Module 3 Reiniging en desinfectie bij Clostridioides difficile

Uitgangsvraag

Wat is de plaats van sporicide middelen ten opzichte van niet-sporicide middelen in de eindreiniging/desinfectie van kamers (inclusief sanitair) van patiënten met een Clostridioides difficile infectie in verschillende epidemiologische settings?

Aanbevelingen

Eindreiniging/desinfectie na opheffen isolatie

  • Voer een grondige eindreiniging uit van de kamer (inclusief sanitair) van een patiënt met een Clostridioides difficile-infectie.
    • Gebruik van sporicide middelen is niet nodig.
    • Reinig tweemaal klamvochtig, bij voorkeur met microvezeldoekjes. (In plaats van een tweede klamvochtige reiniging kan desinfectie met een niet-sporicide middel worden overwogen.)
    • Gebruik patiëntgebonden reinigingsmateriaal.
    • Gebruik disposable reinigingsdoeken die direct na gebruik worden weggegooid of re-usable reinigingsdoeken die direct na gebruik worden gewassen op minimaal 60oC in een wasmachine. Volg hierbij de instructies van de fabrikant.
  • Voer routine reinigingsprocedures uit, indien de patiënt niet in isolatie wordt verpleegd (richtlijn Clostridioides difficile, module 1 Isolatiemaatregelen).
  • Overweeg in het geval van een ongecontroleerde uitbraak wel een Ctgb College voor de toelating van gewasbeschermingsmiddelen en biociden (College voor de toelating van gewasbeschermingsmiddelen en biociden)- of ECHA Europees Agentschap voor chemische stoffen (Europees Agentschap voor chemische stoffen)- goedgekeurd sporicide middel in de juiste concentratie en met de juiste inwerktijd in te zetten voor de einddesinfectie van kamers (inclusief sanitair) van patiënten met een Clostridioides difficile infectie en tevens de frequentie van reiniging te verhogen.

Dagelijkse reiniging

  • Reinig ‘high-touch’-oppervlakken van kamers (inclusief sanitair) van patiënten met een Clostridioides difficile-infectie dagelijks met een klamvochtige doek.

Voor algemene adviezen over reiniging en desinfectie wordt verwezen naar de richtlijn Reiniging en desinfectie van ruimten, module 1a Randvoorwaarden reinigen.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Laag-endemische setting

Er zijn geen studies gevonden die in een laag-endemische setting het effect van een sporicide desinfectans ten opzichte van een detergens of niet-sporicide desinfectans voor de eindreiniging/desinfectie van kamers van patiënten met een Clostridioides difficile infectie (CDI Clostridioides difficile-infectie (Clostridioides difficile-infectie)) hebben onderzocht op het optreden van zorggerelateerde CDI’s, transmissie van CDI Clostridioides difficile-infectie (Clostridioides difficile-infectie) naar andere patiënten of de aanwezigheid van C. difficile-sporen in de omgeving.

Hoog-endemische of uitbraak setting

Slechts één studie (Hacek, 2010) onderzocht in een uitbraak setting het effect van een sporicide desinfectans ten opzichte van een niet-sporicide desinfectans voor de eindreiniging/desinfectie van kamers van CDI patiënten op het optreden van zorggerelateerde CDI’s. Einddesinfectie met een 10% (5.000 ppm) natrium-hypochloriet-oplossing resulteerde in een klinisch relevante relatieve reductie van 48% in het optreden van zorggerelateerde CDI’s vergeleken met einddesinfectie met een quaternaire ammoniumverbinding. De bewijskracht hiervoor is beoordeeld als zeer laag, wat betekent dat er weinig vertrouwen is in de grootte van het gevonden effect en dat het werkelijke effect hier substantieel van kan afwijken.

In deze studie (Hacek, 2010) werd niet gerapporteerd over het effect op de cruciale uitkomstmaat transmissie van C. difficile naar andere patiënten en de belangrijke uitkomstmaat aanwezigheid van C. difficile-sporen in de omgeving.

Internationale richtlijnen

Hoewel de WIP-richtlijn uit 2006 alleen eindreiniging met een klamvochtige doek adviseert, wordt op dit moment in veel ziekenhuizen in Nederland op kamers van patiënten met CDI ook einddesinfectie toegepast, al dan niet met sporicide middelen, waarbij het effect is dat er grondiger wordt schoongemaakt dan de standaard reiniging. In sommige Europese, Canadese en Amerikaanse richtlijnen wordt een einddesinfectie met sporicide middelen geadviseerd, met name in de hoog endemische setting (McDonald 2018, Public Health Agency Canada 2013, Rutala 2019, Tschudin 2018). De ESCMID European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases)-richtlijn adviseert in hoge en lage endemische setting dagelijkse desinfectie en einddesinfectie met een sporicide middel ondanks de lage bewijskracht (Tschudin 2018).

Indirect bewijs

Er zijn meerdere studies die in een uitbraak- of hoog-endemische setting een reductie van CDI laten zien na introductie van een sporicide desinfectans (Mayfield 2000, Wilcox 2003, McMullen 2007, Alfa 2015, Orenstein 2011, Ng Wong 2019). Echter, deze studies hebben allen beperkingen qua onderzoeksopzet en laten soms tegenstrijdige resultaten zien (Dohrendorf 2021, Mayfield 2000). Deze studies onderzochten bijvoorbeeld dagelijkse desinfectie met sporicide middelen of desinfectie van alle patiëntenkamers met sporicide middelen. Ook is in deze studies vaak sprake van de introductie van meerdere maatregelen (bundel) waardoor het losse effect van de sporicide middelen moeilijk te onderzoeken is.

Onderzoek van Speight (2011) toont aan dat een groot aantal middelen dat geregistreerd is als sporicide middel in de praktijk (vuile condities, korte daadwerkelijke inwerktijd) niet als zodanig werkzaam is. De logreductie van sporen is dan minder dan 3 log 10 bij een inwerktijd van 1 minuut, die realistischer is dan de 60 minuten die de fabrikant aanhoudt, of bij het toevoegen van albumine aan de test (vuile condities). De vraag bij alle bovengenoemde studies is dan ook of de extra aandacht voor en grondigere uitvoering van de schoonmaak of het gebruikte middel de reductie van transmissie veroorzaakte.

Sitzlar (2013) toont aan dat monitoren van schoonmaak met fluorescentie markers en direct geven van feedback effectief was om de reiniging te optimaliseren maar nog niet voldoende om alle sporen te verwijderen. Een reductie van C. difficile in patiëntenkamers na schoonmaak werd wel bewerkstelligd door het inzetten van een dedicated reinigingsteam en implementatie van een gestandaardiseerd schoonmaak proces.

Overige overwegingen

Beperkingen in goede reiniging en desinfectie kunnen ontstaan door gebrek aan scholing, gebrek aan communicatie, gebrek aan de juiste middelen en gebrek aan tijd.

Sporicide middelen worden niet altijd adequaat gebruikt, dat wil zeggen in een sporicide concentratie en met voldoende inwerktijd. Daarnaast heeft chloor een vervelende geur en kan het luchtwegklachten geven en corrosie van metalen oppervlakken.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

Het oplopen van een zorg gerelateerde CDI is belastend voor de patiënt en kan zorgen voor langere ziekenhuisopname, de noodzaak tot extra behandeling en een langzamer herstel. De patiënt is er dus gebaat bij om in een veilige/schone kamer opgenomen te worden waarbij de juiste reiniging/desinfectie is toegepast na het ontslag van de eerdere opgenomen patiënt.

Kosten (middelenbeslag)

Desinfectie met sporicide middelen kost extra mankracht, middelen, tijd en geld. Het niet routinematig desinfecteren bij ontslag van de CDI-patiënt levert een besparing op aan menskracht en in middelen.

In een uitbraaksetting zal er alles aan gedaan worden deze uitbraak zo snel mogelijk ten einde te brengen. Extra inzet van mensen en middelen door het instellen van een einddesinfectie bij ontslag zal dan positief kunnen bijdragen.

Duurzaamheid

Door bij de eindreiniging/desinfectie van de kamer van CDI-patiënten in te zetten op een grondige reiniging in plaats van het gebruik van sporicide middelen wordt minder gebruik gemaakt van sporicide middelen waardoor minder mogelijk schadelijke middelen in het afvalwater terechtkomen.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Er is geen wezenlijk verschil met de oude WIP-richtlijn. Instellingen hoeven geen nieuwe middelen in het reinigingsassortiment op te nemen en geen nieuwe apparatuur aan te schaffen. Er is hierdoor geen reden aan te nemen dat implementatie van de nieuwe richtlijn problemen op zal leveren.

