is een belangrijke factor in de reductie van infecties. Op een toenemend aantal plaatsen zijn wasbakken daarnaast niet meer aanwezig in de directe omgeving van de patiënt.

Maatregelen in een uitbraaksetting

Het effect van de individuele maatregelen in een “bundle approach”; gecombineerde maatregelen die genomen zijn om het aantal C. difficile te beperken zijn niet goed uit elkaar te halen. Historisch gezien is een aantal maatregelen van groot belang (o.a. isoleren van patiënten met diarree op basis van verdenking op bepaalde pathogenen, antibiotic stewardship, dragen van handschoenen, adequate eindschoonmaak en handhygiëne). In studies waarin dergelijke maatregelen zijn onderzocht is geen onderscheid gemaakt worden tussen het wassen met water en zeep of handhygiëne met ABHR.

Er is een beperkt aantal studies die gekeken hebben naar een uitbraaksetting van C. difficile, waarbij tijdens een uitbraak het gebruik van ABHR is vervangen door het handen wassen met water en zeep. Het aanpassen van de handhygiënemethode is in de beschreven studies nooit de enige uitbraakinterventie geweest; dit is altijd gecombineerd met een groot aantal andere maatregelen waarbij het hele spectrum aan mogelijke maatregelen wordt toegepast. Er is onvoldoende bewijs om in een uitbraaksetting het handen wassen met water en zeep te verkiezen boven handhygiëne met ABHR’s (Muto 2007, Drudy ICHE 2007, Rathnayake 2011).

Handhygiëne compliance

Er zijn geen studies die specifiek gekeken hebben naar handhygiëne compliance bij CDI-infecties. Voor compliance van handhygiëne in het algemeen wordt verwezen naar modules 1 en 2 van de richtlijn Handhygiëne en persoonlijke hygiëne.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

Voor de patiënt en zorgmedewerkers is het van belang dat het risico op transmissie en het ontstaan van infecties in zorginstellingen zo laag mogelijk is. Een goede techniek van handhygiëne door zorgmedewerkers draagt hier aan bij. Een goede handhygiëne beschermt zowel de zorgmedewerker als de patiënt tegen pathogene micro-organismen.

De rol van de patiënt in de transmissie van C. difficile tussen patiënten is onduidelijk. Het handen wassen met water en zeep bij de patiënt zelf wordt o.a. aanbevolen na het toiletbezoek, voor het eten en bij het verlaten van de patiëntenkamer. Ook van bezoekers van patiënten in een instelling kan worden verwacht dat zij deze basishygiënemaatregelen naleven. Het is belangrijk dat de patiënt en bezoekers van de patiënt worden geïnformeerd over de handhygiëne om het naleven van de maatregelen te stimuleren.

Er zijn geen duidelijke voor- of nadelen voor de patiënt en eventuele verzorgers bij een van de twee interventies. Kies voor patiënten en bezoekers voor één soort handhygiënehandeling. Een handdesinfectieproduct en een handreinigingsproduct kunnen indien gecombineerd gebruikt de huid extra belasten.

Kosten (middelenbeslag)

Er zijn data over de kosteneffectiviteit van het gebruik van handdesinfectie en het voorkomen van infecties in het algemeen. Dit is echter niet afzonderlijk beschreven voor C. difficile-infecties.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Er is geen kwantitatief of kwalitatief onderzoek gedaan naar de aanvaardbaarheid en haalbaarheid van de interventies. Beide interventies worden al toegepast in de Nederlandse zorginstellingen. Er lijkt geen belemmering te bestaan voor beide interventies. Dit weegt niet mee in de uiteindelijke besluitvoering, behalve als een van de twee modaliteiten ontbreekt. Een ruimte zonder wasbak maakt het wassen van handen met water en zeep onmogelijk. In de wijkverpleging is handdesinfectans niet altijd beschikbaar waardoor ABHR niet altijd mogelijk is.

In zorginstellingen die nu nog water en zeep gebruiken is te verwachten dat het advies om ABHR te gebruiken aandacht voor implementatie vraagt.

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Ondanks het feit dat het handen wassen met zeep en water mogelijk meer sporen van Clostridioides difficile (C. difficile) verwijdert, is dit gebaseerd op onderzoek dat niet goed vertaalbaar is naar de klinische en huidige praktijk van de zorg bij patiënten met C. difficile. Het juiste gebruik van handschoenen in de verzorging van patiënten met C. difficile leidt al tot een veel lagere bacteriële load op de handen na het uittrekken van de handschoenen.

De voordelen van handhygiëne met alcohol-based hand rub (ABHR) (universele praktische uitvoerbaarheid, hogere kiemreductie voor andere pathogenen, betere compliance en eenvoudiger uit te voeren) leiden tot het advies om bij C. difficile-infecties dit ook als standaard manier van handhygiëne te adviseren. Hierbij wordt ook de overweging meegenomen dat de compliance onder zorgmedewerkers voor handhygiëne met een ABRH hoger zal zijn dan de handhygiëne met gebruik van water en zeep.

De Europese Richtlijn (Tschudin 2018) geeft aan om in een uitbraaksituatie met C. difficile handhygiëne met water en zeep toe te passen. De werkgroep heeft onvoldoende onderbouwing in de literatuur gevonden om dit advies over te nemen. Elke zorginstelling is uiteraard vrij om in een uitbraaksetting een eigen afweging te maken om deze interventie alsnog toe te passen.


Onderbouwing

Autorisatiedatum:  12 september 2023.

Eerstvolgende beoordeling actualiteit: 2025.

Geautoriseerd door:

  • Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie))
  • Nederlandse Vereniging van Internist-Infectiologen (NIV)
  • Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg))
  • Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu))
  • Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde (Verenso Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde (Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde))
  • Nederlandse Vereniging Artsen Verstandelijk Gehandicapten (NVAVG Nederlandse Vereniging Artsen Verstandelijk Gehandicapten (Nederlandse Vereniging Artsen Verstandelijk Gehandicapten))
  • Patiëntfederatie Nederland (PFNL Patiëntfederatie Nederland (Patiëntfederatie Nederland))
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose))
  • Nederlandse Vereniging voor intensive care (NVIC)

 

  •  

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule is ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en is gefinancierd door het ministerie van VWS Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Bij het verlaten van de kamer van een patiënt met een Clostridioides difficile (C. difficile)-infectie en na het uitdoen van de handschoenen en het schort, moeten de handen van de zorgmedewerker optimaal worden gereinigd om overdracht van C. difficile te voorkomen. Het eerdere advies was water en zeep te gebruiken in plaats van handalcohol/handdesinfectans, omdat dit laatste minder effectief is om eventueel aanwezige bacteriesporen te verwijderen. Door het wassen van de handen met water en zeep worden deze sporen en bacteriën actief weggespoeld. In de praktijk blijkt de compliance voor handen wassen beperkt, in tegenstelling tot het gebruik van handdesinfectans, wat binnen zorgorganisaties breed beschikbaar is. Het gebruik van een handdesinfectans is effectiever om de overdracht van andere pathogenen dan C. difficile te voorkomen.

Het is onduidelijk in hoeverre het handen wassen met water en zeep in de dagelijkse praktijk van toegevoegde waarde is en beter bijdraagt aan het verkleinen van de transmissiekans van C. difficile in vergelijking met het desinfecteren van de handen met handdesinfectans.

De in 2018 gepubliceerde Europese richtlijn adviseert inmiddels om buiten een uitbraaksetting handen te desinfecteren met een handdesinfectans.

A systematic review of the literature was performed to answer the following question: Which method is most suitable for hand hygiene of healthcare professionals treating patients with Clostridioides difficile (C. difficile)? Do you need to wash or disinfect your hands? Does the hand hygiene method differ in an outbreak situation?

  • P: Healthcare worker treating patients with Clostridioides difficile, or patients infected with Clostridioides difficile
  • I: Hand disinfection using hand disinfectant/alcohol
  • C: Washing hands using water and soap
  • O: Removing/reduction of Clostridioides difficile spores, hand hygiene compliance, incidence of Clostridioides difficile, infection with a secondary pathogen, outbreaks, transmission

Relevant outcome measures

The guideline development group chose removing/reduction of C. difficile spores as a critical outcome measure for decision making; and hand hygiene compliance, incidence of C. difficile, infection with a secondary pathogen, outbreaks, transmission as important outcome measures for decision making.

A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.

The working group defined the GRADE Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation)-standard limit of 25% difference for dichotomous outcomes (RR <0.8 or >1.25), and 10% for continuous outcomes as a minimal clinically (patient) important difference.

Search and select (methods)

The databases Medline (via OVID) and Embase (via embase.com) were searched with relevant search terms until 24 august 2022. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 286 hits. Studies were selected based on the following criteria: systematic reviews, randomized controlled trials, or comparative observational studies answering the research question. Seventy-six studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 72 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Onderbouwing), and 4 studies were included.

Results

Four studies (Jabbar 2010, Oughton 2009, Kundrapu 2014, Knight 2010) were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables. The summary of literature, results and evidence tables are included below.

