Clostridioides difficile Module 1

Publicatiedatum 09-02-2024 | 10:00

Module 1 Isolatiemaatregelen bij Clostridioides difficile

Uitgangsvraag

Zijn isolatie- en infectiepreventiemaatregelen noodzakelijk voor alle Clostridioides difficile-ribotypes in het voorkomen van Clostridioides difficile-transmissie en -infectie? Welke maatregelen zijn noodzakelijk in een uitbraaksituatie?

Aanbevelingen

Pas de volgende maatregelen toe bij patiënten met een Clostridioides difficile-infectie, ongeacht het ribotype:
- Verpleeg de patiënt op een eenpersoonskamer met eigen sanitair;
- Draag bij het betreden van de patiëntenkamer niet-steriele handschoenen;
- Draag bij verzorging/behandeling van de patiënt bij voorkeur een schort met lange mouwen;*
Overweeg in een niet-uitbraaksituatie** het toepassen van alleen algemene voorzorgsmaatregelen (geen isolatie/eenpersoonskamer bij patiënten met Clostridioides difficile-infectie onder de volgende voorwaarden:
- Goede naleving van algemene voorzorgsmaatregelen;
- Goede uitvoering van routine reinigingsprocedures;
- Patiënt is continent;
- Patiënt heeft eigen sanitair tot zijn/haar beschikking;
- Laag-endemische setting.

* Conform de richtlijn Persoonlijke Beschermingsmiddelen is ter voorkoming van overdracht van micro-organismen via de kleding een schort met korte mouw in combinatie met goede handhygiëne mogelijk ook voldoende.
** Een niet-uitbraaksituatie betreft een situatie met afzonderlijke (niet epidemiologische gerelateerde) patiënt(en) met een Clostridioides difficile-infectie. Bij twee of meer mogelijk epidemiologisch gerelateerde patiënten spreekt men van een uitbraaksituatie.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en kwaliteit van bewijs

Er zijn geen vergelijkende studies gevonden waarbij het effect van het al dan niet verplegen in isolatie van patiënten met Clostrioides difficile (C. difficile) als enige interventie op de uitkomstmaten incidentie, uitbraken en transmisse werd onderzocht. Beschreven uitbraken betreffen vooral de types 027, 014 en 078 (Vendrik 2021). Wel laat een Zwitserse observationele studie (Widmer 2017) zien dat het stoppen van isolatie geen verheffing geeft mits een strikte naleving van de algemene voorzorgmaatregelen en gebruik van een eigen toilet wordt toegepast. Net als in Nederland is in Zwitserland sprake van een laag endemische setting (Vendrik 2021, Widmer 2017). De aanbevelingen in deze module zijn gebaseerd op internationale richtlijnen (Tschudin 2018, Clifford, 2018), observationeel onderzoek en expert opinie van de werkgroep.

Bundle approach

Diverse studies hebben gekeken naar een combinatie van maatregelen, een zogenaamde bundle approach (of multimodale/gecombineerde interventie). Hierbij wordt onder meer isolatie, eventuele sluiting van afdeling of cohortverpleging, (eind)schoonmaak, antibiotic stewardship en handhygiëne geïntensiveerd, om de incidentie te beperken.

De isolatievorm betreft een bundel van maatregelen betreffende de ruimte (een eenpersoonskamer en eigen toilet), gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen (halter)schort en handschoenen) bij het betreden van de patiëntenkamer en extra reiniging of desinfectie van de kamer en materialen. Onderzoek naar het voorkomen van transmissie van C. difficile behelst vaak een hele set aan interventies waar de isolatievorm er slechts één van is. Het afzonderlijke effect van de isolatie van patiënten is daarom lastig in te schatten.

Algemene voorzorgsmaatregelen

In Zwitserland heeft in een ziekenhuis met hoge naleving van deze basisinfectiepreventiemaatregelen het afschaffen van de isolatiemaatregelen geen effect gehad op de incidentie van C. difficile. Wel waren de voorwaarden dat de patiënten continent waren en over een eigen toilet beschikten. Als hier niet aan voldaan werd, werden patiënten in isolatie verpleegd. Als bleek dat de patiënt drager was van een stam met ribotype 027 of 078, werd de patiënt alsnog geïsoleerd (Widmer 2017).