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Kortom, het wetenschappelijk bewijs voor het effect van sporicide middelen bij de eindreiniging/desinfectie van kamers van patiënten met een Clostridioides difficile-infectie (CDI) op de transmissie van C. difficile in zorginstellingen in de laag endemische setting is zeer beperkt. Overige literatuur over het effect van sporicide middelen betreft met name de toepassing voor dagelijkse desinfectie, dan wel voor alle patiëntenkamers in hoog endemische setting. Het gebruik van sporicide middelen voor de dagelijkse reiniging van CDI-patiëntenkamers heeft als nadeel dat dit een vervelende geur in de kamer geeft, luchtwegklachten bij patiënten en medewerkers kan veroorzaken en in de praktijk mogelijk bij een (te) korte inwerktijd geen/onvoldoende een sporicide-effect heeft. Hierdoor wegen de voordelen van het gebruik van sporicide middelen niet op tegen onnodige gezondheidsrisico’s voor schoonmaakpersoneel en milieubelasting. Daarnaast is er bij het huidige Nederlandse beleid, waarbij er geen sporicide middelen worden gebruikt, al jaren sprake van een laag endemisch niveau.

Desinfectie met sporicide middelen kost meer geld en vergt de implementatie van nieuwe middelen. Door het gebrek aan sterke bewijskracht is daarom het advies om geen desinfectie met sporicide middelen toe te passen. Gezien het reducerende effect van goede reiniging op het aantal sporen in de omgeving van de patiënt is het advies om wel klamvochtig te reinigen, omdat dit de sporen van C. difficile fysiek verwijdert. Voor de eindreiniging wordt geadviseerd om tweemaal klamvochtig te reinigen. In plaats van een tweede klamvochtige reiniging kan desinfectie met een niet-sporicide middel worden overwogen.

Ook voor de dagelijkse reiniging wordt klamvochtige reiniging van zogenaamde ‘high-touch’- oppervlakken geadviseerd. Voor voorbeelden van ‘high-touch’-oppervlakken wordt verwezen naar de richtlijn Reiniging en desinfectie van ruimten, module 3 Kwaliteitscontrole.

Bij een uitbraak is er sprake van een ongecontroleerde situatie met verspreiding van C. difficile. Het oplopen van een zorggerelateerde CDI is belastend voor de patiënt en kan zorgen voor de noodzaak tot extra behandeling, langere ziekenhuisopname en een langzamer herstel. Derhalve is het van belang een uitbraak zo snel mogelijk onder controle te krijgen en lijkt het gerechtvaardigd om in een uitbraaksituatie extra aandacht te hebben voor degelijke schoonmaak dan wel einddesinfectie toe te passen. Het wetenschappelijk bewijs voor het gebruik van sporicide middelen is beperkt, derhalve wordt ook in deze setting niet standaard een sporicide middel geadviseerd. Overweeg in een ongecontroleerde uitbraaksituatie wel een Ctgb College voor de toelating van gewasbeschermingsmiddelen en biociden (College voor de toelating van gewasbeschermingsmiddelen en biociden)- of ECHA Europees Agentschap voor chemische stoffen (Europees Agentschap voor chemische stoffen)-goedgekeurd sporicide middel in de juiste concentratie en met de juiste inwerktijd in te zetten voor de einddesinfectie van CDI-patiëntenkamers (zie richtlijn Reiniging en desinfectie van ruimten, module 1a Randvoorwaarden reinigen).


Onderbouwing

Autorisatiedatum:  12 september 2023.

Eerstvolgende beoordeling actualiteit: 2025.

Geautoriseerd door:

Geautoriseerd door:

  • Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie))
  • Nederlandse Vereniging van Internist-Infectiologen (NIV)
  • Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg))
  • Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu))
  • Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde (Verenso Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde (Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde))
  • Nederlandse Vereniging Artsen Verstandelijk Gehandicapten (NVAVG Nederlandse Vereniging Artsen Verstandelijk Gehandicapten (Nederlandse Vereniging Artsen Verstandelijk Gehandicapten))
  • Patiëntfederatie Nederland (PFNL Patiëntfederatie Nederland (Patiëntfederatie Nederland))
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose))
  • Nederlandse Vereniging voor intensive care (NVIC)

Regiehouder:

  • Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule is ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en is gefinancierd door het ministerie van VWS Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Epidemiologie van Clostridioides difficile-infecties in Nederland

Clostridioides difficile is de belangrijkste oorzaak van in zorginstellingen opgelopen diarree. In Nederlandse ziekenhuizen is de incidentie van C. difficile infecties (CDI Clostridioides difficile-infectie (Clostridioides difficile-infectie)) ongeveer 3,2 infecties per 10.000 patiëntdagen (Vendrik 2021). Naast dit (laag-)endemisch voorkomen, veroorzaakt de bacterie soms ook uitbraken. Sinds 2014 zijn er geen grote uitbraken meer gerapporteerd in Nederland (Vendrik 2021).

Achtergrond bij de uitgangsvraag

De omgeving van CDI patiënten is besmet met C. difficile-sporen. Deze sporen kunnen langdurig buiten het lichaam overleven en een rol spelen in de verspreiding van C. difficile naar andere patiënten (Curry 2013). Opname op een kamer waar daarvoor een patiënt met CDI heeft gelegen is een risicofactor voor het krijgen van CDI (Shaughnessy 2011).

De sporen van C. difficile zijn ongevoelig voor de gebruikelijke oppervlaktedesinfectantia (alcohol en chloor met de gebruikelijke inwerktijd en concentratie). Internationaal wordt in toenemende mate dagelijkse en einddesinfectie met sporicide middelen aanbevolen (McDonald 2018, Public Health Agency Canada 2013, Rutala 2019, Tschudin 2018).

In de huidige klinische praktijk wordt in veel Nederlandse zorginstellingen na het opheffen van de isolatie, aanvullend op de aanbevolen klamvochtige eindreiniging, ook einddesinfectie van CDI patiëntenkamers toegepast, weliswaar met niet-sporicide middelen of met sporicide middelen in niet-sporicide concentratie of met niet-sporicide inwerktijd.

Afbakening

Het doel van deze module is om de plaats van sporicide middelen in de eindreiniging/desinfectie van kamers (inclusief sanitair) van CDI-patiënten te beschrijven in laag-endemische en in hoog-endemische of uitbraaksettings. Voor de plaats van no-touch-desinfectiemethoden (waterstofperoxideverneveling en UV-C-desinfectie) wordt verwezen naar de richtlijn Reiniging en desinfectie ruimten, module 2b Desinfectiemethoden. De reiniging en desinfectie van medische hulpmiddelen en instrumentarium en patiëntgebonden materialen, waaronder speelgoed en linnengoed, valt buiten de scope van deze module. Hiervoor wordt verwezen naar de richtlijn Reiniging en desinfectie van hulpmiddelen en instrumentarium, de richtlijn Isolatie en de richtlijn Linnengoed.

Definities

In deze module wordt onderscheid gemaakt tussen maatregelen in een ‘laag-endemische’ situatie en die in een ‘hoog-endemische’- of ‘uitbraak’-setting. Onder ‘laag-endemisch’ wordt in dit verband een situatie verstaan waarin de incidentie van CDI’s in de zorginstelling op een constant laag niveau is, dat wil zeggen <5 CDI’s per 10.000 patiëntdagen. Bij een incidentie van >=5 CDI’s per 10.000 patiëntdagen wordt gesproken van een ‘hoog-endemisch’ niveau. Onder een ‘uitbraak’ wordt een situatie verstaan waarin er >=2 gevallen in de zorginstelling zijn die mogelijk epidemiologisch gerelateerd zijn.

A systematic review of the literature was performed to answer the following question:

In low-endemic, high-endemic and outbreak settings, what is the effect of terminal cleaning of the patient room of patients with Clostridioides difficile infection (CDI Clostridioides difficile-infectie (Clostridioides difficile-infectie)) with a sporicidal disinfectant compared to cleaning with a detergent or non-sporicidal disinfectant (= standard disinfection) on the occurrence of healthcare-associated CDIs, the transmission of CDI Clostridioides difficile-infectie (Clostridioides difficile-infectie) to other patients, and the presence of C. difficile spores in the environment?

  • P: Patient room of patient with CDI (low-endemic, high-endemic or outbreak setting)
  • I: Terminal cleaning/disinfection with a sporicidal disinfectant
  • C: Terminal cleaning/disinfection with a detergent or non-sporicidal disinfectant
  • O: Healthcare-associated CDI, transmission of C. difficile to other patients, C. difficile spores in the environment
     
  • S1: Low-endemic setting
  • S2: High-endemic or outbreak setting

Relevant outcome measures

The guideline development group considered healthcare-associated CDI and transmission of C. difficile to other patients as critical outcome measures for decision making; and the presence of C. difficile spores in the environment as an important outcome measure for decision making. It should be noted that the incidence of healthcare-associated CDI is dependent on both nosocomial transmission of C. difficile and the incidence of endogenous CDI, which is dependent on (changes in) antibiotic use. The latter will not be influenced by terminal cleaning/disinfection.

A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.

For healthcare-associated CDI and transmission of C. difficile to other patients, the working group defined a 25% relative difference (RR<0.8 or >1.25) as minimal clinically (patient) important difference. For the presence of C. difficile spores in the environment, the working group defined 1logCFU reduction in viable spores as a minimal clinically (patient) important difference.