Description of studies

Jabbar (2010) conducted an experiment to count how many viable C. difficile spores that had been experimentally inoculated on hands of volunteers were retained after Alcohol-Based Hand Rub (ABHR) use and to determine the subsequent efficiency of their transfer through physical contact. Included were ten healthy volunteers, all of them nonclinical research personnel. Before inoculation, volunteers cleansed their hands with a nonmedicated soap and water and dried them with paper towels. At that point, stamp sampling for preinoculation cultures was performed by applying a prereduced taurocholate- cycloserine-cefoxitin-fructose agar (TCCFA) plate against the hypothenar eminence of the right hand. C. difficile was seeded onto volunteers’ bare hands by an inoculation of 100 mL of the spore suspension (500,000 CFU total or 250,000 CFU per hand) onto the palm followed by 15 seconds of bimanual palmar rubbing and 3 minutes of air drying. This high inoculum was necessary to yield a sufficient number of CFU to be counted in post-decontamination cultures and to show a difference between tested products. Participants then used 1 of 5 hand hygiene agents to clean their hands: chlorhexidine gluconate soap and water, 3 different ABHRs (Isagel, Purell, Endure) with a minimum alcohol concentration of 60%, or a water control. A post-hand hygiene stamp for culture of the right hand was then performed on a TCCFA plate. To determine potential transfer of spores 5 donor volunteers shook hands with 5 recipient volunteers before a post-hand hygiene stamp was performed.

Oughton (2009) conducted a randomized crossover comparison evaluating common hand hygiene methods for efficacy in removing C. difficile. Ten hospital laboratory workers volunteered for this study. A crossover format was used so that all volunteers would be exposed to all interventions once for each contamination protocol during the observation period of June-July 2007. The order of interventions for each volunteer was assigned by means of computer-generated random number lists. A total of 20 mL nontoxogenic strain of C. difficile was poured into a clean, tight-fitting nitrile glove. The hands were allowed to air dry for 1-2 minutes, prior to one of the hand hygiene interventions. The hand hygiene interventions studied were (1) warm (30 C) water with plain soap, (2) cold (15 C) water with plain soap, (3) warm (30 C) water with 2% chlorhexidine antibacterial soap, (4) antiseptic hand wipes with 40% vol/vol ethanol and 0.5% parachlorometaxylenol, (5) alcohol-based handrub with 70% vol/vol isopropanol, and (6) a no-wash negative control. All interventions were evaluated for mean reduction in colonyforming units (CFUs) under 2 contamination protocols: “whole hand” and “palmar surface.”

Kundrapu (2014) conducted a prospective, randomized trial to compare the effectiveness of soap and water hand wash with alcohol hand rub for removal of C. difficile spores from hands of patients. Patients with CDI Clostridioides difficile-infectie (Clostridioides difficile-infectie) or asymptomatic carriers of toxigenic C. difficile identified through rectal surveillance cultures were randomized to perform hand hygiene using alcohol hand rub or soap and water hand wash with soap containing 0.5% triclosan. For alcohol hand rub, 10 mL of product was applied to hands for 30seconds. For soap and water hand wash, 2 mL of soap was applied, and hands were washed for 30 seconds. Hands were cultured before and after each hand hygiene episode. Subjects participated in a maximum of 4 hand hygiene assessments separated by at least 24 hours with randomization before each assessment. For each group, the frequency of hand contamination and the number of colonies recovered were compared.

Knight (2010) conducted a retrospective chart review analysis to compare incidence rates of Clostridium difficile-associated diarrhea (CDAD) before and after implementation of the ABHR policy. Included were adult (age >18 years) patients with in-patient status. CDAD was defined as health care facility-onset, health care facility associated diarrhea with a positive assay for C. difficile toxin A, toxin B, or both. Throughout the study period, C. difficile assays were performed using an enzyme immunoassay for the detection of toxins A and B. All in-patients with a diagnosis of CDAD were identified by ICD-9 code from our medical records database or by positive C difficile toxin. Hand hygiene, including appropriate use of ABHR and soap and water, was monitored after ABHR implementation. Before implementation, only a 2% chlorhexidine-based soap product was available in the hospital. At the time of implementation, all existing antimicrobial products were removed and replaced with the alcohol-based hand foam. Hand hygiene compliance before ABHR implementation was not routinely measured. Compliance data after ABHR implementation was compared to earlier data as a reflection of hand hygiene compliance before introduction of the new policy. The only soap product available was a lotion soap with no antimicrobial activity. Outcome was the incidence rate of CDAD calculated as the number of patients with a positive C difficile toxin assay per 10,000 patient-days and hand hygiene compliance.

Results

Removing/reduction of Clostridioides difficile spores

In total, 3 studies reported on removing/reduction of Clostridioides difficile (C. difficile) spores.

Jabbar (2010) compared a total of 120 observations (10 participants, 2 hands each, 5 interventions, and 1 negative control) in a pairwise fashion for the whole hand protocol. Jabbar (2010) found a mean log10 reduction of 0.90 ± 0.37 CFU/cm² on hands of volunteers following chlorhexidine gluconate soap-and-water washing compared to a mean log10 reduction of 0.11 ± 0.20 CFU/cm² (Mean difference (MD) = -0.79; 95% CI -0.87 to -0.71) after use of isagel, 0.37 ± 0.42 CFU/cm² (MD= -0.53; 95% CI -0.63 to -0.43]) after use of endure, and 0.14 ± 0.33 CFU/cm² (MD= -0.76; 95% CI -0.85 to -0.67) after use of purell. Overall, the use of chlorhexidine gluconate soap-and-water washing resulted in a higher mean log10 reduction compared to alcohol-based handrubs.

Oughton (2009) found that, using the whole hand protocol, water and plain soap compared to alcohol-based handrub resulted in a mean log reduction of log10 2.08 CFU/mL (95% CI 1.69 to 2.47). Cold water and plain soap compared to alcohol-based handrub resulted in a mean log reduction of log10 1.46 CFU/mL (95% CI 1.06 to 1.85). Overall, the use of water and plain soap resulted in a higher mean log10 reduction compared to alcohol-based handrub (MD = -0.62; 95% CI -1.10 to -0.14).

Kundrapu (2014) found that 6/30 (20%) positive cultures prior to the hand wash intervention were also positive after hand washing compared to 28/30 (93%) cultures before and after alcohol rub. The RR was 0.21 (95% CI 0.10 to 0.44) in favour of hand washing.

Incidence of Clostridioides difficile

Knight (2010) observed a total of 766 patients with health care facility associated CDAD were identified. A total of 270 cases of CDAD were identified before ABHR implementation, and 496 cases were identified after implementation. The rate decreased from 4.96 per 10,000 patient-days before ABHR implementation, to 3.98 per 10,000 patient-days after ABHR implementation (P = 0.0036).

Transmission

Jabbar (2010) found that residual spore counts for donors’ hands after ABHR use ranged from 180 to 1,547 CFU. After shaking hands with the donors, recipients’ hands had spore counts of 33 to 369 CFU, for a mean efficiency of transfer of 30.2% ± 17.4%.

Hand hygiene compliance

Knight (2010) found that after implementation of the ABHR policy, compliance with hand hygiene, including both ABHR and soap and water, rose dramatically. Overall, compliance rose from 46% to 90%.

Infection with a secondary pathogen

No evidence was found regarding the effect of hand washing using water and soap compared to hand disinfectant or alcohol on the outcome measure infection with a secondary pathogen.

Outbreaks

No evidence was found regarding the effect of hand washing using water and soap compared to hand disinfectant or alcohol on the outcome measure outbreaks.

Level of evidence of the literature

Removing/reduction of Clostridioides difficile spores

The level of evidence for observational studies starts ‘low’. The quality of evidence regarding outcome measure ’Removing/reduction of Clostridioides difficile spores ’ was downgraded by 1 level to GRADE Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation) very low because of risk of bias due to limitation in the study design (no screening up on admission or prior/between exposure experiments).

Transmission

The level of evidence for observational studies starts ‘low’. The quality of evidence regarding outcome measure ‘transmission’ was downgraded by 1 level to GRADE very low because only one study reported the outcome measure (imprecision).

Incidence of Clostrioides difficile

The level of evidence for observational studies starts ‘low’. The quality of evidence regarding outcome measure ‘Incidence of Clostrioides difficile’ was downgraded by 1 level to GRADE very low because only one study reported the outcome measure (imprecision).

Hand hygiene compliance

The level of evidence for observational studies starts ‘low’ the quality of evidence regarding outcome measure ‘hand hygiene compliance’ was downgraded by 1 level to GRADE very low because only one study reported the outcome measure (imprecision).

Infection with a secondary pathogen

No evidence was found regarding the effect of hand washing using water and soap compared to hand disinfectant or alcohol on the outcome measure infection with a secondary pathogen.

Outbreaks

No evidence was found regarding the effect of hand washing using water and soap compared to hand disinfectant or alcohol on the outcome measure outbreaks.

 

Very low

GRADE Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation)        

Removing/reduction of Clostrioides difficile spores

The evidence is very uncertain about the effect of hand washing using water and soap compared to hand disinfectant or alcohol on the outcome measure ‘removing/reduction of Clostrioides difficile spores’.

Sources: Jabbar, 2010; Oughton, 2009; Kundrapu, 2014

Very low

GRADE      

Transmission

The evidence is very uncertain about the effect of hand washing using water and soap compared to hand disinfectant or alcohol on the outcome measure ‘transmission’.

Sources: Jabbar, 2010

Very low

GRADE        

Incidence of Clostrioides difficile

The evidence is very uncertain about the effect of hand washing using water and soap compared to hand disinfectant or alcohol on the outcome measure ‘incidence of Clostrioides difficile’

Sources: Knight, 2010

Very low

GRADE       

Hand hygiene compliance

The evidence is very uncertain about the effect of hand washing using water and soap compared to hand disinfectant or alcohol on the outcome measure ‘hand hygiene compliance’

Sources: Jabbar, 2010; Oughton, 2009; Kundrapu, 2014

No GRADE

Infection with a secondary pathogen

No evidence was found regarding the effect of hand washing using water and soap compared to hand disinfectant or alcohol on the outcome measure infection with a secondary pathogen.

No GRADE

Outbreaks

No evidence was found regarding the effect of hand washing using water and soap compared to hand disinfectant or alcohol on the outcome measure outbreaks.