Ook de Europese richtlijn (Tschudin 2018) geeft aan dat, op basis van lokale epidemiologie, de keus kan worden gemaakt in een laag-endemische setting om geen isolatiemaatregelen toe te passen mits de bovenstaande algemene voorzorgsmaatregelen strikt worden nageleefd, de patiënten continent zijn en een eigen toilet tot hun beschikking hebben.

Diagnostiek en typering

Typeringsmethoden zijn niet overal direct beschikbaar, waardoor het onduidelijk kan zijn of er sprake is van een meer epidemische/virulente stam. Bij verdenking op een C. difficile-infectie heeft de patiënt meestal last van diarree. Patiënten met verdenking op infectieuze diarree worden in isolatie geplaatst totdat een infectieus micro-organisme is aangetoond of uitgesloten. Hierna wordt de isolatievorm aangepast of opgeheven (zie richtlijn Isolatie, module 1.1 Isolatie-indicaties).

In sommige laboratoria wordt voor diagnostiek een PCR gedaan die meteen aantoont of er sprake is van een 027-stam. Dit is echter niet overal beschikbaar. Daarnaast is detectie van ribotype op direct materiaal (feces) mogelijk (Rossen 2021, Lloyd 2021), maar dit is momenteel niet geïmplementeerd in Nederland. Ook zijn er meerdere ribotypes die geassocieerd zijn met uitbraken. Dit maakt het laten afhangen van het soort isolatie van een bepaald ribotype geen reële mogelijkheid. Wel is het monitoren van (lokale) incidentie een reële maat om op te sturen en onderscheid te maken tussen de laag-endemische setting en een situatie met een verheffing.

Epidemiologie

Er wordt steeds meer duidelijk over de epidemiologie van C. difficile. In Europa lijkt er sprake te zijn van bepaalde ribotypes zoals 027 en ribotypes 001 en 0072 die zich met name clonaal verspreiden binnen een ziekenhuis, regio of land en veelal zorg-geassocieerd lijken. Daarnaast zijn er andere types zoals de ribotypes 014, 020, 002 en 015 die niet clusteren per land of regio en mogelijk worden verspreid via andere routes zoals via dieren en de voedselketen (Eyre 2018).Transmissie van sporen van toxicogene stammen van C. difficile gaat dus niet alleen via zorginstellingen. In vier ziekenhuizen in Oxfordshire bleek bij analyse van meer dan 1200 C. difficile-cases gedurende drie jaar dat 45% van de C. difficile-isolaten genetisch niet gerelateerd waren aan C. difficile-isolaten van een andere patiënt (Eyre 2013).

Ook in de Nederlandse surveillance blijkt 45% van de C. difficile-cases niet in het ziekenhuis te ontstaan (Vendrik 2021).

De Nederlandse epidemiologie is te beschrijven als een laag-endemische setting met 3,2 C. difficile-cases per 10.000 opnamedagen (Vendrik, 2021). In de periode 2019-2021 zijn geen C. difficile-uitbraken beschreven in Nederlandse ziekenhuizen. Het PCR-ribotype 014/020 werd het meest frequent gevonden (18,1%). Daarnaast werd in deze periode veel ribotype 002 (9,9%) gevonden. Ribotype 027 kwam slechts voor in 0,2% van de samples (0,6% tussen 2018-2019).

Het merendeel van de patiënten die besmet worden met C. difficile wordt overigens asymptomatische drager (Tschudin 2018). Het is onzeker in welke mate de asymptomatische dragers bronnen van besmetting zijn. Ook is het onduidelijk of dragerschap juist beschermd tegen een infectie of juist eerder tot een infectie leidt (Tschudin 2018). In de Nederlandse situatie lijkt screening van asymptomatische dragers niet zinvol (Crobach & Kuijper 2023 onder revisie). Het huidige beleid waarbij alleen patiënten met een infectie (CDI Clostridioides difficile-infectie (Clostridioides difficile-infectie)) worden geïsoleerd heeft niet geleid tot verspreiding in zorginstellingen ondanks de aanwezigheid van asymptomatische dragers. Mogelijk zijn patiënten met CDI die “continent” zijn vergelijkbaar met deze groep asymptomatisch dragers.