Search and select (methods)

The databases Medline (via OVID) and Embase (via embase.com) were searched for with relevant search terms until August 24, 2022. The detailed search strategy is depicted under the tab Onderbouwing. The systematic literature search resulted in 247 hits. Studies were selected based on the following criteria:

  • Systematic review (with detailed search strategy, risk of bias assessment and results of individual studies available), randomised control trial or observational comparative study;
  • Study compares the use of a sporicidal disinfectant with the use of a detergent or non-sporicidal disinfectant for the terminal cleaning/disinfection of CDI patient rooms;
  • Study describes healthcare-associated CDI, transmission of C. difficile to other patients, the presence of C. difficile spores in the environment, or C. difficile outbreak as outcome;
  • Study describes low-endemic, high-endemic or outbreak setting;
  • Full-text English or Dutch publication.

Twenty-two studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 21 studies were excluded. Three studies did not meet the selection criteria for study design, 15 studies did not meet the P, I or C of the PICO, two studies did not meet the selection criteria for study design nor the P, I or C of the PICO, and one study was a duplicate publication (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods). One study was included.

Results

One study was included in the analysis of the literature (Hacek, 2010). Important study characteristics and results are summarised in the evidence table. The assessment of the risk of bias is summarised in the risk of bias table. The summary of literature, results and evidence tables are included below.

Description of studies

Low-endemic setting

No studies were found.

High-endemic or outbreak setting

Hacek (2010) conducted an uncontrolled before-after intervention study to determine the effect of a 10% (5,000 ppm) sodium hypochlorite solution (‘dilute bleach’) for the terminal cleaning of rooms of patients with a Clostridioides infection (CDI Clostridioides difficile-infectie (Clostridioides difficile-infectie)). The study was carried out between 2004 and 2007 in a 3-hospital 850-beds health system in the United States. In August 2005, in response to an increase in patients with positive CDI Clostridioides difficile-infectie (Clostridioides difficile-infectie) stool tests (0.85 per 1,000 patient days), the disinfectant used for terminal cleaning of rooms of patients with CDI was changed from a quaternary ammonium compound to a 10% (5,000 ppm) sodium hypochlorite solution. The surfaces cleaned in each room remained the same; however, washing the walls was added to the list. Infection control preventionists monitored the admissions of the CDI patients using automated surveillance, notified environmental services (EVS) at time of discharge, reminded EVS personnel to use the bleach procedure for terminal cleaning, and performed unannounced cleaning observations to assess compliance. Daily routine cleaning of CDI patient rooms was unchanged and performed using a standard quaternary ammonium compound; 10% sodium hypochlorite was only used for terminal cleaning. In addition, contact precautions for CDI patients, hand hygiene procedures, and antibiotic formulary were unchanged. Hospital-acquired CDI was defined as having a positive C. difficile stool toxin test (C. difficile Tox A/B II test, TechLab (Blacksburg, US)) at least 48 h after admission. Hospital-acquired CDI prevalence rates were determined for 10 months prior and 2 years after implementation of terminal cleaning with sodium hypochlorite solution. Poisson regression analyses was used to calculate the prevalence rate ratio. Outcome was hospital-acquired CDI. The transmission of C. difficile to other patients, or the presence of C. difficile spores in the environment were not reported as outcomes.

A control group was not included, interrupted time series analysis was not performed, and the analysis was not adjusted for potential confounders. Concurrent changes in the incidence of healthcare-associated CDI, independent of the intervention, are, therefore, not taken into account. Concurrent interventions (CDI discharge notifications, reminders for terminal disinfection procedures, and cleaning observations) are likely to have contributed to the effect of ‘dilute bleach’. Compliance data for terminal cleaning and the indication for performing a C. difficile toxin stool test are not reported, nor whether these were comparable for both study periods. It is unknown whether prevalent cases at the time of implementation of 10% sodium hypochlorite solution were excluded from the study population after implementation. However, considering the duration of follow-up, omitting to exclude these cases is expected to have had minimal impact on the observed effect of 10% sodium hypochlorite solution.

Results

Low-endemic setting

No studies were found.

High-endemic or outbreak setting

Hacek (2010) found a clinically relevant 48% relative reduction in the prevalence density of healthcare-associated CDI from 0.85/1,000 patient days to 0.45/1,000 patient days after the disinfectant used for terminal cleaning of rooms of CDI patients was changed from a quaternary ammonium compound to a 10% (5,000 ppm) sodium hypochlorite solution (PRR 0.52; 95% CI: 0.42 to 0.64). Hacek did not report on the transmission of C. difficile to other patients, or the presence of C. difficile spores in the environment.

Level of evidence of the literature

Low-endemic setting

The level of evidence could not be assessed for any of the outcome measures, because no studies were found.

High-endemic or outbreak setting

The level of evidence regarding the outcome measure healthcare-associated CDI started at low and was downgraded to very low because of study limitations, including the uncontrolled before-after design without interrupted time series analysis and the lack of adjustment for confounding factors (risk of bias; -1), and reduced applicability due to the concurrent daily cleaning/disinfection of CDI patient rooms with a non-sporicidal disinfectant (indirectness; -1).

The level of evidence for transmission of C. difficile to other patients or the presence of C. difficile spores in the environment could not be assessed, because no relevant studies were found.

Low-endemic setting

No GRADE Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation)

For the low-endemic setting, no evidence was found regarding the effect of terminal cleaning/disinfection of Clostridioides difficile infection (CDI Clostridioides difficile-infectie (Clostridioides difficile-infectie)) patient rooms with a sporicidal disinfectant compared with a detergent or non-sporicidal disinfectant on the occurrence of health-care-associated CDI, the transmission of CDI Clostridioides difficile-infectie (Clostridioides difficile-infectie) to other patients, or the presence of C. difficile spores in the environment.

Source: -

High-endemic or outbreak setting

Very low

GRADE            

For the high-endemic or outbreak setting, the evidence is very uncertain about the effect of terminal cleaning/disinfection of CDI patient rooms with a sporicidal disinfectant when compared with a detergent or non-sporicidal disinfectant on the occurrence of healthcare-associated CDI.

Source: Hacek (2010)

No GRADE

For the high-endemic or outbreak setting, no evidence was found regarding the effect of terminal cleaning/disinfection of CDI patient rooms with a sporicidal disinfectant when compared with a detergent or non-sporicidal disinfectant on the transmission of C. difficile to other patients or the presence of C. difficile spores in the environment.

Source: -

Alfa MJ, Lo E, Olson N, MacRae M, Buelow-Smith L. Use of a daily disinfectant cleaner instead of a daily cleaner reduced hospital-acquired infection rates. Am J Infect Control. 2015 Feb;43(2):141-6. doi: 10.1016/j.ajic.2014.10.016. Epub 2014 Dec 18. PMID: 25534117.

Curry SR, Muto CA, Schlackman JL, Pasculle AW, Shutt KA, Marsh JW, Harrison LH. Use of multilocus variable number of tandem repeats analysis genotyping to determine the role of asymptomatic carriers in Clostridium difficile transmission. Clin Infect Dis. 2013 Oct;57(8):1094-102. doi: 10.1093/cid/cit475. Epub 2013 Jul 23. PMID: 23881150; PMCID: PMC3783061.

Dohrendorf CM, Unkel S, Scheithauer S, Kaase M, Meier V, Fenz D, Sasse J, Wappler M, Schweer-Herzig J, Friede T, Reichard U, Eiffert H, Nau R, Seele J. Reduced Clostridioides difficile infections in hospitalised older people through multiple quality improvement strategies. Age Ageing. 2021 Nov 10;50(6):2123-2132. doi: 10.1093/ageing/afab169. PMID: 34473822.

European Centre for Disease Prevention and Control. Clostridioides (Clostridium) difficile infections. Annual epidemiological report for 2016–2017. Stockholm: ECDC European Centre for Disease Prevention and Control (European Centre for Disease Prevention and Control); 2022.

Hacek DM, Ogle AM, Fisher A, Robicsek A, Peterson LR. Significant impact of terminal room cleaning with bleach on reducing nosocomial Clostridium difficile. Am J Infect Control. 2010 Jun;38(5):350-3. doi: 10.1016/j.ajic.2009.11.003. Epub 2010 Jan 31. PMID: 20123150.

Mayfield JL, Leet T, Miller J, Mundy LM. Environmental control to reduce transmission of Clostridium difficile. Clin Infect Dis. 2000 Oct;31(4):995-1000. doi: 10.1086/318149. Epub 2000 Oct 25. PMID: 11049782.

McDonald LC, Gerding DN, Johnson S, Bakken JS, Carroll KC, Coffin SE, Dubberke ER, Garey KW, Gould CV, Kelly C, Loo V, Shaklee Sammons J, Sandora TJ, Wilcox MH. Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults and Children: 2017 Update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA). Clin Infect Dis. 2018 Mar 19;66(7):e1-e48. doi: 10.1093/cid/cix1085. PMID: 29462280; PMCID: PMC6018983.