Boyce JM, Ligi C, Kohan C, Dumigan D, Havill NL. Lack of association between the increased incidence of Clostridium difficile-associated disease and the increasing use of alcohol-based hand rubs. Infect Control Hosp Epidemiol. 2006 May;27(5):479-83. doi: 10.1086/504362. Epub 2006 Apr 26. PMID: 16671029.

Drudy D, Harnedy N, Fanning S, Hannan M, Kyne L. Emergence and control of fluoroquinolone-resistant, toxin A-negative, toxin B-positive Clostridium difficile. Infect Control Hosp Epidemiol. 2007 Aug;28(8):932-40. doi: 10.1086/519181. Epub 2007 Jun 29. PMID: 17620240.

Isaacson D, Haller B, Leslie H, Roemer M, Winston L. Novel handwashes are superior to soap and water in removal of Clostridium difficile spores from the hands. Am J Infect Control. 2015 May 1;43(5):530-2. doi: 10.1016/j.ajic.2015.02.008. PMID: 25952050.

Jabbar U, Leischner J, Kasper D, Gerber R, Sambol SP, Parada JP, Johnson S, Gerding DN. Effectiveness of alcohol-based hand rubs for removal of Clostridium difficile spores from hands. Infect Control Hosp Epidemiol. 2010 Jun;31(6):565-70. doi: 10.1086/652772. PMID: 20429659.

Johnson S, Gerding DN, Olson MM, Weiler MD, Hughes RA, Clabots CR, Peterson LR. Prospective, controlled study of vinyl glove use to interrupt Clostridium difficile nosocomial transmission. Am J Med. 1990 Feb;88(2):137-40. doi: 10.1016/0002-9343(90)90462-m. PMID: 2301439.

Knight N, Strait T, Anthony N, Lovell R, Norton HJ, Sautter R, Scobey M. Clostridium difficile colitis: a retrospective study of incidence and severity before and after institution of an alcohol-based hand rub policy. Am J Infect Control. 2010 Sep;38(7):523-8. doi: 10.1016/j.ajic.2009.12.008. Epub 2010 Apr 13. PMID: 20392538.

Kundrapu S, Sunkesula V, Jury I, Deshpande A, Donskey CJ. A randomized trial of soap and water hand wash versus alcohol hand rub for removal of Clostridium difficile spores from hands of patients. Infect Control Hosp Epidemiol. 2014 Feb;35(2):204-6. doi: 10.1086/674859. Epub 2013 Dec 23. PMID: 24442089.

Muto CA, Blank MK, Marsh JW, Vergis EN, O'Leary MM, Shutt KA, Pasculle AW, Pokrywka M, Garcia JG, Posey K, Roberts TL, Potoski BA, Blank GE, Simmons RL, Veldkamp P, Harrison LH, Paterson DL. Control of an outbreak of infection with the hypervirulent Clostridium difficile BI strain in a university hospital using a comprehensive "bundle" approach. Clin Infect Dis. 2007 Nov 15;45(10):1266-73. doi: 10.1086/522654. Epub 2007 Oct 9. PMID: 17968819.

Oughton MT, Loo VG, Dendukuri N, Fenn S, Libman MD. Hand hygiene with soap and water is superior to alcohol rub and antiseptic wipes for removal of Clostridium difficile. Infect Control Hosp Epidemiol. 2009 Oct;30(10):939-44. doi: 10.1086/605322. PMID: 19715426.

Ratnayake L, McEwen J, Henderson N, Nathwani D, Phillips G, Brown D, Coia J. Control of an outbreak of diarrhoea in a vascular surgery unit caused by a high-level clindamycin-resistant Clostridium difficile PCR ribotype 106. J Hosp Infect. 2011 Nov;79(3):242-7. doi: 10.1016/j.jhin.2011.06.013. Epub 2011 Aug 23. PMID: 21864938.

Romanenko VI. Sokhranenie bakterial'nykh spor v 96%-nom étilovom spirte [Preservation of bacterial spores in 96% ethyl alcohol]. Mikrobiologiia. 1982 Jul-Aug;51(4):691-2. Russian. PMID: 7144616.

Tschudin-Sutter S, Kuijper EJ, Durovic A, Vehreschild MJGT, Barbut F, Eckert C, Fitzpatrick F, Hell M, Norèn T, O'Driscoll J, Coia J, Gastmeier P, von Müller L, Wilcox MH, Widmer AF; Committee. Guidance document for prevention of Clostridium difficile infection in acute healthcare settings. Clin Microbiol Infect. 2018 Oct;24(10):1051-1054. doi: 10.1016/j.cmi.2018.02.020. Epub 2018 Mar 2. PMID: 29505879.

Vonberg RP, Kuijper EJ, Wilcox MH, Barbut F, Tüll P, Gastmeier P; European C difficile-Infection Control Group; European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC European Centre for Disease Prevention and Control (European Centre for Disease Prevention and Control)); van den Broek PJ, Colville A, Coignard B, Daha T, Debast S, Duerden BI, van den Hof S, van der Kooi T, Maarleveld HJ, Nagy E, Notermans DW, O'Driscoll J, Patel B, Stone S, Wiuff C. Infection control measures to limit the spread of Clostridium difficile. Clin Microbiol Infect. 2008 May;14 Suppl 5:2-20. doi: 10.1111/j.1469-0691.2008.01992.x. PMID: 18412710.

Widmer AF, Frei R, Erb S, Stranden A, Kuijper EJ, Knetsch CW, Tschudin-Sutter S. Transmissibility of Clostridium difficile Without Contact Isolation: Results From a Prospective Observational Study With 451 Patients. Clin Infect Dis. 2017 Feb 15;64(4):393-400. doi: 10.1093/cid/ciw758. PMID: 28172613.

Klik op de link hieronder om naar de pagina met de evidence-tabel van module 2 te gaan.

Evidence-tabel

Reference

Reason for exclusion

Alcohol hand gels are not effective against C. difficile spores. Nursing Times. 2005; 101 (24) :2-2

Wrong publication type - Narrative review

Alcohol rubs surprisingly effective against C. diff: traditional hand washing still performs better. Hospital Infection Control. 2006; 33 (2) :17-17

I and C does not meet PICO

Combat C. difficile with better hand hygiene: stick with alcohol except in outbreak. Hospital Employee Health. 2006; 25 (6) :67-68

Wrong publication type - Narrative review

PURELL Skin Nourishing Foam Hand Sanitiser. British Journal of Cardiac Nursing. 2010; 5 (3) :154-154

I and C does not meet PICO

The handiwork of good health. Harvard Health Letter. 2007; 32 (3) :1-3

I and C does not meet PICO

Anonymous Hand hygiene is crucial to combat Clostridium difficile. Nursing older people. 2014; 26 (8) :15

I and C does not meet PICO

Aydın, Ayla İrem and Atak, Meryem and Nurcan, Nurcan Özyazıcıoğlu and Dalkızan, Vahit Hand dermatitis among nurses during the COVID-19 pandemic: frequency and factors. World Council of Enterostomal Therapists Journal. 2021; 41 (4) :10-14

P does not meet PICO

Barbadoro, P. and Martini, E. and Savini, S. and Marigliano, A. and Ponzio, E. and Prospero, E. and D'Errico, M. M. In vivo comparative efficacy of three surgical hand preparation agents in reducing bacterial count. Journal of Hospital Infection. 2014; 86 (1) :64-67

P does not meet PICO

Barker, A. K. and Zellmer, C. and Tischendorf, J. and Duster, M. and Valentine, S. and Wright, M. O. and Safdar, N. On the hands of patients with Clostridium difficile: A study of spore prevalence and the effect of hand hygiene on C difficile removal. American Journal of Infection Control. 2017; 45 (10) :1154-1156

P does not meet PICO

Bettin, K. and Clabots, C. and Mathie, P. and Willard, K. and Gerding, D. N. Effectiveness of liquid soap vs. chlorhexidine gluconate for the removal of Clostridium difficile from bare hands and gloved hands. Infection control and hospital epidemiology : the official journal of the Society of Hospital Epidemiologists of America. 1994; 15 (11) :697-702

P does not meet PICO

Blanckaert, K. and Barbut, F. and Coignard, B. and Grandbastien, B. and Astagneau, P. Clostridium difficile and hand hygiene. Medecine et Maladies Infectieuses. 2007; 37 :S63-S65

Wrong publication type - Narrative review

Bloomfield, S. F. and Aiello, A. E. and Cookson, B. and O'Boyle, C. and Larson, E. L. The effectiveness of hand hygiene procedures in reducing the risks of infections in home and community settings including handwashing and alcohol-based hand sanitizers. American Journal of Infection Control. 2007; 35 (10) :S27-64

Wrong publication type - Narrative review

Boyce, J. M. and Pittet, D. Guideline for hand hygiene in health-care settings: recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. MMWR: Morbidity & Mortality Weekly Report. 2002; 51 (42) :1-1

Wrong publication type - Guideline

Boyce, John M. and Ligi, Cathy and Kohan, Cindy and Dumigan, Diane and Havill, Nancy L. Lack of association between the increased incidence of Clostridium difficile-associated disease and the increasing use of alcohol-based hand rubs. Infection control and hospital epidemiology. 2006; 27 (5) :479-83

I and C does not meet PICO

Breidablik, H. J. and Lysebo, D. E. and Johannessen, L. and Skare, Å and Andersen, J. R. and Kleiven, O. T. Ozonized water as an alternative to alcohol-based hand disinfection. Journal of Hospital Infection. 2019; 102 (4) :419-424