Langdurige zorg en wijkverpleging

In de langdurige zorg beschikken de cliënten veelal over een eigen kamer met vaak een eigen toilet. Bij verzorging van de cliënt worden handschoenen en schort gedragen wanneer er contact verwacht wordt met lichaamsvochten, slijmvliezen en/of niet-intacte huid of indien werkkleding nat wordt. Dit is onderdeel van de algemene voorzorgmaatregelen. Data aangaande verspreiding van C. difficile Clostridioides difficile (Clostridioides difficile) in de langdurige zorg ontbreken.

Het kan voorkomen de er geen eigen kamer met sanitair beschikbaar is. In dat geval dienen duidelijke randvoorwaarden te worden vastgesteld in overleg met de deskundige infectiepreventie/arts-microbioloog. Zie hiervoor de richtlijn Isolatie, module 2.1.

Waarden en voorkeuren van patiënten

Voor de patiënt in isolatie is geen duidelijk individueel voordeel, terwijl er wel nadelen zijn beschreven. Verpleging in isolatie heeft een neutrale tot negatieve impact op het welzijn van de patiënt (Purssell, 2020), zowel op medisch als op mentaal vlak. Het is belangrijk om de patiënt te informeren en adviseren over mogelijke klachten tijdens isolatie en de beschikbare preventie- en behandelopties voor deze klachten.

Patiënten geven vaker depressieve klachten aan, en een hogere mate van angstklachten. Medisch gezien krijgen patiënten minder aandacht en is er een hogere kans op fouten.

Het voordeel van het isoleren van patiënten is dat medepatiënten en medewerkers beschermd worden tegen besmetting met (potentieel) pathogene micro-organismen. De voordelen van isolatie moeten altijd afgewogen worden tegen de nadelen hiervan.

Kosten (middelenbeslag)

De uitvoering van bovenstaande maatregelen zullen geen extra kosten met zich meebrengen ten opzichte van de huidige situatie. Het achterwege laten van contactisolatie in specifieke situaties kan mogelijk zelfs een (beperkte) kostenvermindering te weeg brengen naast minder belasting van het milieu door minder gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen.

Met het juist uitvoeren van de gestelde maatregelen is de werkgroep van mening dat het risico op verspreiding van C. difficile tot een minimum worden beperkt. Uitbraken waarmee extra kosten gemoeid zijn, zullen hiermee zoveel mogelijk worden voorkomen.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Afschalen van isolatiemaatregelen in bepaalde situaties (continente patiënt en goede naleving algemene voorzorgsmaatregelen) verlicht de zorgzwaarte voor de zorgmedewerker. Dit is echter waarschijnlijk matig haalbaar in de praktijk, omdat het beleid daardoor minder eenduidig wordt en zowel de klinische inschatting van de patiënt als lokale epidemiologie moet worden meegenomen in dagelijkse besluitvorming.

Het behouden van bestaande isolatiemaatregelen is haalbaar en aanvaardbaar. Scholing om de kennis en het belang van isolatiemaatregelen te onderwijzen blijft een continue ontwikkeling

Rationale van de aanbevelingen

Transmissie van C. difficile gaat via de fecale-orale route middels de C. difficile-sporen die overal in de omgeving van een patiënt te vinden zijn en die via contactoppervlakten en met name via de handen van zorgmedewerkers worden overgedragen (Tschudin 2018). In een laag-endemische setting laat de studie van Widmer (2017) zien dat het toepassen van isolatie onder voorwaarden niet noodzakelijk is om verspreiding tegen te gaan. Dit komt overeen met de adviezen uit de Europese richtlijnen. Essentieel hierbij is goede naleving van de algemene voorzorgsmaatregelen in de instelling, zoals handhygiëne-compliance (zie richtlijn C. difficile, module 2), het dragen van handschoenen en schorten bij risico op contact met lichaamsvloeistoffen, en een degelijke schoonmaak van de omgeving (zie richtlijn C. difficile, module3).