McMullen KM, Zack J, Coopersmith CM, Kollef M, Dubberke E, Warren DK. Use of hypochlorite solution to decrease rates of Clostridium difficile-associated diarrhea. Infect Control Hosp Epidemiol. 2007 Feb;28(2):205-7. doi: 10.1086/511791. Epub 2007 Jan 26. PMID: 17265404.

Ng Wong YK, Alhmidi H, Mana TSC, Cadnum JL, Jencson AL, Donskey CJ. Impact of routine use of a spray formulation of bleach on Clostridium difficile spore contamination in non-C difficile infection rooms. Am J Infect Control. 2019 Jul;47(7):843-845. doi: 10.1016/j.ajic.2018.12.023. Epub 2019 Jan 31. PMID: 30711351.

Orenstein R, Aronhalt KC, McManus JE Jr, Fedraw LA. A targeted strategy to wipe out Clostridium difficile. Infect Control Hosp Epidemiol. 2011 Nov;32(11):1137-9. doi: 10.1086/662586. Epub 2011 Oct 6. PMID: 22011546.

Public Health Agency of Canada. Clostridium difficile infection. Infection prevention and control guidance for management in acute care settings. 2013.

Rutala WA, Weber DJ. Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). Guideline for disinfection and sterilization in healthcare facilities, 2008. Update: May 2019. CDC. 2019.

Shaughnessy MK, Micielli RL, DePestel DD, Arndt J, Strachan CL, Welch KB, Chenoweth CE. Evaluation of hospital room assignment and acquisition of Clostridium difficile infection. Infect Control Hosp Epidemiol. 2011 Mar;32(3):201-6. doi: 10.1086/658669. PMID: 21460503.

Sitzlar B, Deshpande A, Fertelli D, Kundrapu S, Sethi AK, Donskey CJ. An environmental disinfection odyssey: evaluation of sequential interventions to improve disinfection of Clostridium difficile isolation rooms. Infect Control Hosp Epidemiol. 2013 May;34(5):459-65. doi: 10.1086/670217. PMID: 23571361.

Speight S, Moy A, Macken S, Chitnis R, Hoffman PN, Davies A, Bennett A, Walker JT. Evaluation of the sporicidal activity of different chemical disinfectants used in hospitals against Clostridium difficile. J Hosp Infect. 2011 Sep;79(1):18-22. doi: 10.1016/j.jhin.2011.05.016. Epub 2011 Jul 28. PMID: 21802172.

Tschudin-Sutter S, Kuijper EJ, Durovic A, Vehreschild MJGT, Barbut F, Eckert C, Fitzpatrick F, Hell M, Norèn T, O'Driscoll J, Coia J, Gastmeier P, von Müller L, Wilcox MH, Widmer AF; Committee. Guidance document for prevention of Clostridium difficile infection in acute healthcare settings. Clin Microbiol Infect. 2018 Oct;24(10):1051-1054. doi: 10.1016/j.cmi.2018.02.020. Epub 2018 Mar 2. PMID: 29505879.

Vendrik et al.; LUMC/RIVM. Fourteenth annual report of the national reference laboratory for Clostridioides difficile and results of the sentinel surveillance. May 2019-Jan 2021.

Wilcox MH, Fawley WN, Wigglesworth N, Parnell P, Verity P, Freeman J. Comparison of the effect of detergent versus hypochlorite cleaning on environmental contamination and incidence of Clostridium difficile infection. J Hosp Infect. 2003 Jun;54(2):109-14. doi: 10.1016/s0195-6701(02)00400-0. Erratum in: J Hosp Infect. 2004 Jul;57(3):267. PMID: 12818583.

Klik op de link hieronder om naar de pagina met de evidence-tabel van module 3 te gaan.

Evidence-tabel

Reference

Reason for exclusion

Best EL, Parnell P, Thirkell G, Verity P, Copland M, Else P, Denton M, Hobson RP, Wilcox MH. Effectiveness of deep cleaning followed by hydrogen peroxide decontamination during high Clostridium difficile infection incidence. J Hosp Infect. 2014 May;87(1):25-33. doi: 10.1016/j.jhin.2014.02.005. Epub 2014 Mar 12. PMID: 24746230.

I does not meet PICO
I = one week of extensive/deep ward cleaning (including sporicidal disinfectant, 1000 ppm chlorine agent) by team of environmental cleaning workers

Carling PC, O'Hara LM, Harris AD, Olmsted R. Mitigating hospital-onset Clostridioides difficile: The impact of an optimized environmental hygiene program in eight hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol. 2022 Jun 20:1-7. doi: 10.1017/ice.2022.84. Epub ahead of print. PMID: 35718355.

P does not meet PICO
I does not meet PICO
P = all patient rooms
I = one-step sporicidal disinfectant + compliance monitoring

Chau JPC, Liu X, Lo SHS, Chien WT, Wan X. Effects of environmental cleaning bundles on reducing healthcare-associated Clostridioides difficile infection: a systematic review and meta-analysis. J Hosp Infect. 2020 Dec;106(4):734-744. doi: 10.1016/j.jhin.2020.08.019. Epub 2020 Aug 27. PMID: 32861741.

I does not meet PICO
I = environmental cleaning bundle, including environmental surface cleaning and/or disinfection with any type of detergent or technology

Chirca I. The hospital environment and its microbial burden: challenges and solutions. Future Microbiol. 2019 Aug;14:1007-1010. doi: 10.2217/fmb-2019-0140. PMID: 31469006.

Study design does not meet selection criteria
Narrative review

Dohrendorf CM, Unkel S, Scheithauer S, Kaase M, Meier V, Fenz D, Sasse J, Wappler M, Schweer-Herzig J, Friede T, Reichard U, Eiffert H, Nau R, Seele J. Reduced Clostridioides difficile infections in hospitalised older people through multiple quality improvement strategies. Age Ageing. 2021 Nov 10;50(6):2123-2132. doi: 10.1093/ageing/afab169. PMID: 34473822.

P does not meet PICO
C does not meet PICO
P = all patient rooms
C = includes sporicidal disinfectant for C. difficile patient rooms

Doll ME, Zhao J, Kang L, Rittmann B, Alvarez M, Fleming M, Cooper K, Stevens MP, Bearman G. Chasing the rate: An interrupted time series analysis of interventions targeting reported hospital onset Clostridioides difficile, 2013-2018. Infect Control Hosp Epidemiol. 2020 Oct;41(10):1142-1147. doi: 10.1017/ice.2020.247. Epub 2020 Jun 4. PMID: 32493530.

I does not meet PICO
C does not meet PICO
I = combination of sporicidal (10% bleach) and non-sporicidal (quaternary ammonium) disinfectant
C = not reported

Han JH, Sullivan N, Leas BF, Pegues DA, Kaczmarek JL, Umscheid CA. Cleaning Hospital Room Surfaces to Prevent Health Care-Associated Infections: A Technical Brief. Ann Intern Med. 2015 Oct 20;163(8):598-607. doi: 10.7326/M15-1192. Epub 2015 Aug 11. PMID: 26258903; PMCID: PMC4812669.

Study design does not meet selection criteria
P does not meet PICO
I does not meet PICO
Systematic review, but results of individual studies not available and no risk of bias assessment
P = not restricted to C. difficile
I = not restricted to sporicidal disinfectant

Kato H, Hagihara M, Asai N, Shibata Y, Yamagishi Y, Iwamoto T, Mikamo H. A systematic review and meta-analysis of decontamination methods to prevent hospital environmental contamination and transmission of Clostridioides difficile. Anaerobe. 2022 Feb;73:102478. doi: 10.1016/j.anaerobe.2021.102478. Epub 2021 Nov 20. PMID: 34808391.

C does not meet PICO
C = sporicidal disinfectant (hydrogen peroxide) or no-touch technology (hydrogen peroxide vapor or ultraviolet light)

Khanafer N, Voirin N, Barbut F, Kuijper E, Vanhems P. Hospital management of Clostridium difficile infection: a review of the literature. J Hosp Infect. 2015 Jun;90(2):91-101. doi: 10.1016/j.jhin.2015.02.015. Epub 2015 Mar 27. PMID: 25913648.

Study design does not meet selection criteria
I does not meet PICO
Systematic review, but results of individual studies not available and no risk of bias assessment
I = not restricted to sporicidal disinfectant

Leas BF, Sullivan N, Han JH, Pegues DA, Kaczmarek JL, Umscheid CA. Environmental Cleaning for the Prevention of Healthcare-Associated Infections [Internet]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2015 Aug. Report No.: 15-EHC020-EF. PMID: 26290935.