I and C does not meet PICO

Cheng, V. C. C. and Chau, P. H. and So, S. Y. C. and Chen, J. H. K. and Poon, R. W. S. and Wong, S. C. Y. and Hung, I. F. N. and Lee, W. M. and Tai, J. W. M. and Ho, P. L. and Yam, W. C. and Yuen, K. Y. Containment of Clostridium difficile infection without reduction in antimicrobial use in Hong Kong. European Journal of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. 2015; 34 (7) :1381-1386

I and C does not meet PICO

Chow, Angela and Arah, Onyebuchi A. and Chan, Siew-Pang and Poh, Bee-Fong and Krishnan, Prabha and Ng, Woei-Kian and Choudhury, Saugata and Chan, Joey and Ang, Brenda Alcohol handrubbing and chlorhexidine handwashing protocols for routine hospital practice: A randomized clinical trial of protocol efficacy and time effectiveness. American Journal of Infection Control. 2012; 40 (9) :800-805

P anc C do not meet PICO

Clayton, J. J. and McHale-Owen, J. Outbreak of Clostridium difficile ribotype 027 in a residential home. The Journal of hospital infection. 2014; 88 (4) :222-5

I and C does not meet PICO

Cooper, Christopher C. and Jump, Robin L. P. and Chopra, Teena Prevention of Infection Due to Clostridium difficile. Infectious disease clinics of North America. 2016; 30 (4) :999-1012

I and C does not meet PICO

Degnan, Helen Healthcare surveillance. Nursing standard (Royal College of Nursing (Great Britain) : 1987). 2015; 29 (44) :61

I and C does not meet PICO

Deschênes, P. and Chano, F. and Dionne, L. L. and Pittet, D. and Longtin, Y. Efficacy of the World Health Organization–recommended handwashing technique and a modified washing technique to remove Clostridium difficile from hands. American Journal of Infection Control. 2017; 45 (8) :844-848

I and C does not meet PICO

Deyneko, Alexander and Cordeiro, Fernanda and Berlin, Laurie and Ben-David, Debby and Perna, Silvana and Longtin, Yves Impact of sink location on hand hygiene compliance after care of patients with Clostridium difficile infection: a cross-sectional study. BMC infectious diseases. 2016; 16 :203

I and C does not meet PICO

Dietl, B. and Calbo, E. Top-ten papers in Infection Control (2015-2017). Revista espanola de quimioterapia : publicacion oficial de la Sociedad Espanola de Quimioterapia. 2018; 31 :62-65

Wrong publication type - Narrative review

Edmonds, S. L. and Zapka, C. and Kasper, D. and Gerber, R. and McCormack, R. and Macinga, D. and Johnson, S. and Sambol, S. and Fricker, C. and Arbogast, J. and Gerding, D. N. Effectiveness of hand hygiene for removal of Clostridium difficile spores from hands. Infection Control and Hospital Epidemiology. 2013; 34 (3) :302-305

I and C does not meet PICO

Ellingson, K. and Haas, J. P. and Aiello, A. E. and Kusek, L. and Maragakis, L. L. and Olmsted, R. N. and Perencevich, E. and Polgreen, P. M. and Schweizer, M. L. and Trexler, P. and VanAmringe, M. and Yokoe, D. S. Strategies to prevent healthcare-associated infections through hand hygiene. Infection Control and Hospital Epidemiology. 2014; 35 (8) :937-960

Wrong publication type - guideline

Fraise, A. Currently available sporicides for use in healthcare, and their limitations. The Journal of hospital infection. 2011; 77 (3) :210-2

Wrong publication type - Narrative review

Gerding, Dale N. and Muto, Carlene A. and Owens, Robert C., Jr. Measures to control and prevent Clostridium difficile infection. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 2008; 46 :S43-9

Wrong publication type - Narrative review

Gopal Rao, G. and Jeanes, A. and Osman, M. and Aylott, C. and Green, J. Marketing hand hygiene in hospitals--a case study. The Journal of hospital infection. 2002; 50 (1) :42-7

I and C does not meet PICO

Gordin, Fred M. and Schultz, Maureen E. and Huber, Ruth A. and Gill, Janet A. Reduction in nosocomial transmission of drug-resistant bacteria after introduction of an alcohol-based handrub. Infection control and hospital epidemiology. 2005; 26 (7) :650-3

C does not meet PICO

Herruzo, Rafael and Yela, Rubén and Vizcaino, Maria Jose Lasting hand self-disinfection: A backup for hospital hand hygiene?. American Journal of Infection Control. 2015; 43 (7) :697-701

I and C does not meet PICO

Heywood, Suzy Clostridium difficile. Nursing standard (Royal College of Nursing (Great Britain) : 1987). 2007; 22 (12) :59

Wrong language

Hsu, J. and Abad, C. and Dinh, M. and Safdar, N. Prevention of endemic healthcare-associated clostridium difficile infection: Reviewing the evidence. American Journal of Gastroenterology. 2010; 105 (11) :2327-2339

I and C does not meet PICO

Isaacson, Dylan and Haller, Barbara and Leslie, Hannah and Roemer, Marguerite and Winston, Lisa Novel handwashes are superior to soap and water in removal of Clostridium difficile spores from the hands. American journal of infection control. 2015; 43 (5) :530-2

I and C does not meet PICO

Jullian-Desayes, Ingrid and Landelle, Caroline and Mallaret, Marie-Reine and Brun-Buisson, Christian and Barbut, Frédéric Clostridium difficile contamination of health care workers' hands and its potential contribution to the spread of infection: Review of the literature. American Journal of Infection Control. 2017; 45 (1) :51-58

Wrong publication type - Narrative review

Kaier, K. and Hagist, C. and Frank, U. and Conrad, A. and Meyer, E. Two time-series analyses of the impact of antibiotic consumption and alcohol-based hand disinfection on the incidences of nosocomial methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection and Clostridium difficile infection. Infection Control and Hospital Epidemiology. 2009; 30 (4) :346-353

I and C does not meet PICO

Kampf, Günter and Ruselack, Sigunde and Eggerstedt, Sven and Nowak, Nicolas and Bashir, Muhammad Less and less-influence of volume on hand coverage and bactericidal efficacy in hand disinfection. BMC Infectious Diseases. 2013; 13 (1) :472-472

P, I and C does not meet PICO

Kar, Debjit and Das, Anupam and Sil, Abheek An upsurge of hand dermatitis cases amidst COVID-19 pandemic. Indian Journal of Dermatology. 2021; 66 (2) :218-220

P does not meet PICO

Kemper, Carol A. Wash your hands before eating!. Infectious Disease Alert. 2014; 33 (7) :83-83

Wrong publication type - Narrative review

Khanafer, N. and Voirin, N. and Barbut, F. and Kuijper, E. and Vanhems, P. Hospital management of Clostridium difficile infection: A review of the literature. Journal of Hospital Infection. 2015; 90 (2) :91-101

Wrong publication type - Narrative review

King, S. Provision of alcohol hand rub at the hospital bedside: a case study. The Journal of hospital infection. 2004; 56 :S10-2

C does not meet PICO

Krishna, Amar and Chopra, Teena Prevention of Infection due to Clostridium (Clostridioides) difficile. Infectious disease clinics of North America. 2021; 35 (4) :995-1011

Wrong publication type - Narrative review

Kundrapu, S. and Sunkesula, V. and Jury, L. A. and Sitzlar, B. M. and Donskey, C. J. Daily disinfection of high-touch surfaces in isolation rooms to reduce contamination of healthcare workers' hands. Infection Control and Hospital Epidemiology. 2012; 33 (10) :1039-1042

I and C does not meet PICO

Lehtinen, J. M. and Kanerva, M. and Tarkka, E. and Ollgren, J. and Anttila, V. J. Low efficacy of three non-alcohol-based hand disinfectants utilizing silver polymer, lactic acid and benzalkonium chloride on inactivation of bacteria on the fingertips of healthcare workers. Journal of Hospital Infection. 2022; 125 :55-59

I and C does not meet PICO

Loo, Vivian G. Environmental interventions to control Clostridium difficile. Infectious disease clinics of North America. 2015; 29 (1) :83-91

Wrong publication type - Narrative review

Louh, I. K. and Greendyke, W. G. and Hermann, E. A. and Davidson, K. W. and Falzon, L. and Vawdrey, D. K. and Shaffer, J. A. and Calfee, D. P. and Furuya, E. Y. and Ting, H. H. Clostridium Difficile Infection in Acute Care Hospitals: Systematic Review and Best Practices for Prevention. Infection Control and Hospital Epidemiology. 2017; 38 (4) :476-482

Wrong publication type - Narrative review

Lucet, J. and Rigaud, M. and Mentre, F. and Kassis, N. and Deblangy, C. and Andremont, A. and Bouvet, E. Hand contamination before and after different hand hygiene techniques: a randomized clinical trial. Journal of Hospital Infection. 2002; 50 (4) :276-280

P does not meet PICO

MacLeod-Glover, N. and Sadowski, C. Efficacy of cleaning products for C difficile: Environmental strategies to reduce the spread of Clostridium difficile-associated diarrhea in geriatric rehabilitation. Canadian Family Physician. 2010; 56 (5) :417-423

I and C does not meet PICO

Miller, M. A. Clostridium difficile-associated disease. Epidemiology, morbidity, mortality, and methods for control. Postgraduate medicine. 2001; 109 (2) :39-42

Wrong publication type - Narrative review

Nerandzic MM, Sunkesula VC, C TS, Setlow P, Donskey CJ. Unlocking the Sporicidal Potential of Ethanol: Induced Sporicidal Activity of Ethanol against Clostridium difficile and Bacillus Spores under Altered Physical and Chemical Conditions. PLoS One. 2015 Jul 15;10(7):e0132805. doi: 10.1371/journal.pone.0132805. PMID: 26177038; PMCID: PMC4503543.