De beschikbaarheid van snelle diagnostiek op de verschillende ribotypes is beperkt. Het instellen van isolatie bij alleen bepaalde ribotypes is daarom in de praktijk lastig haalbaar. Omdat is aangetoond dat bij hoge nalevering van de algemene voorzorgmaatregel in een laag-endemische setting geen verspreiding plaatsvond van C. difficile, valt het dus te overwegen om in de huidige Nederlandse situatie contactisolatie achterwege te laten bij incidentele C. difficile-patiënten. Dit vergt een goede lokale afweging van de winst van het opheffen van isolatie voor een selecte groep patiënten met C. difficile geassocieerde diarree versus de kosten het implementeren van beleid specifiek voor deze uitzondering.

Het cohorteren van patiënten wordt afgeraden als de ribotypering (nog) niet bekend is. Eventueel zou in geval van een uitbraak wel gecohorteerd kunnen worden.

Als binnen een zorginstelling meer gevallen van C. difficile-infectie (twee of meer mogelijk epidemiologisch gerelateerde patiënten) worden waargenomen en/of de aandoening (mogelijk) epidemisch is, dan vervalt de uitzondering om onder voorwaarden van isolatie af te zien. Bij twee of meer epidemiologisch gerateerde patiënten met C. difficile is melding bij de GGD Gemeentelijke/gewestelijke gezondheidsdienst (Gemeentelijke/gewestelijke gezondheidsdienst) volgens Meldingsplicht artikel 26 verplicht.

Onderbouwing

Autorisatiedatum: 12 september 2023.

Eerstvolgende beoordeling actualiteit: 2025.

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie))
Nederlandse Vereniging van Internist-Infectiologen (NIV)
Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg))
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu))
Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde (Verenso Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde (Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde))
Nederlandse Vereniging Artsen Verstandelijk Gehandicapten (NVAVG Nederlandse Vereniging Artsen Verstandelijk Gehandicapten (Nederlandse Vereniging Artsen Verstandelijk Gehandicapten))
Patiëntfederatie Nederland (PFNL Patiëntfederatie Nederland (Patiëntfederatie Nederland))
Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose))
Nederlandse Vereniging voor intensive care (NVIC)

Regiehouder:

Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule is ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en is gefinancierd door het ministerie van VWS Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Contactisolatie wordt aanbevolen in binnen- en buitenland voor patiënten met een Clostridioides difficile-infectie (CDI Clostridioides difficile-infectie (Clostridioides difficile-infectie)). Isolatie voorkomt weliswaar overdracht naar de medepatiënt, maar is voor de zorg zeer intensief, kostbaar en kan voor de patiënt zelf als zeer belastend en beperkend ervaren worden. Er zijn aanwijzingen dat onder bepaalde gecontroleerde omstandigheden bij niet-epidemische ribotypen contactisolatie achterwege kan worden gelaten zonder dat er transmissie naar andere patiënten optreedt. Het is onduidelijk of isolatiemaatregelen voor alle ribotypen van Clostridioides difficile noodzakelijk zijn.

A systematic review of the literature was performed to answer the following question: Are isolation and infection prevention measures necessary for all Clostridioides difficile (C. difficile) ribotypes to prevent C. difficile transmission and infection? What measures are necessary in an outbreak situation?

P: Patients with Clostrioides difficile, or patients infected with Clostrioides difficile
I: Contact isolation (single room)
C: No contact isolation
O: Incidence of Clostrioides difficile, outbreaks, transmission, adverse events of isolation

Relevant outcome measures

The guideline development group considered incidence of C. difficile as a critical outcome measure for decision making and outbreaks, transmission and adverse events as important outcome measures for decision making.

A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.

Search and select (methods)

The databases Medline (via OVID), Embase (via embase.com), Web of Science, and Cinahl, were searched with relevant search terms from 1 January 2016 until 22 august 2022. The detailed search strategy is depicted under the tab Onderbouwing. The systematic literature search resulted in 452 hits. Studies were selected based on the following criteria: systematic reviews, randomized controlled trials, or observational studies answering the research question. 10 studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, none of the studies fulfilled the selection criteria, thus all studies were excluded and no studies were selected for the literature summary. The exclusion table is included below.

It was not possible to provide a summary of literature, because no studies were found that fulfilled the PICO-criteria.

No conclusions could be drawn because of the absence of relevant comparative studies.