Duplicate publication (see Han 2015)

Liscynesky C, Hines LP, Smyer J, Hanrahan M, Orellana RC, Mangino JE. The Effect of Ultraviolet Light on Clostridium difficile Spore Recovery Versus Bleach Alone. Infect Control Hosp Epidemiol. 2017 Sep;38(9):1116-1117. doi: 10.1017/ice.2017.126. Epub 2017 Jul 3. PMID: 28669367.

C does not meet PICO
C = no-touch technology (ultraviolet light)

Lytvyn L, Mertz D, Sadeghirad B, Alaklobi F, Selva A, Alonso-Coello P, Johnston BC. Prevention of Clostridium difficile Infection: A Systematic Survey of Clinical Practice Guidelines. Infect Control Hosp Epidemiol. 2016 Aug;37(8):901-908. doi: 10.1017/ice.2016.104. Epub 2016 Jun 7. PMID: 27267201.

Study design does not meet PICO
Appraisal of guidelines

Macleod-Glover N, Sadowski C. Efficacy of cleaning products for C. difficile: environmental strategies to reduce the spread of Clostridium difficile-associated diarrhea in geriatric rehabilitation. Can Fam Physician. 2010 May;56(5):417-23. PMID: 20463269; PMCID: PMC2868609.

Study design does not meet PICO
Systematic review, but results of individual studies not available and no risk of bias assessment

Mayfield JL, Leet T, Miller J, Mundy LM. Environmental control to reduce transmission of Clostridium difficile. Clin Infect Dis. 2000 Oct;31(4):995-1000. doi: 10.1086/318149. Epub 2000 Oct 25. PMID: 11049782.

I does not meet PICO
I = daily sporicidal cleaning

Mihaescu A, Augustine AM, Khokhar HT, Zafran M, Masood SSME, Gilca-Blanariu GE, Covic A, Nistor I. Clostridioides difficile Infection in Patients with Chronic Kidney Disease: A Systematic Review. Biomed Res Int. 2021 Sep 13;2021:5466656. doi: 10.1155/2021/5466656. PMID: 34557546; PMCID: PMC8455215.

P does not meet PICO
I does not meet PICO
P = patients with C. difficile infection
I = prophylactic antibiotic therapy, triple therapy, and fecal microbial transplant

Rutala WA, Kanamori H, Gergen MF, Knelson LP, Sickbert-Bennett EE, Chen LF, Anderson DJ, Sexton DJ, Weber DJ; and the CDC Centers for Disease Control and Prevention (Centers for Disease Control and Prevention) Prevention Epicenters Program. Enhanced disinfection leads to reduction of microbial contamination and a decrease in patient colonization and infection. Infect Control Hosp Epidemiol. 2018 Sep;39(9):1118-1121. doi: 10.1017/ice.2018.165. Epub 2018 Jul 31. PMID: 30060770.

C does not meet PICO
C = non-sporicidal disinfectant (quaternary ammonium), except for C. difficile (sporicidal disinfectant, 10% hypochlorite)

Sitzlar B, Deshpande A, Fertelli D, Kundrapu S, Sethi AK, Donskey CJ. An environmental disinfection odyssey: evaluation of sequential interventions to improve disinfection of Clostridium difficile isolation rooms. Infect Control Hosp Epidemiol. 2013 May;34(5):459-65. doi: 10.1086/670217. PMID: 23571361.

I does not meet PICO
C does not meet PICO
I = sporicidal disinfectant (bleach) + sequential interventions (fluorescent marker monitoring / ultraviolet light / dedicated team with clearance procedure)
C = sporicidal disinfectant

Thomas RE, Thomas BC, Conly J, Lorenzetti D. Cleaning and disinfecting surfaces in hospitals and long-term care facilities for reducing hospital- and facility-acquired bacterial and viral infections: a systematic review. J Hosp Infect. 2022 Apr;122:9-26. doi: 10.1016/j.jhin.2021.12.017. Epub 2022 Jan 6. PMID: 34998912.

I does not meet PICO
C does not meet PICO
I = daily bleach wipes + training and feedback of culture results
C = daily bleach wipes

Thomas RE, Thomas BC, Lorenzetti D, Conly J. Hospital and long-term care facility environmental service workers' training, skills, activities and effectiveness in cleaning and disinfection: a systematic review. J Hosp Infect. 2022 Jun;124:56-66. doi: 10.1016/j.jhin.2022.03.002. Epub 2022 Mar 18. PMID: 35307506.

P does not meet PICO
I does not meet PICO
P = environmental services workers
I = training, work and measurement of ESWs

Wilcox MH, Fawley WN, Wigglesworth N, Parnell P, Verity P, Freeman J. Comparison of the effect of detergent versus hypochlorite cleaning on environmental contamination and incidence of Clostridium difficile infection. J Hosp Infect. 2003 Jun;54(2):109-14. doi: 10.1016/s0195-6701(02)00400-0. Erratum in: J Hosp Infect. 2004 Jul;57(3):267. PMID: 12818583.

P does not meet PICO
P = all patient rooms

Whitaker J, Brown BS, Vidal S, Calcaterra M. Designing a protocol that eliminates Clostridium difficile: a collaborative venture. Am J Infect Control. 2007 Jun;35(5):310-4. doi: 10.1016/j.ajic.2006.08.010. PMID: 17577477.

I does not meet PICO
C does not meet PICO
I = bundle of interventions, including sporicidal disinfectant (10% hypochlorite)
C = not reported

Klik op de link hieronder om naar de pagina met de risk-of-bias-tabel van module 3 te gaan.

Risk-of-bias-tabel


Bijlagen

Werkwijze

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met C. difficile. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijn (C.difficile) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu), VGN Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland (Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland), NVvA Nederlandse Vereniging voor Arbeidshygiëne (Nederlandse Vereniging voor Arbeidshygiëne), VHIG Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg), Verenso Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde (Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde), en VCCN, via de schriftelijke invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder Rapportage knelpunteninventarisatie.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder ‘Onderbouwing’. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation)-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie https://www.gradeworkinggroup.org). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE

Definitie

Hoog

Er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt.
Het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

Er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt.
Het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

Er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt.
Er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

Er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt.
De literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference (MCID Minimal Clinically Important Difference (Minimal Clinically Important Difference))). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision-framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision-framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat. Zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die rand voorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door uitnodigen van Patiëntfederatie Nederland (PFNL Patiëntfederatie Nederland (Patiëntfederatie Nederland)) voor de invitational conference. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan PFNL en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Wkkgz Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg) & kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

Module

Uitkomst raming

Toelichting

1. Isolatiemaatregelen

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er wordt geen toename in voltijdsequivalenten dan wel opleidingsniveau verwacht. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

2. Handhygiëne

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er wordt geen toename in voltijdsequivalenten dan wel opleidingsniveau verwacht. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

3. Reiniging en desinfectie

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er wordt geen toename in voltijdsequivalenten dan wel opleidingsniveau verwacht. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R,Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S,Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit.

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from gdt.guidelinedevelopment.org.

Dit implementatieplan is opgesteld om de implementatie van de aanbevelingen in de richtlijnmodules Infectiepreventie bij Clostridioides difficile te borgen. Voor het opstellen van dit plan heeft de werkgroep per ontwikkelde module beoordeeld wat eventueel bevorderende en belemmerende factoren zijn voor het naleven van de aanbevelingen en wat eventueel nodig is om de aanbevolen infectiepreventiemaatregelen in Nederland te implementeren.

De werkgroep heeft per aanbeveling binnen de modules geïnventariseerd:

  • wat een realistische termijn voor implementatie is;
  • wat het verwachtte effect van implementatie op de zorgkosten is;
  • welke randvoorwaarden nodig zijn om de aanbeveling tijdig te implementeren;
  • wat mogelijk barrières zijn voor implementatie;
  • wat de te ondernemen acties voor (bevordering van) implementatie zijn;
  • wie de verantwoordelijke partij voor de te ondernemen actie is.

Voor iedere aanbevelingen is nagedacht over de hierboven genoemde punten. Echter, niet voor iedere aanbeveling leverde bovengenoemde inventarisatie bruikbare antwoorden op. Aangezien het merendeel van de aanbevelingen in deze richtlijn gebaseerd is op een beperkte bewijskracht, is een duidelijke uitspraak over het implementeren niet voor alle aanbevelingen mogelijk noch gewenst. Bovengenoemde inventarisatie is daarom beperkt tot die aanbevelingen waarvoor bovengenoemde analyse zinvol werd geacht.

Hieronder is een tabel opgenomen met alle modules uit deze richtlijn met daarbij de bijhorende implementatietermijn, verwacht effect op kosten, mogelijke barrières voor implementatie, te ondernemen acties voor implementatie en verantwoordelijken voor de acties.

Module

Tijdspad voor implementatie

Verwacht effect op de kosten

Mogelijke barrières voor implementatie1

Te ondernemen acties voor implementatie2

Verantwoordelijke voor acties3

Isolatie­maatregelen

<1 jaar

Geen, dit betreft grotendeels bestaand beleid

Geen

Verspreiden richtlijn

Professionals

Handhygiëne

<1 jaar

Geen, dit betreft grotendeels bestaand beleid

Een ruimte zonder wasbak maakt het wassen van handen met water en zeep onmogelijk.
In zorginstellingen die nu nog water en zeep gebruiken is te verwachten dat, het advies om ABHR te gebruiken, aandacht voor implementatie vraagt.