P does not meet PICO

Nerandzic, Michelle M. and Rackaityte, Elze and Jury, Lucy A. and Eckart, Kevin and Donskey, Curtis J. Novel strategies for enhanced removal of persistent Bacillus anthracis surrogates and Clostridium difficile spores from skin. PloS one. 2013; 8 (7) :e68706

P does not meet PICO

Nerandzic, Michelle M. and Sankar C, Thriveen and Setlow, Peter and Donskey, Curtis J. A Cumulative Spore Killing Approach: Synergistic Sporicidal Activity of Dilute Peracetic Acid and Ethanol at Low pH Against Clostridium difficile and Bacillus subtilis Spores. Open forum infectious diseases. 2016; 3 (1) :ofv206

P, I and C does not meet PICO

Ngam, Caitlyn and Schoofs Hundt, Ann and Haun, Nicholas and Carayon, Pascale and Stevens, Linda and Safdar, Nasia Barriers and facilitators to Clostridium difficile infection prevention: A nursing perspective. American journal of infection control. 2017; 45 (12) :1363-1368

I and C does not meet PICO

Papanikolopoulou, A. and Maltezou, H. C. and Gargalianos-Kakolyris, P. and Pangalis, A. and Pantazis, N. and Pantos, C. and Tountas, Y. and Tsakris, A. and Kantzanou, M. Association between consumption of antibiotics, infection control interventions and Clostridioides difficile infections: Analysis of six-year time-series data in a tertiary-care hospital in Greece. Infection, Disease and Health. 2022; 27 (3) :119-128

I and C does not meet PICO

Petrosillo, N. and Capone, A. Data on alcohol hand rubs are equivocal. BMJ: British Medical Journal (International Edition). 2007; 334 (7598) :814-814

Wrong publication type - Narrative review

Prasad, Paritosh and Brown, Lynne and Ma, Shiyang and McDavid, Andrew and Rudmann, Andrew and Lent, David and Reagan-Webster, Patricia and Valcin, E. Kate and Graman, Paul and Apostolakos, Michael "If the glove fits": Hospital-wide universal gloving is associated with improved hand hygiene and may reduce Clostridioides difficile infection. Infection control and hospital epidemiology. 2021; 42 (11) :1351-1355

I and C does not meet PICO

Ragusa, R. and Giorgianni, G. and Lupo, L. and Sciacca, A. and Rametta, S. and La Verde, M. and Mule, S. and Marranzano, M. Healthcare-associated Clostridium difficile infection: role of correct hand hygiene in cross-infection control. Journal of preventive medicine and hygiene. 2018; 59 (2) :E145-E152

Wrong publication type - Narrative review

Rubin, Zachary A. and Martin, Elise M. and Allyn, Paul Primary Prevention of Clostridium difficile-Associated Diarrhea: Current Controversies and Future Tools. Current infectious disease reports. 2018; 20 (9) :32

Wrong publication type - Narrative review

Rupp, M. E. and Fitzgerald, T. and Puumala, S. and Anderson, J. R. and Craig, R. and Iwen, P. C. and Jourdan, D. and Keuchel, J. and Marion, N. and Peterson, D. and Sholtz, L. and Smith, V. Prospective, controlled, cross-over trial of alcohol-based hand gel in critical care units. Infection Control and Hospital Epidemiology. 2008; 29 (1) :8-15

I and C does not meet PICO

Savage, T. J. and Sandora, T. J. Clostridioides difficile infection in children: The role of infection prevention and antimicrobial stewardship. Journal of the Pediatric Infectious Diseases Society. 2021; 10 :S64-S68

Wrong publication type - Narrative review

Silversides, Ann Public reports of infection rates urged. CMAJ : Canadian Medical Association journal = journal de l'Association medicale canadienne. 2009; 181 (9) :573-4

P does not meet PICO

Stone SP, Fuller C, Savage J, Cookson B, Hayward A, Cooper B, Duckworth G, Michie S, Murray M, Jeanes A, Roberts J, Teare L, Charlett A. Evaluation of the national Cleanyourhands campaign to reduce Staphylococcus aureus bacteraemia and Clostridium difficile infection in hospitals in England and Wales by improved hand hygiene: four year, prospective, ecological, interrupted time series study. BMJ. 2012 May 3;344:e3005. doi: 10.1136/bmj.e3005. PMID: 22556101; PMCID: PMC3343183.

I and C does not meet PICO

Stuart, R. L. and Marshall, C. and McLaws, M. L. and Boardman, C. and Russo, P. L. and Harrington, G. and Ferguson, J. K. ASID/AICA position statement - Infection control guidelines for patients with Clostridium difficile infection in healthcare settings. Healthcare Infection. 2011; 16 (1) :33-39

Wrong publication type - Narrative review

Stuart, Rhonda L. and Marshall, Caroline and McLaws, Mary-Louise and Boardman, Claire and Russo, Philip L. and Harrington, Glenys and Ferguson, John K. ASID/AICA position statement -- Infection control guidelines for patients with Clostridium difficile infection in healthcare settings. Healthcare Infection. 2011; 16 (1) :33-39

Wrong publication type - Narrative review

Tomas, Myreen E. and Sunkesula, Venkata C. K. and Kundrapu, Sirisha and Wilson, Brigid M. and Donskey, Curtis J. An intervention to reduce health care personnel hand contamination during care of patients with Clostridium difficile infection. American Journal of Infection Control. 2015; 43 (12) :1366-1367

I and C does not meet PICO

Tyski, S. and Bocian, E. and Laudy, A. E. Application of normative documents for determination of biocidal activity of disinfectants and antiseptics dedicated to the medical area: a narrative review. Journal of Hospital Infection. 2022; 125 :75-91

Wrong publication type - Narrative review

Vernaz, Nathalie and Sax, Hugo and Pittet, Didier and Bonnabry, Pascal and Schrenzel, Jacques and Harbarth, Stephan Temporal effects of antibiotic use and hand rub consumption on the incidence of MRSA meticilline-resistente Staphylococcus aureus (meticilline-resistente Staphylococcus aureus) and Clostridium difficile. The Journal of antimicrobial chemotherapy. 2008; 62 (3) :601-7

Wrong publication type - Narrative review

Vonberg, R. P. and Kuijper, E. J. and Wilcox, M. H. and Barbut, F. and Tull, P. and Gastmeier, P. and European, C. difficile-Infection Control Group and European Centre for Disease, Prevention and Control and van den Broek, P. J. and Colville, A. and Coignard, B. and Daha, T. and Debast, S. and Duerden, B. I. and van den Hof, S. and van der Kooi, T. and Maarleveld, H. J. H. and Nagy, E. and Notermans, D. W. and O'Driscoll, J. and Patel, B. and Stone, S. and Wiuff, C. Infection control measures to limit the spread of Clostridium difficile. Clinical microbiology and infection : the official publication of the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. 2008; 14 :2-20

Wrong publication type - Narrative review

Whitaker, J. and Brown, B. S. and Vidal, S. and Calcaterra, M. Designing a protocol that eliminates Clostridium difficile: A collaborative venture. American Journal of Infection Control. 2007; 35 (5) :310-314

I and C does not meet PICO

Wilcox, M. H. and Fawley, W. N. and Wigglesworth, N. and Parnell, P. and Verity, P. and Freeman, J. Comparison of the effect of detergent versus hypochlorite cleaning on environmental contamination and incidence of Clostridium difficile infection. The Journal of hospital infection. 2003; 54 (2) :109-14

I and C does not meet PICO

Wong-Mcclure, Roy A. and Guevara-Rodríguez, Moraima and Abarca-Gómez, Leandra and Solano-Chinchilla, Antonio and Marchena-Picado, Margarita and O¿shea, Michele and Badilla-Vargas, Xiomara Clostridium difficile outbreak in Costa Rica: control actions and associated factors. Revista Panamericana de Salud Pública. 2012; 32 (6) :413-418

I and C does not meet PICO

You, Eunsung and Song, Hyoyeop and Cho, Jihyun and Lee, Jaehoon Reduction in the incidence of hospital-acquired Clostridium difficile infection through infection control interventions other than the restriction of antimicrobial use. International journal of infectious diseases : IJID : official publication of the International Society for Infectious Diseases. 2014; 22 :9-10

I and C does not meet PICO

Klik op de link hieronder om naar de pagina met de risk-of-bias-tabel van module 2 te gaan.

Risk-of-bias-tabel


Bijlagen

Werkwijze

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met C. difficile. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijn (C.difficile) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu), VGN Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland (Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland), NVvA Nederlandse Vereniging voor Arbeidshygiëne (Nederlandse Vereniging voor Arbeidshygiëne), VHIG Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg), Verenso Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde (Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde), en VCCN, via de schriftelijke invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder Rapportage knelpunteninventarisatie.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder ‘Onderbouwing’. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation)-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie https://www.gradeworkinggroup.org). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE

Definitie

Hoog

Er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt.
Het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

Er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt.
Het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

Er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt.
Er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

Er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt.
De literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference (MCID Minimal Clinically Important Difference (Minimal Clinically Important Difference))). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision-framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision-framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat. Zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die rand voorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door uitnodigen van Patiëntfederatie Nederland (PFNL Patiëntfederatie Nederland (Patiëntfederatie Nederland)) voor de invitational conference. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan PFNL en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Wkkgz Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg) & kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

Module

Uitkomst raming

Toelichting

1. Isolatiemaatregelen

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er wordt geen toename in voltijdsequivalenten dan wel opleidingsniveau verwacht. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

2. Handhygiëne

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er wordt geen toename in voltijdsequivalenten dan wel opleidingsniveau verwacht. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

3. Reiniging en desinfectie

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er wordt geen toename in voltijdsequivalenten dan wel opleidingsniveau verwacht. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R,Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S,Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit.