Crobach MJT, Hornung BVH, Verduin C, Vos MC, Hopman J, Kumar N, Harmanus C, Sanders I, Terveer EM, Stares MD, Lawley TD, Kuijper EJ. Screening for Clostridioides difficile colonization at admission to the hospital: a multi-centre study. Clin Microbiol Infect. 2023 Mar 5:S1198-743X(23)00092-7. doi: 10.1016/j.cmi.2023.02.022. Epub ahead of print. PMID: 36871826.

Eyre DW, Walker AS. Clostridium difficile surveillance: harnessing new technologies to control transmission. Expert Rev Anti Infect Ther. 2013 Nov;11(11):1193-205. doi: 10.1586/14787210.2013.845987. PMID: 24151834.

Eyre DW, Davies KA, Davis G, Fawley WN, Dingle KE, De Maio N, Karas A, Crook DW, Peto TEA, Walker AS, Wilcox MH; EUCLID Study Group. Two Distinct Patterns of Clostridium difficile Diversity Across Europe Indicating Contrasting Routes of Spread. Clin Infect Dis. 2018 Sep 14;67(7):1035-1044. doi: 10.1093/cid/ciy252. PMID: 29659747; PMCID: PMC6137122.

Lloyd CD, Shah-Gandhi B, Parsons BD, Morin SBN, Du T, Golding GR, Chui L. Direct Clostridioides difficile ribotyping from stool using capillary electrophoresis. Diagn Microbiol Infect Dis. 2021 Mar;99(3):115259. doi: 10.1016/j.diagmicrobio.2020.115259. Epub 2020 Nov 4. PMID: 33217718.

McDonald LC, Gerding DN, Johnson S, Bakken JS, Carroll KC, Coffin SE, Dubberke ER, Garey KW, Gould CV, Kelly C, Loo V, Shaklee Sammons J, Sandora TJ, Wilcox MH. Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults and Children: 2017 Update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA). Clin Infect Dis. 2018 Mar 19;66(7):e1-e48. doi: 10.1093/cid/cix1085. PMID: 29462280; PMCID: PMC6018983.

Purssell E, Gould D, Chudleigh J. Impact of isolation on hospitalised patients who are infectious: systematic review with meta-analysis. BMJ Open. 2020 Feb 18;10(2):e030371. doi: 10.1136/bmjopen-2019-030371. PMID: 32075820; PMCID: PMC7044903.

van Rossen TM, van Prehn J, Koek A, Jonges M, van Houdt R, van Mansfeld R, Kuijper EJ, Vandenbroucke-Grauls CMJE, Budding AE. Simultaneous detection and ribotyping of Clostridioides difficile, and toxin gene detection directly on fecal samples. Antimicrob Resist Infect Control. 2021 Jan 29;10(1):23. doi: 10.1186/s13756-020-00881-9. PMID: 33514422; PMCID: PMC7845108.

Tschudin-Sutter S, Kuijper EJ, Durovic A, Vehreschild MJGT, Barbut F, Eckert C, Fitzpatrick F, Hell M, Norèn T, O'Driscoll J, Coia J, Gastmeier P, von Müller L, Wilcox MH, Widmer AF; Committee. Guidance document for prevention of Clostridium difficile infection in acute healthcare settings. Clin Microbiol Infect. 2018 Oct;24(10):1051-1054. doi: 10.1016/j.cmi.2018.02.020. Epub 2018 Mar 2. PMID: 29505879.

Vendrik K.E.W., Harmanus C, Sanders I.M.J.G., et al., Fourteenth Annual Report of the National Reference Laboratory for Clostridioides difficile and results of the sentinel surveillance May 2019 - Jan 2021.

Widmer AF, Frei R, Erb S, Stranden A, Kuijper EJ, Knetsch CW, Tschudin-Sutter S. Transmissibility of Clostridium difficile Without Contact Isolation: Results From a Prospective Observational Study With 451 Patients. Clin Infect Dis. 2017 Feb 15;64(4):393-400. doi: 10.1093/cid/ciw758. PMID: 28172613.