Verspreiden richtlijn

Professionals

Reiniging en Desinfectie

<1 jaar

Geen, dit betreft bestaand beleid

Geen

Verspreiden richtlijn

Professionals

1 Barrières kunnen zich bevinden op het niveau van de professional, op het niveau van de organisatie (het ziekenhuis/instelling) of op het niveau van het systeem (buiten het ziekenhuis/instelling). Denk bijvoorbeeld aan onenigheid in het land met betrekking tot de aanbeveling, onvoldoende motivatie of kennis bij de specialist, onvoldoende faciliteiten of personeel, nodige concentratie van zorg, kosten, slechte samenwerking tussen disciplines, nodige taakherschikking, et cetera.
2 Denk aan acties die noodzakelijk zijn voor implementatie, maar ook acties die mogelijk zijn om de implementatie te bevorderen. Denk bijvoorbeeld aan controleren aanbeveling tijdens kwaliteitsvisitatie, publicatie van de richtlijn, ontwikkelen van implementatietools, informeren van bestuurders van zorginstellingen, regelen van goede vergoeding voor een bepaald type behandeling, maken van samenwerkingsafspraken.
3 Wie de verantwoordelijkheden draagt voor implementatie van de aanbevelingen, zal tevens afhankelijk zijn van het niveau waarop zich barrières bevinden. Barrières op het niveau van de professional zullen vaak opgelost moeten worden door de beroepsvereniging. Barrières op het niveau van de organisatie zullen vaak onder verantwoordelijkheid van de bestuurders van zorginstellingen vallen. Bij het oplossen van barrières op het niveau van het systeem zijn ook andere partijen, zoals de NZA en zorgverzekeraars, van belang. Echter, aangezien de richtlijn vaak enkel wordt geautoriseerd door de participerende wetenschappelijke verenigingen is het aan de wetenschappelijke verenigingen om deze problemen bij de andere partijen aan te kaart.

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van de richtlijnmodules Infectiepreventie Clostridioides difficile is systematisch gezocht naar onderzoeksbevindingen die nuttig konden zijn voor het beantwoorden van de uitgangsvragen. Een deel (of een onderdeel) van de hiervoor opgestelde zoekvragen is met het resultaat van deze zoekacties te beantwoorden, een groot deel echter niet. Door gebruik te maken van de evidence-based methodiek (EBRO Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling (Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling)) is duidelijk geworden dat er nog kennislacunes bestaan. De werkgroep is van mening dat (vervolg)onderzoek wenselijk is om in de toekomst een duidelijker antwoord te kunnen geven op vragen uit de praktijk. Om deze reden heeft de werkgroep per module aangegeven waar wetenschappelijke kennis beperkt is en dus op welke vlakken nader onderzoek gewenst is.

  • Module 1 Isolatiemaatregelen bij Clostridioides difficile: 
    Er is systematisch gezocht naar onderzoek wat antwoord zou geven op onze uitgangsvraag: zijn isolatie- en infectiepreventiemaatregelen noodzakelijk voor alle Clostridioides difficile ribotypes in het voorkomen van Clostridioides difficile transmissie en infectie? Dergelijk onderzoek is niet gevonden en wordt wetenschappelijk onderzoek op dit thema wordt door ons relevant geacht. Hierbij blijft het een uitdaging om de waarde van losse elementen van een bundel van maatregelen empirisch vast te stellen.
  • Module 2 Handhygiëne bij Clostridioides difficile: 
    Er is onvoldoende onderzoek dat de zoekvraag kan beantwoorden. Welke methode van handdesinfectie voorkomt de meeste overdracht van Clostridioides difficile-infecties.
  • Module 3 Desinfectie bij Clostridioides difficile: 
    Geen.

Overzicht ontvangen reacties schriftelijke knelpunten analyse richtlijnmodules infectiepreventie Clostridioides difficile

Data: 22 april – 3 juni 2022

Genodigde partijen: Wetenschappelijke verenigingen aangesloten bij FMS Federatie Medisch Specialisten (Federatie Medisch Specialisten), IGJ, NFU, NHG Nederlands huisartsengenootschap (Nederlands huisartsengenootschap), NVZ, PFNL Patiëntfederatie Nederland (Patiëntfederatie Nederland), STZ, NAPA, ZiNL, ZKN, ZN, VHIG Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg), GGD Gemeentelijke/gewestelijke gezondheidsdienst (Gemeentelijke/gewestelijke gezondheidsdienst) GHOR Geneeskundige Hulpverleningsorganisatie in de Regio (Geneeskundige Hulpverleningsorganisatie in de Regio), RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu), V&VN Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland&nbsp; (Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland&nbsp;), Verenso Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde (Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde), NVAVG Nederlandse Vereniging Artsen Verstandelijk Gehandicapten (Nederlandse Vereniging Artsen Verstandelijk Gehandicapten), Actiz, ZorgthuisNL, VGN Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland (Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland), NCVB, NVvA Nederlandse Vereniging voor Arbeidshygiëne (Nederlandse Vereniging voor Arbeidshygiëne), VDSMH, SVN, VCCN, VSR schoonmaak

Toelichting doel schriftelijke knelpuntenanalyse: Het doel is om te inventariseren welke knelpunten en aandachtspunten men ervaart rondom de te ontwikkelen module onderwerpen. Bovengenoemde partijen zijn schriftelijk verzocht om knel-/aandachtspunten aan te dragen.

Vervolgprocedure: In dit verslag treft u het overzicht van de ontvangen input op de schriftelijke knelpunten analyse. Daar waar relevant heeft de werkgroep een korte reactie geformuleerd. Dit verslag zal met de genodigden worden gedeeld. De werkgroep zal alle besproken input verder bespreken en waar mogelijk verwerken in het raamwerk en richtlijn. Waar nodig wordt een prioritering gemaakt (voor de richtlijn is maar beperkt budget en tijd beschikbaar). Het raamwerk voor de richtlijn wordt vervolgens vastgesteld.

Als de conceptrichtlijn gereed is zal deze ter commentaar aan alle genodigden worden verstuurd, er is dan gelegenheid commentaar/suggesties te leveren. Dit commentaar wordt verwerkt in een voor autorisatie geschikte richtlijn.

Van de volgende partijen is een reactie ontvangen: NVZ, VHIG, Verenso, RIVM, VGN, NVvA, NVA Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologen (Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologen), NVAvG. De werkgroep bedankt hen voor de waardevolle input.

Knelpunten en/of aandachtspunten nog niet geadresseerd in concept raamwerk

 

Aandachtspunt/knelpunt

Reactie werkgroep

RIVM

Welke maatregelen zijn noodzakelijk bij outbreakmanagement/epidemische situatie bij Clostridium, bijvoorbeeld ribotype O127 en zijn er verschillen in maatregelen voor de zorgdomeinen aan te wijzen? Voor buiten het ziekenhuis is er al de bijlage van de LCI Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (onderdeel RIVM) (Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (onderdeel RIVM))-richtlijn Clostridium difficile die veel gebruikt wordt door verpleeghuizen

Maatregelen bij  de uitbraaksituatie worden in de modules over isolatie, reiniging & desinfectie en handhygiëne geadresseerd. Indien relevant zullen domeinspecifieke aanbevelingen worden geformuleerd.

RIVM

Isolatiemaatregelen: Halterschort of schort lange mouwen gebruiken bij Clostridium? Wanneer kunnen isolatiemaatregelen opgegeven worden? Is dit na 48 uur geen diarree en/of negatieve toxinetest? En is dit voor alle doelgroepen gelijk? Wat is de noodzaak van afnemen van kweken en wanneer? Is hiervoor evidence te vinden? En wat is het isolatie- en kweekbeleid voor kinderen (onder de 2 jaar)?

In de SRI Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie (Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie)-richtlijn Isolatie zal worden ingegaan op de specifieke PBM persoonlijke beschermingsmiddelen (persoonlijke beschermingsmiddelen) bijbehorende de isolatievorm. Wanneer isolatie kan worden opgeheven komt aan bod in de module over isolatie. Hiervoor zal geen aparte PICO worden geformuleerd, daar dit geen onduidelijkheid/knelpunt betreft in de praktijk. Aandachtspunten over subpopulaties als kinderen komen aan bod in de overwegingen. Inleiding asysmptomatische dragers – voor het diagnostisch aspect wordt verwezen naar de richtlijnen van LCI en ECDC European Centre for Disease Prevention and Control (European Centre for Disease Prevention and Control).

RIVM

Graag aandacht voor de meldingsplicht vanuit artikel 26 bij meerdere gevallen in een zorginstelling en verwijzing opnemen naar de LCI-richtlijn Clostridium difficile indien lezer meer achtergrondinformatie zoekt over pathogenese, epidemiologie en risicogroepen et cetera.