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from gdt.guidelinedevelopment.org.

Dit implementatieplan is opgesteld om de implementatie van de aanbevelingen in de richtlijnmodules Infectiepreventie bij Clostridioides difficile te borgen. Voor het opstellen van dit plan heeft de werkgroep per ontwikkelde module beoordeeld wat eventueel bevorderende en belemmerende factoren zijn voor het naleven van de aanbevelingen en wat eventueel nodig is om de aanbevolen infectiepreventiemaatregelen in Nederland te implementeren.

De werkgroep heeft per aanbeveling binnen de modules geïnventariseerd:

  • wat een realistische termijn voor implementatie is;
  • wat het verwachtte effect van implementatie op de zorgkosten is;
  • welke randvoorwaarden nodig zijn om de aanbeveling tijdig te implementeren;
  • wat mogelijk barrières zijn voor implementatie;
  • wat de te ondernemen acties voor (bevordering van) implementatie zijn;
  • wie de verantwoordelijke partij voor de te ondernemen actie is.

Voor iedere aanbevelingen is nagedacht over de hierboven genoemde punten. Echter, niet voor iedere aanbeveling leverde bovengenoemde inventarisatie bruikbare antwoorden op. Aangezien het merendeel van de aanbevelingen in deze richtlijn gebaseerd is op een beperkte bewijskracht, is een duidelijke uitspraak over het implementeren niet voor alle aanbevelingen mogelijk noch gewenst. Bovengenoemde inventarisatie is daarom beperkt tot die aanbevelingen waarvoor bovengenoemde analyse zinvol werd geacht.

Hieronder is een tabel opgenomen met alle modules uit deze richtlijn met daarbij de bijhorende implementatietermijn, verwacht effect op kosten, mogelijke barrières voor implementatie, te ondernemen acties voor implementatie en verantwoordelijken voor de acties.

Module

Tijdspad voor implementatie

Verwacht effect op de kosten

Mogelijke barrières voor implementatie1

Te ondernemen acties voor implementatie2

Verantwoordelijke voor acties3

Isolatie­maatregelen

<1 jaar

Geen, dit betreft grotendeels bestaand beleid

Geen

Verspreiden richtlijn

Professionals

Handhygiëne

<1 jaar

Geen, dit betreft grotendeels bestaand beleid

Een ruimte zonder wasbak maakt het wassen van handen met water en zeep onmogelijk.
In zorginstellingen die nu nog water en zeep gebruiken is te verwachten dat, het advies om ABHR te gebruiken, aandacht voor implementatie vraagt.

Verspreiden richtlijn

Professionals

Reiniging en Desinfectie

<1 jaar

Geen, dit betreft bestaand beleid

Geen

Verspreiden richtlijn

Professionals

1 Barrières kunnen zich bevinden op het niveau van de professional, op het niveau van de organisatie (het ziekenhuis/instelling) of op het niveau van het systeem (buiten het ziekenhuis/instelling). Denk bijvoorbeeld aan onenigheid in het land met betrekking tot de aanbeveling, onvoldoende motivatie of kennis bij de specialist, onvoldoende faciliteiten of personeel, nodige concentratie van zorg, kosten, slechte samenwerking tussen disciplines, nodige taakherschikking, et cetera.
2 Denk aan acties die noodzakelijk zijn voor implementatie, maar ook acties die mogelijk zijn om de implementatie te bevorderen. Denk bijvoorbeeld aan controleren aanbeveling tijdens kwaliteitsvisitatie, publicatie van de richtlijn, ontwikkelen van implementatietools, informeren van bestuurders van zorginstellingen, regelen van goede vergoeding voor een bepaald type behandeling, maken van samenwerkingsafspraken.
3 Wie de verantwoordelijkheden draagt voor implementatie van de aanbevelingen, zal tevens afhankelijk zijn van het niveau waarop zich barrières bevinden. Barrières op het niveau van de professional zullen vaak opgelost moeten worden door de beroepsvereniging. Barrières op het niveau van de organisatie zullen vaak onder verantwoordelijkheid van de bestuurders van zorginstellingen vallen. Bij het oplossen van barrières op het niveau van het systeem zijn ook andere partijen, zoals de NZA en zorgverzekeraars, van belang. Echter, aangezien de richtlijn vaak enkel wordt geautoriseerd door de participerende wetenschappelijke verenigingen is het aan de wetenschappelijke verenigingen om deze problemen bij de andere partijen aan te kaart.

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van de richtlijnmodules Infectiepreventie Clostridioides difficile is systematisch gezocht naar onderzoeksbevindingen die nuttig konden zijn voor het beantwoorden van de uitgangsvragen. Een deel (of een onderdeel) van de hiervoor opgestelde zoekvragen is met het resultaat van deze zoekacties te beantwoorden, een groot deel echter niet. Door gebruik te maken van de evidence-based methodiek (EBRO Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling (Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling)) is duidelijk geworden dat er nog kennislacunes bestaan. De werkgroep is van mening dat (vervolg)onderzoek wenselijk is om in de toekomst een duidelijker antwoord te kunnen geven op vragen uit de praktijk. Om deze reden heeft de werkgroep per module aangegeven waar wetenschappelijke kennis beperkt is en dus op welke vlakken nader onderzoek gewenst is.

  • Module 1 Isolatiemaatregelen bij Clostridioides difficile: 
    Er is systematisch gezocht naar onderzoek wat antwoord zou geven op onze uitgangsvraag: zijn isolatie- en infectiepreventiemaatregelen noodzakelijk voor alle Clostridioides difficile ribotypes in het voorkomen van Clostridioides difficile transmissie en infectie? Dergelijk onderzoek is niet gevonden en wordt wetenschappelijk onderzoek op dit thema wordt door ons relevant geacht. Hierbij blijft het een uitdaging om de waarde van losse elementen van een bundel van maatregelen empirisch vast te stellen.
  • Module 2 Handhygiëne bij Clostridioides difficile: 
    Er is onvoldoende onderzoek dat de zoekvraag kan beantwoorden. Welke methode van handdesinfectie voorkomt de meeste overdracht van Clostridioides difficile-infecties.
  • Module 3 Desinfectie bij Clostridioides difficile: 
    Geen.

Overzicht ontvangen reacties schriftelijke knelpunten analyse richtlijnmodules infectiepreventie Clostridioides difficile

Data: 22 april – 3 juni 2022

Genodigde partijen: Wetenschappelijke verenigingen aangesloten bij FMS Federatie Medisch Specialisten (Federatie Medisch Specialisten), IGJ, NFU, NHG Nederlands huisartsengenootschap (Nederlands huisartsengenootschap), NVZ, PFNL Patiëntfederatie Nederland (Patiëntfederatie Nederland), STZ, NAPA, ZiNL, ZKN, ZN, VHIG Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg), GGD Gemeentelijke/gewestelijke gezondheidsdienst (Gemeentelijke/gewestelijke gezondheidsdienst) GHOR Geneeskundige Hulpverleningsorganisatie in de Regio (Geneeskundige Hulpverleningsorganisatie in de Regio), RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu), V&VN Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland&nbsp; (Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland&nbsp;), Verenso Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde (Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde), NVAVG Nederlandse Vereniging Artsen Verstandelijk Gehandicapten (Nederlandse Vereniging Artsen Verstandelijk Gehandicapten), Actiz, ZorgthuisNL, VGN Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland (Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland), NCVB, NVvA Nederlandse Vereniging voor Arbeidshygiëne (Nederlandse Vereniging voor Arbeidshygiëne), VDSMH, SVN, VCCN, VSR schoonmaak

Toelichting doel schriftelijke knelpuntenanalyse: Het doel is om te inventariseren welke knelpunten en aandachtspunten men ervaart rondom de te ontwikkelen module onderwerpen. Bovengenoemde partijen zijn schriftelijk verzocht om knel-/aandachtspunten aan te dragen.

Vervolgprocedure: In dit verslag treft u het overzicht van de ontvangen input op de schriftelijke knelpunten analyse. Daar waar relevant heeft de werkgroep een korte reactie geformuleerd. Dit verslag zal met de genodigden worden gedeeld. De werkgroep zal alle besproken input verder bespreken en waar mogelijk verwerken in het raamwerk en richtlijn. Waar nodig wordt een prioritering gemaakt (voor de richtlijn is maar beperkt budget en tijd beschikbaar). Het raamwerk voor de richtlijn wordt vervolgens vastgesteld.

Als de conceptrichtlijn gereed is zal deze ter commentaar aan alle genodigden worden verstuurd, er is dan gelegenheid commentaar/suggesties te leveren. Dit commentaar wordt verwerkt in een voor autorisatie geschikte richtlijn.

Van de volgende partijen is een reactie ontvangen: NVZ, VHIG, Verenso, RIVM, VGN, NVvA, NVA Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologen (Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologen), NVAvG. De werkgroep bedankt hen voor de waardevolle input.

Knelpunten en/of aandachtspunten nog niet geadresseerd in concept raamwerk

 

Aandachtspunt/knelpunt

Reactie werkgroep

RIVM

Welke maatregelen zijn noodzakelijk bij outbreakmanagement/epidemische situatie bij Clostridium, bijvoorbeeld ribotype O127 en zijn er verschillen in maatregelen voor de zorgdomeinen aan te wijzen? Voor buiten het ziekenhuis is er al de bijlage van de LCI Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (onderdeel RIVM) (Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (onderdeel RIVM))-richtlijn Clostridium difficile die veel gebruikt wordt door verpleeghuizen

Maatregelen bij  de uitbraaksituatie worden in de modules over isolatie, reiniging & desinfectie en handhygiëne geadresseerd. Indien relevant zullen domeinspecifieke aanbevelingen worden geformuleerd.

RIVM

Isolatiemaatregelen: Halterschort of schort lange mouwen gebruiken bij Clostridium? Wanneer kunnen isolatiemaatregelen opgegeven worden? Is dit na 48 uur geen diarree en/of negatieve toxinetest? En is dit voor alle doelgroepen gelijk? Wat is de noodzaak van afnemen van kweken en wanneer? Is hiervoor evidence te vinden? En wat is het isolatie- en kweekbeleid voor kinderen (onder de 2 jaar)?

In de SRI Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie (Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie)-richtlijn Isolatie zal worden ingegaan op de specifieke PBM persoonlijke beschermingsmiddelen (persoonlijke beschermingsmiddelen) bijbehorende de isolatievorm. Wanneer isolatie kan worden opgeheven komt aan bod in de module over isolatie. Hiervoor zal geen aparte PICO worden geformuleerd, daar dit geen onduidelijkheid/knelpunt betreft in de praktijk. Aandachtspunten over subpopulaties als kinderen komen aan bod in de overwegingen. Inleiding asysmptomatische dragers – voor het diagnostisch aspect wordt verwezen naar de richtlijnen van LCI en ECDC European Centre for Disease Prevention and Control (European Centre for Disease Prevention and Control).

RIVM

Graag aandacht voor de meldingsplicht vanuit artikel 26 bij meerdere gevallen in een zorginstelling en verwijzing opnemen naar de LCI-richtlijn Clostridium difficile indien lezer meer achtergrondinformatie zoekt over pathogenese, epidemiologie en risicogroepen et cetera.

Hartelijk dank – we nemen dit mee.

VGN

Uiteindelijk is een contactisolatie in alle vormen noodzakelijk. Gezien de minimale instructie, op persoonlijke hygiëne van de cliënten binnen onze verstandelijk gehandicapten (VG)-setting, is het niet mogelijk overdracht te voorkomen

De isolatievorm zal worden behandeld in de module over isolatie. Het aandachtspunt voor de instructie op persoonlijks hygiëne in de VG zal hierin worden meegenomen

VGN

Hoe om te gaan met het delen van sanitair zoals toilet of douchebrancard? Is het voldoende als de cliënt die besmettelijk is als laatste gebruik maakt en daarna schoonmaak komt?

Het gebruik van sanitair wordt opgenomen in de richtlijn Isolatie.

VGN

Routineschoonmaak is passend, ook bij Clostridium. Hierbij moet wel aandacht zijn voor het gebruik van water in het schoonmaak proces en niet het enkel gebruiken van droge microvezeldoeken, waarmee de sporen enkel verplaatst worden. Tijdens uitbraak is een desinfectie geïndiceerd waarbij het spoelen van de oppervlakten met water van essentieel belang is en blijft!!!

Deze aandachtspunten zullen worden behandeld in de module over reiniging en desinfectie.

VGN

Mag de cliënt zwemmen in gedeeld zwemwater zoals hydrobad?

Dit grenst aan het gebruik van onder andere sanitair en zal worden besproken in de isolatierichtlijn.

VGN

Handhygiëne met water en zeep is voldoende passend in dit geval. Met het water worden de sporen weggewassen van de handen van de zorgmedewerkers en cliënten.

Deze aandachtspunten zullen worden behandeld in de module over handhygiëne

NvvA

Keuze en veilig gebruik van desinfectiemiddelen. Let bij het beoordelen van een mogelijk geschikte desinfectiemethode niet alleen op de werking van het middel, maar ook op de mogelijke gezondheidseffecten voor de medewerker (en patiënt) bij gebruik. (bijvoorbeeld op basis van MSDS Material Safety Data Sheet (Material Safety Data Sheet) en beoordeling blootstelling bij toegepaste methode) en de benodigde PBM’s van de medewerkers.

Deze aandachtspunten komen aan bod in de richtlijnen reiniging en desinfectie van ruimten, instrumentarium en hulpmiddelen.

NVvA

Aangegeven wordt dat het op perazijnzuur gelijkende middel onder laboratoriumomstandigheden effectiever is dan 1000 ppm chloor: bij 10 minuten blootstelling geeft het 6 log reductie. Verder onderzoek moet uitwijzen of dit middel in de praktijk bijdraagt tot bestrijding van Clostridium difficile. Dit alles overwegend legt de Werkgroep de nadruk op optimale reiniging van voorwerpen en omgeving.” We vragen ons af welk dat ‘op perazijnzuur gelijkend middel’ dan precies is? In ieder geval lijkt het ons geen goed idee om oppervlakten te gaan desinfecteren met een middel waarin perazijnzuur zit. Op endoscopiecentra wordt voor het desinfecteren van de scopen ook een desinfectiemiddel gebruikt met perazijnzuur, azijnzuur en waterstofperoxide. Vooral die perazijnzuur blijf je op afstand ruiken. En je wilt hier ook geen ongelukken mee.

Dit betreft de tekst uit de oude WIP-richtlijn (de werkgroep van deze herziening betreft een andere samenstelling). Desinfectantia worden besproken in de richtlijnen reiniging en desinfectie van ruimten, instrumentarium en hulpmiddelen.

VHIG

In verpleeghuizen bestaan nog steeds meerpersoonskamers of gedeelde badkamers. Een wc is te vervangen door een po, maar een douche/wastafel? Indien het echt niet mogelijk is om de cliënt op een eenpersoonskamer te laten verblijven, wat is dan optioneel het advies? Of bij verblijf van echtparen in hetzelfde appartement, met name in de verzorgingshuizen en thuiszorg van toepassing. Wat zijn dan de richtlijnen?

Het gebruik van sanitair wordt opgenomen in de richtlijn Isolatie. Hierin zullen domeinspecifieke overwegingen (en aanbevelingen indien nodig) worden opgenomen.

VHIG

Duidelijkheid verschaffen over isolatiemaatregelen, liefst zo éénduidig mogelijk, duurt soms lang voordat een ribotypering bekend is. Verwarrend als de maatregelen dan niet voor iedere typering hetzelfde zijn en typering wordt lang niet overal standaard gedaan. Hoe om te gaan met recidiverende CD-infecties en isolatiemaatregelen. Voor de VVT: mag een cliënt met CD deelnemen aan sociale activiteiten en zo ja, onder welke voorwaarden. Is bij één enkele casus basis hygiëne op eenpersoonskamer voldoende?

Dit aandachtspunt zal zeker worden besproken in de overwegingen van de module Isolatie (en tevens in de isolatie- richtlijn). Recidiverende Clostridium-infecties betreft een host factor – dezelfde isolatiemaatregelen zijn dan van toepassing – er zal geen aparte zoekvraag voor worden opgenomen.

VHIG

Duidelijkheid verschaffen over desinfectiemiddelen die sporicide werken. En duidelijkheid verschaffen over het effect van dagelijkse reiniging en/of einddesinfectie. Is er voor wat betreft reiniging en desinfectie onderscheid te maken tussen één enkele casus of een uitbraaksituatie? Is thermische desinfectie in een bedpanspoeler voldoende aangezien de sporen resistent zijn tegen verhitting, alcohol et cetera UVC-licht een optie? Ook aandacht voor de diverse oppervlakken/hulpmiddelen bij het onderbouwen van sporicide middelen.

Deze aandachtspunten worden behandeld in de module over reiniging en desinfectie en tevens in de richtlijnen reiniging en desinfectie van ruimten, instrumentarium en hulpmiddelen.

Verenso

Bij verzorging van patiënt (met Clostridium difficile) in contactisolatie is het dan: dragen van een schort met ”(bij voorkeur) lange mouwen” of: ‘’mét lange mouwen (sowieso)’’? Graag heldere formulering over waar aandoen van schort en waar het schort uitdoen.

In de SRI-richtlijn Isolatie zal worden ingegaan op de specifieke PBM bijbehorende de isolatievorm.

Verenso

In de WIP-richtlijn staat: de contactisolatie van een patiënt met een vermoedelijke Clostridium difficile-infectie mag worden opgeheven wanneer de toxine-testen op Clostridium difficile, tweemaal afgenomen met 24 uur tussenpoos, negatief zijn. En: de contactisolatie van een patiënt met aangetoonde Clostridium difficile mag uitsluitend worden opgeheven als de diarree over is. Praktisch betekent dit een normaal defecatiepatroon gedurende 48 uur. Dit is verwarrend: gaat het nu om einde klachten (diarree) ongeacht hoe het verder zit met toxines of niet?

Dit gaat over diagnostiek van Clostridium. Er is een verschil tussen het tussen vermoedelijke C.dif. (uitsluiten) en het opheffen van maatregelen bij een bevestigde patiënt. Als de toxinetesten positief zijn heb je geen toxicogene C.dif (negatieve diagnostiek) als je positieve diagnostiek hebt, maar klachtenvrij bent kun je maatregelen opheffen. We zullen dit proberen duidelijker te verwoorden bij de herziening.

Verenso

Maatregelen benoemd voor vele zorginstellingen, maar niet voor GGZ geestelijke gezondheidszorg (geestelijke gezondheidszorg), graag benoemen waar GGZ onder valt, bijvoorbeeld  GGZ-kliniek vergelijk verpleeghuis en GGZ BW (Beschermde woonvormen vergelijk woonzorgcentra)

Voor de GGZ wordt een voorzieningspecifieke richtlijn geschreven.

Verenso

Nu staat in bijlage 1 bij de LCI-richtlijn: Indien de patiënt incontinent is (feces), mag hij/zij niet van de kamer af. In hoeverre is dit aan de orde als de feces in incontinentiemateriaal (“afgesloten?”) zit en blijft zitten tot verzorging door zorgmedewerkers volgt (niet smeren of rommelen ermee door patiënt zelf dus)? (patiëntenperspectief) Ook hoe lang mag incontinentiemateriaal vies zijn?