Hartelijk dank – we nemen dit mee.

VGN

Uiteindelijk is een contactisolatie in alle vormen noodzakelijk. Gezien de minimale instructie, op persoonlijke hygiëne van de cliënten binnen onze verstandelijk gehandicapten (VG)-setting, is het niet mogelijk overdracht te voorkomen

De isolatievorm zal worden behandeld in de module over isolatie. Het aandachtspunt voor de instructie op persoonlijks hygiëne in de VG zal hierin worden meegenomen

VGN

Hoe om te gaan met het delen van sanitair zoals toilet of douchebrancard? Is het voldoende als de cliënt die besmettelijk is als laatste gebruik maakt en daarna schoonmaak komt?

Het gebruik van sanitair wordt opgenomen in de richtlijn Isolatie.

VGN

Routineschoonmaak is passend, ook bij Clostridium. Hierbij moet wel aandacht zijn voor het gebruik van water in het schoonmaak proces en niet het enkel gebruiken van droge microvezeldoeken, waarmee de sporen enkel verplaatst worden. Tijdens uitbraak is een desinfectie geïndiceerd waarbij het spoelen van de oppervlakten met water van essentieel belang is en blijft!!!

Deze aandachtspunten zullen worden behandeld in de module over reiniging en desinfectie.

VGN

Mag de cliënt zwemmen in gedeeld zwemwater zoals hydrobad?

Dit grenst aan het gebruik van onder andere sanitair en zal worden besproken in de isolatierichtlijn.

VGN

Handhygiëne met water en zeep is voldoende passend in dit geval. Met het water worden de sporen weggewassen van de handen van de zorgmedewerkers en cliënten.

Deze aandachtspunten zullen worden behandeld in de module over handhygiëne

NvvA

Keuze en veilig gebruik van desinfectiemiddelen. Let bij het beoordelen van een mogelijk geschikte desinfectiemethode niet alleen op de werking van het middel, maar ook op de mogelijke gezondheidseffecten voor de medewerker (en patiënt) bij gebruik. (bijvoorbeeld op basis van MSDS Material Safety Data Sheet (Material Safety Data Sheet) en beoordeling blootstelling bij toegepaste methode) en de benodigde PBM’s van de medewerkers.

Deze aandachtspunten komen aan bod in de richtlijnen reiniging en desinfectie van ruimten, instrumentarium en hulpmiddelen.

NVvA

Aangegeven wordt dat het op perazijnzuur gelijkende middel onder laboratoriumomstandigheden effectiever is dan 1000 ppm chloor: bij 10 minuten blootstelling geeft het 6 log reductie. Verder onderzoek moet uitwijzen of dit middel in de praktijk bijdraagt tot bestrijding van Clostridium difficile. Dit alles overwegend legt de Werkgroep de nadruk op optimale reiniging van voorwerpen en omgeving.” We vragen ons af welk dat ‘op perazijnzuur gelijkend middel’ dan precies is? In ieder geval lijkt het ons geen goed idee om oppervlakten te gaan desinfecteren met een middel waarin perazijnzuur zit. Op endoscopiecentra wordt voor het desinfecteren van de scopen ook een desinfectiemiddel gebruikt met perazijnzuur, azijnzuur en waterstofperoxide. Vooral die perazijnzuur blijf je op afstand ruiken. En je wilt hier ook geen ongelukken mee.

Dit betreft de tekst uit de oude WIP-richtlijn (de werkgroep van deze herziening betreft een andere samenstelling). Desinfectantia worden besproken in de richtlijnen reiniging en desinfectie van ruimten, instrumentarium en hulpmiddelen.

VHIG

In verpleeghuizen bestaan nog steeds meerpersoonskamers of gedeelde badkamers. Een wc is te vervangen door een po, maar een douche/wastafel? Indien het echt niet mogelijk is om de cliënt op een eenpersoonskamer te laten verblijven, wat is dan optioneel het advies? Of bij verblijf van echtparen in hetzelfde appartement, met name in de verzorgingshuizen en thuiszorg van toepassing. Wat zijn dan de richtlijnen?

Het gebruik van sanitair wordt opgenomen in de richtlijn Isolatie. Hierin zullen domeinspecifieke overwegingen (en aanbevelingen indien nodig) worden opgenomen.

VHIG

Duidelijkheid verschaffen over isolatiemaatregelen, liefst zo éénduidig mogelijk, duurt soms lang voordat een ribotypering bekend is. Verwarrend als de maatregelen dan niet voor iedere typering hetzelfde zijn en typering wordt lang niet overal standaard gedaan. Hoe om te gaan met recidiverende CD-infecties en isolatiemaatregelen. Voor de VVT: mag een cliënt met CD deelnemen aan sociale activiteiten en zo ja, onder welke voorwaarden. Is bij één enkele casus basis hygiëne op eenpersoonskamer voldoende?

Dit aandachtspunt zal zeker worden besproken in de overwegingen van de module Isolatie (en tevens in de isolatie- richtlijn). Recidiverende Clostridium-infecties betreft een host factor – dezelfde isolatiemaatregelen zijn dan van toepassing – er zal geen aparte zoekvraag voor worden opgenomen.

VHIG

Duidelijkheid verschaffen over desinfectiemiddelen die sporicide werken. En duidelijkheid verschaffen over het effect van dagelijkse reiniging en/of einddesinfectie. Is er voor wat betreft reiniging en desinfectie onderscheid te maken tussen één enkele casus of een uitbraaksituatie? Is thermische desinfectie in een bedpanspoeler voldoende aangezien de sporen resistent zijn tegen verhitting, alcohol et cetera UVC-licht een optie? Ook aandacht voor de diverse oppervlakken/hulpmiddelen bij het onderbouwen van sporicide middelen.

Deze aandachtspunten worden behandeld in de module over reiniging en desinfectie en tevens in de richtlijnen reiniging en desinfectie van ruimten, instrumentarium en hulpmiddelen.

Verenso

Bij verzorging van patiënt (met Clostridium difficile) in contactisolatie is het dan: dragen van een schort met ”(bij voorkeur) lange mouwen” of: ‘’mét lange mouwen (sowieso)’’? Graag heldere formulering over waar aandoen van schort en waar het schort uitdoen.

In de SRI-richtlijn Isolatie zal worden ingegaan op de specifieke PBM bijbehorende de isolatievorm.

Verenso

In de WIP-richtlijn staat: de contactisolatie van een patiënt met een vermoedelijke Clostridium difficile-infectie mag worden opgeheven wanneer de toxine-testen op Clostridium difficile, tweemaal afgenomen met 24 uur tussenpoos, negatief zijn. En: de contactisolatie van een patiënt met aangetoonde Clostridium difficile mag uitsluitend worden opgeheven als de diarree over is. Praktisch betekent dit een normaal defecatiepatroon gedurende 48 uur. Dit is verwarrend: gaat het nu om einde klachten (diarree) ongeacht hoe het verder zit met toxines of niet?

Dit gaat over diagnostiek van Clostridium. Er is een verschil tussen het tussen vermoedelijke C.dif. (uitsluiten) en het opheffen van maatregelen bij een bevestigde patiënt. Als de toxinetesten positief zijn heb je geen toxicogene C.dif (negatieve diagnostiek) als je positieve diagnostiek hebt, maar klachtenvrij bent kun je maatregelen opheffen. We zullen dit proberen duidelijker te verwoorden bij de herziening.

Verenso

Maatregelen benoemd voor vele zorginstellingen, maar niet voor GGZ geestelijke gezondheidszorg (geestelijke gezondheidszorg), graag benoemen waar GGZ onder valt, bijvoorbeeld  GGZ-kliniek vergelijk verpleeghuis en GGZ BW (Beschermde woonvormen vergelijk woonzorgcentra)

Voor de GGZ wordt een voorzieningspecifieke richtlijn geschreven.

Verenso

Nu staat in bijlage 1 bij de LCI-richtlijn: Indien de patiënt incontinent is (feces), mag hij/zij niet van de kamer af. In hoeverre is dit aan de orde als de feces in incontinentiemateriaal (“afgesloten?”) zit en blijft zitten tot verzorging door zorgmedewerkers volgt (niet smeren of rommelen ermee door patiënt zelf dus)? (patiëntenperspectief) Ook hoe lang mag incontinentiemateriaal vies zijn?

Vanwege spoorvormende eigenschappen van C. dificile is het afsluiten van diarree niet voldoende. Incontinentiemateriaal valt buiten de scope van deze richtlijn.

Verenso

Bij het verlaten van de kamer worden handschoenen uitgetrokken en de handen gewassen met water en zeep. Dit geldt voor de patiënt, bezoek en personeel. Maar niet overal is er op de slaapkamer/badkamer zeep en wegwerphanddoeken aanwezig, (zoals op de “stripkamers” van GGZ- acute- opname- afdelingen waar alles wat los zit of wat ingenomen kan worden niet aanwezig mag zijn). Dus niet alleen patiënt heeft eigen wasgelegenheid, maar heeft eigen wasgelegenheid met zeep en papieren wegwerphanddoeken.

Aandachtspunten worden behandeld in module (en richtlijnen) voor handhygiëne.

Verenso

Betreft alle dagelijkse benodigdheden voor verpleging en eenvoudig onderzoek zijn aanwezig (zowel verpleeghuis als woonzorgcentra): is dat haalbaar? Dan moet er overal op elke afdeling een voorraad aan extra bloedrukmeters, glucosemeters, stethoscopen zijn! Instrumenten et cetera worden zorgvuldig gereinigd, graag toevoegen : niet met alcohol. (Aangezien we daar gebruikelijk onze instrumenten mee reinigen) En dan over wassen: instructies/werkwijze over externe wasserij ontbreken, graag toevoegen.

Deze aandachtspunten worden behandeld in de module over reiniging en desinfectie en tevens in de richtlijnen reiniging en desinfectie van ruimten, instrumentarium en hulpmiddelen.

VCCN

Is wetenschappelijk vastgesteld dat deze sporen en bacteriën geen aerogene verspreidingsvorm kennen? Als dat wel het geval is, moet aerogene isolatie worden opgenomen en dienen daar eisen aan gesteld te worden.

Aerogene route is voor C.dif geen besmettingsroute

VCCN

In de oude richtlijn wordt alleen gesproken over handmatige desinfectie en de effectiviteit van chemische middelen. De technische mogelijkheden en kennis omtrent desinfectie zijn toegenomen. In de nieuwe richtlijn zou ook gekeken kunnen worden naar nieuwe technieken van reiniging en desinfectie

Nieuwe technieken voor reinigen en desinfectie worden geadresseerd in de richtlijnen reiniging en desinfectie van ruimten, hulpmiddelen en instrumentarium.

VCCN

In de oude richtlijn wordt gesproken over desinfectie met chemische middelen. Het middel is een deel van de oplossing. Ook de wijze van reinigen en desinfecteren kan een bijdrage leveren aan de verspreiding. In de nieuwe richtlijn zou daar ook aandacht voor moeten zijn.

Nieuwe technieken voor reinigen en desinfectie worden geadresseerd in de richtlijnen reiniging en desinfectie van ruimten, hulpmiddelen en instrumentarium.

NVA

Geen specifieke aandachtspunten/input op raamwerk

-

NVK

Geen specifieke aandachtspunten/input op raamwerk

-

NVAVG

Geen specifieke aandachtspunten/input op raamwerk

-

Uitgangsvragen in het raamwerk waar u zich niet in kan vinden

 

Aandachtspunt/knelpunt

Reactie werkgroep

RIVM

Niet de uitgangsvraag met de omschreven doelgroep onder beoogde gebruikers van de richtlijn: de beoogde gebruikers van de richtlijn betreffen medewerkers die beleid maken op het gebied van infectiepreventie in een ziekenhuis of zorgcentrum als revalidatiecentrum, verpleeghuis en gehandicaptenzorg. Graag hier aan de thuiszorg aan toevoegen.

Thuiszorg toegevoegd.

RIVM

Onder het kopje ‘Samenhang’ met andere SRI- richtlijnen staat de volgende zin: ‘Ook moet nagedacht worden over de aansluiting bij/afstemming op de richtlijn Handhygiëne.’ Er komt een module over handhygiëne, dus afstemmen met de werkgroep handhygiëne/persoonlijke hygiëne is nodig. Graag dit wijzigen in de tekst.

Aangepast

NVvA

Bij module Handhygiëne zou er in de uitgangsvraag niet alleen aan de orde moeten komen in hoeverre de methode geschikt is met het oog op infectiepreventie, maar ook in hoeverre dit voor de medewerker consequenties heeft voor de blootstelling aan desinfectans. Denk aan de discussie over blootstelling aan ethanol bij handdesinfectie.

Dit aandachtspunt wordt zeker in de overwegingen bij deze vraag geadresseerd. Tevens komt dit punt terug in de richtlijnen reiniging en desinfectie van ruimten, instrumentarium en hulpmiddelen

VHIG

Module 2 Handhygiëne: naast de methode indien dit desinfecteren zou worden in plaats van handen wassen, dan advies welke desinfectans? Producten op basis van alcohol zijn niet werkzaam tegen Clostridium. Daarbij nog de perikelen rondom de ethanol-discussie. Indien handen wassen de norm wordt, speelt de afwezigheid van wasbakken op meerdere IC Intensive care (Intensive care)’s en ook in woonvormen in de VVT. En wat maakt het voor verschil of je één enkele casus hebt of een uitbraaksituatie voor de keuze van handhygiëne?

Aandachtspunten worden behandeld in de module over handhygiëne.

Verenso

Kan me niet helemaal vinden in de volgende uitgangsvraag: is contactisolatie noodzakelijk voor alle Clostridioides difficile-ribotypes voor het voorkomen van Clostridioides difficile-transmissie en -infectie? Omdat: het me niet helder is hoe deze uitgangsvraag betreffende types zich verhoudt tot asymptomatisch dragerschap (moet er dan ook contactisolatie sowieso (als het bekend is), vaak weten we het dan niet waarschijnlijk …). (Kan iemand met asymptomatisch dragerschap diarree hebben van een andere aard en dan dus toch positief testen en wat dan (overbehandeling?)? Wat testen we nu precies?

De verschillende ribotypes verschillen in ziekmakend vermogen en verspreiding. Sommigen zijn toxigener dan andere en zorgen voor meer complicaties dan andere typen. Omdat isolatiemaatregelen grote impact hebben op de patiënt en de zorg is het belangrijk inzicht te krijgen of voor ieder ribotype dezelfde vergaande maatregelen noodzakelijk zijn. In Nederland lijken asymptomatische dragers geen grote bijdrage te hebben in de spreiding van Clostridium dificile. Screening van asympotomaten lijkt niet zinvol.

Top 3 knelpunten/uitgangsvragen

Handhygiëne (methode), Isolatie (opheffen isolatiemaatregelen en type isolatie) en Reiniging en desinfectie (methode, veiligheid) worden door de partijen met hoogste prioriteit aangemerkt.

Factoren van invloed op implementatie

Genoemde factoren die mogelijk invloed hebben op de implementatie van de aanbevelingen uit de richtlijn:

  • Onvoldoende beschikbaarheid van implementatieproducten zoals isolatievoorschriften, protocollen.
  • Capaciteit in een instelling voor eenpersoonskamers en facilitair personeel.
  • Afwezigheid van schakel tussen beleid en de werkvloer, zoals een deskundige infectiepreventie of een aandachtsvelder.
    • Aanspreekcultuur waarin met elkaar wel/niet durft aan te spreken bij onduidelijkheden/fouten. Voorbeeldfiguren zijn van belang.
  • Onvoldoende kennis over dit ziektebeeld in de langdurige zorg. Wellicht goed om dit op te nemen in het curriculum/infectiepreventie.
    • Kennistekort bij medewerkers op alle niveaus.
    • Ontbreken van een korte bondige uitleg voor cliënten, begeleiding, management en verwanten over het belang van de maatregelen. Persoonlijke hygiëne bij cliënten in de VG is een knelpunt, dit vraagt om directe instructie en toezicht van zorgmedewerkers.
    • Door het grote verloop van zorgmedewerkers is het lastig om alle medewerkers te instrueren op hygiëne en infectiepreventie. Agogisch opgeleide zorgmedewerkers hebben vanuit hun achtergrond een minimale kennis van hygiëne en infectiepreventie.
    • Belang/nut inzien: kennis/urgentiebesef verhogen (wellicht onvoldoende bekendheid alom). Algehele belang van hygiënebeleid.
  • Door de kleinschalige woonsetting die als thuis zijn ingericht op het ontwikkelingsniveau van de cliënten in de VG kan het reinigen van de ruimte een knelpunt opleveren. Denk hierbij aan knuffelbeesten, zitzakken et cetera.
  • Schadelijkheid van het middel voor de gebruiker. Als dat erg nadelig is voor de gebruiker, zal dat het gebruik niet stimuleren.
  • Preventief: nog meer aandacht voor antibiotica-restrictie (samen op met het landelijk antibiotica-resistentie-programma) en bijvoorbeeld maagmedicatie-restrictie-programma’s.

Overige suggesties

  • Vooral behoefte aan een korte duidelijke instructiekaart met maatregelen voor de praktijk voor begeleiding.
  • En voor de medische dienst (artsen/VS) een richtlijn met samenvatting voor behandeling en controles.
  • Tip: probeer in het algemeen aan te sluiten bij andere richtlijnen. Bijvoorbeeld in BAH kaarten | KIZA staan organisatorische & technische maatregelen en PBM en hoe om te gaan met risicogroepen (zwangeren, jeugdigen, immuungestoorden et cetera).