Vanwege spoorvormende eigenschappen van C. dificile is het afsluiten van diarree niet voldoende. Incontinentiemateriaal valt buiten de scope van deze richtlijn.

Verenso

Bij het verlaten van de kamer worden handschoenen uitgetrokken en de handen gewassen met water en zeep. Dit geldt voor de patiënt, bezoek en personeel. Maar niet overal is er op de slaapkamer/badkamer zeep en wegwerphanddoeken aanwezig, (zoals op de “stripkamers” van GGZ- acute- opname- afdelingen waar alles wat los zit of wat ingenomen kan worden niet aanwezig mag zijn). Dus niet alleen patiënt heeft eigen wasgelegenheid, maar heeft eigen wasgelegenheid met zeep en papieren wegwerphanddoeken.

Aandachtspunten worden behandeld in module (en richtlijnen) voor handhygiëne.

Verenso

Betreft alle dagelijkse benodigdheden voor verpleging en eenvoudig onderzoek zijn aanwezig (zowel verpleeghuis als woonzorgcentra): is dat haalbaar? Dan moet er overal op elke afdeling een voorraad aan extra bloedrukmeters, glucosemeters, stethoscopen zijn! Instrumenten et cetera worden zorgvuldig gereinigd, graag toevoegen : niet met alcohol. (Aangezien we daar gebruikelijk onze instrumenten mee reinigen) En dan over wassen: instructies/werkwijze over externe wasserij ontbreken, graag toevoegen.

Deze aandachtspunten worden behandeld in de module over reiniging en desinfectie en tevens in de richtlijnen reiniging en desinfectie van ruimten, instrumentarium en hulpmiddelen.

VCCN

Is wetenschappelijk vastgesteld dat deze sporen en bacteriën geen aerogene verspreidingsvorm kennen? Als dat wel het geval is, moet aerogene isolatie worden opgenomen en dienen daar eisen aan gesteld te worden.

Aerogene route is voor C.dif geen besmettingsroute

VCCN

In de oude richtlijn wordt alleen gesproken over handmatige desinfectie en de effectiviteit van chemische middelen. De technische mogelijkheden en kennis omtrent desinfectie zijn toegenomen. In de nieuwe richtlijn zou ook gekeken kunnen worden naar nieuwe technieken van reiniging en desinfectie

Nieuwe technieken voor reinigen en desinfectie worden geadresseerd in de richtlijnen reiniging en desinfectie van ruimten, hulpmiddelen en instrumentarium.

VCCN

In de oude richtlijn wordt gesproken over desinfectie met chemische middelen. Het middel is een deel van de oplossing. Ook de wijze van reinigen en desinfecteren kan een bijdrage leveren aan de verspreiding. In de nieuwe richtlijn zou daar ook aandacht voor moeten zijn.

Nieuwe technieken voor reinigen en desinfectie worden geadresseerd in de richtlijnen reiniging en desinfectie van ruimten, hulpmiddelen en instrumentarium.

NVA

Geen specifieke aandachtspunten/input op raamwerk

-

NVK

Geen specifieke aandachtspunten/input op raamwerk

-

NVAVG

Geen specifieke aandachtspunten/input op raamwerk

-

Uitgangsvragen in het raamwerk waar u zich niet in kan vinden

 

Aandachtspunt/knelpunt

Reactie werkgroep

RIVM

Niet de uitgangsvraag met de omschreven doelgroep onder beoogde gebruikers van de richtlijn: de beoogde gebruikers van de richtlijn betreffen medewerkers die beleid maken op het gebied van infectiepreventie in een ziekenhuis of zorgcentrum als revalidatiecentrum, verpleeghuis en gehandicaptenzorg. Graag hier aan de thuiszorg aan toevoegen.

Thuiszorg toegevoegd.

RIVM

Onder het kopje ‘Samenhang’ met andere SRI- richtlijnen staat de volgende zin: ‘Ook moet nagedacht worden over de aansluiting bij/afstemming op de richtlijn Handhygiëne.’ Er komt een module over handhygiëne, dus afstemmen met de werkgroep handhygiëne/persoonlijke hygiëne is nodig. Graag dit wijzigen in de tekst.

Aangepast

NVvA

Bij module Handhygiëne zou er in de uitgangsvraag niet alleen aan de orde moeten komen in hoeverre de methode geschikt is met het oog op infectiepreventie, maar ook in hoeverre dit voor de medewerker consequenties heeft voor de blootstelling aan desinfectans. Denk aan de discussie over blootstelling aan ethanol bij handdesinfectie.

Dit aandachtspunt wordt zeker in de overwegingen bij deze vraag geadresseerd. Tevens komt dit punt terug in de richtlijnen reiniging en desinfectie van ruimten, instrumentarium en hulpmiddelen

VHIG

Module 2 Handhygiëne: naast de methode indien dit desinfecteren zou worden in plaats van handen wassen, dan advies welke desinfectans? Producten op basis van alcohol zijn niet werkzaam tegen Clostridium. Daarbij nog de perikelen rondom de ethanol-discussie. Indien handen wassen de norm wordt, speelt de afwezigheid van wasbakken op meerdere IC Intensive care (Intensive care)’s en ook in woonvormen in de VVT. En wat maakt het voor verschil of je één enkele casus hebt of een uitbraaksituatie voor de keuze van handhygiëne?

Aandachtspunten worden behandeld in de module over handhygiëne.

Verenso

Kan me niet helemaal vinden in de volgende uitgangsvraag: is contactisolatie noodzakelijk voor alle Clostridioides difficile-ribotypes voor het voorkomen van Clostridioides difficile-transmissie en -infectie? Omdat: het me niet helder is hoe deze uitgangsvraag betreffende types zich verhoudt tot asymptomatisch dragerschap (moet er dan ook contactisolatie sowieso (als het bekend is), vaak weten we het dan niet waarschijnlijk …). (Kan iemand met asymptomatisch dragerschap diarree hebben van een andere aard en dan dus toch positief testen en wat dan (overbehandeling?)? Wat testen we nu precies?

De verschillende ribotypes verschillen in ziekmakend vermogen en verspreiding. Sommigen zijn toxigener dan andere en zorgen voor meer complicaties dan andere typen. Omdat isolatiemaatregelen grote impact hebben op de patiënt en de zorg is het belangrijk inzicht te krijgen of voor ieder ribotype dezelfde vergaande maatregelen noodzakelijk zijn. In Nederland lijken asymptomatische dragers geen grote bijdrage te hebben in de spreiding van Clostridium dificile. Screening van asympotomaten lijkt niet zinvol.

Top 3 knelpunten/uitgangsvragen

Handhygiëne (methode), Isolatie (opheffen isolatiemaatregelen en type isolatie) en Reiniging en desinfectie (methode, veiligheid) worden door de partijen met hoogste prioriteit aangemerkt.

Factoren van invloed op implementatie

Genoemde factoren die mogelijk invloed hebben op de implementatie van de aanbevelingen uit de richtlijn:

  • Onvoldoende beschikbaarheid van implementatieproducten zoals isolatievoorschriften, protocollen.
  • Capaciteit in een instelling voor eenpersoonskamers en facilitair personeel.
  • Afwezigheid van schakel tussen beleid en de werkvloer, zoals een deskundige infectiepreventie of een aandachtsvelder.
    • Aanspreekcultuur waarin met elkaar wel/niet durft aan te spreken bij onduidelijkheden/fouten. Voorbeeldfiguren zijn van belang.
  • Onvoldoende kennis over dit ziektebeeld in de langdurige zorg. Wellicht goed om dit op te nemen in het curriculum/infectiepreventie.
    • Kennistekort bij medewerkers op alle niveaus.
    • Ontbreken van een korte bondige uitleg voor cliënten, begeleiding, management en verwanten over het belang van de maatregelen. Persoonlijke hygiëne bij cliënten in de VG is een knelpunt, dit vraagt om directe instructie en toezicht van zorgmedewerkers.
    • Door het grote verloop van zorgmedewerkers is het lastig om alle medewerkers te instrueren op hygiëne en infectiepreventie. Agogisch opgeleide zorgmedewerkers hebben vanuit hun achtergrond een minimale kennis van hygiëne en infectiepreventie.
    • Belang/nut inzien: kennis/urgentiebesef verhogen (wellicht onvoldoende bekendheid alom). Algehele belang van hygiënebeleid.
  • Door de kleinschalige woonsetting die als thuis zijn ingericht op het ontwikkelingsniveau van de cliënten in de VG kan het reinigen van de ruimte een knelpunt opleveren. Denk hierbij aan knuffelbeesten, zitzakken et cetera.
  • Schadelijkheid van het middel voor de gebruiker. Als dat erg nadelig is voor de gebruiker, zal dat het gebruik niet stimuleren.
  • Preventief: nog meer aandacht voor antibiotica-restrictie (samen op met het landelijk antibiotica-resistentie-programma) en bijvoorbeeld maagmedicatie-restrictie-programma’s.

Overige suggesties

  • Vooral behoefte aan een korte duidelijke instructiekaart met maatregelen voor de praktijk voor begeleiding.
  • En voor de medische dienst (artsen/VS) een richtlijn met samenvatting voor behandeling en controles.
  • Tip: probeer in het algemeen aan te sluiten bij andere richtlijnen. Bijvoorbeeld in BAH kaarten | KIZA staan organisatorische & technische maatregelen en PBM en hoe om te gaan met risicogroepen (zwangeren, jeugdigen, immuungestoorden et cetera).