Reference	Reason for exclusion
Barker AK, Ngam C, Musuuza JS, Vaughn VM, Safdar N. Reducing Clostridium difficile in the Inpatient Setting: A Systematic Review of the Adherence to and Effectiveness of C. difficile Prevention Bundles. Infect Control Hosp Epidemiol. 2017 Jun;38(6):639-650. doi: 10.1017/ice.2017.7. Epub 2017 Mar 27. PMID: 28343455; PMCID: PMC5654380.	I and C does not meet PICO
Doll ME, Zhao J, Kang L, Rittmann B, Alvarez M, Fleming M, Cooper K, Stevens MP, Bearman G. Chasing the rate: An interrupted time series analysis of interventions targeting reported hospital onset Clostridioides difficile, 2013-2018. Infect Control Hosp Epidemiol. 2020 Oct;41(10):1142-1147. doi: 10.1017/ice.2020.247. Epub 2020 Jun 4. PMID: 32493530.	O does not meet PICO
Färber J, Illiger S, Berger F, Gärtner B, von Müller L, Lohmann CH, Bauer K, Grabau C, Zibolka S, Schlüter D, Geginat G. Management of a cluster of Clostridium difficile infections among patients with osteoarticular infections. Antimicrob Resist Infect Control. 2017 Feb 15;6:22. doi: 10.1186/s13756-017-0181-4. PMID: 28239451; PMCID: PMC5312516.	I and C does not meet PICO
Gehasi I, Livshiz-Riven I, Michael T, Borer A, Saidel-Odes L. Comparing the impact of two contact isolation modes for hospitalised patients with Clostridioides difficile infection on the quality of care. J Clin Nurs. 2022 Jun 27. doi: 10.1111/jocn.16416. Epub ahead of print. PMID: 35761758.	I and C does not meet PICO
Khanafer N, Voirin N, Barbut F, Kuijper E, Vanhems P. Hospital management of Clostridium difficile infection: a review of the literature. J Hosp Infect. 2015 Jun;90(2):91-101. doi: 10.1016/j.jhin.2015.02.015. Epub 2015 Mar 27. PMID: 25913648.	Wrong study type - Narrative synthesis of data
Okeah BO, Morrison V, Huws JC. Antimicrobial stewardship and infection prevention interventions targeting healthcare-associated Clostridioides difficile and carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae infections: a scoping review. BMJ Open. 2021 Aug 4;11(8):e051983. doi: 10.1136/bmjopen-2021-051983. PMID: 34348956; PMCID: PMC8340296.	Wrong study type - Narrative synthesis of data
Pallin DJ, Camargo CA Jr, Yokoe DS, Espinola JA, Schuur JD. Variability of contact precaution policies in US emergency departments. Infect Control Hosp Epidemiol. 2014 Mar;35(3):310-2. doi: 10.1086/675285. Epub 2014 Feb 3. PMID: 24521599.	I and C does not meet PICO
Savage TJ, Sandora TJ. Clostridioides difficile Infection in Children: The Role of Infection Prevention and Antimicrobial Stewardship. J Pediatric Infect Dis Soc. 2021 Nov 17;10(Supplement_3):S64-S68. doi: 10.1093/jpids/piab052. PMID: 34791402.	I and C does not meet PICO
Widmer AF, Frei R, Erb S, Stranden A, Kuijper EJ, Knetsch CW, Tschudin-Sutter S. Transmissibility of Clostridium difficile Without Contact Isolation: Results From a Prospective Observational Study With 451 Patients. Clin Infect Dis. 2017 Feb 15;64(4):393-400. doi: 10.1093/cid/ciw758. PMID: 28172613.	I and C does not meet PICO
Vogelzang EH, Lankelma JM, van Mansfeld R, van Prehn J, van Houdt R. Implementing a Clostridium difficile testing algorithm and its effect on isolation duration and treatment initiation: a pre- and post-implementation study. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2020 Jun;39(6):1071-1076. doi: 10.1007/s10096-020-03823-w. Epub 2020 Jan 23. PMID: 31970532; PMCID: PMC7225191.	I and C does not meet PICO

Bijlagen

Werkwijze

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met C. difficile. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijn (C.difficile) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu), VGN Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland (Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland), NVvA Nederlandse Vereniging voor Arbeidshygiëne (Nederlandse Vereniging voor Arbeidshygiëne), VHIG Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg), Verenso Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde (Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde), en VCCN, via de schriftelijke invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder Rapportage knelpunteninventarisatie.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder ‘Onderbouwing’. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation)-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie https://www.gradeworkinggroup.org). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	Er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt. Het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	Er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt. Het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	Er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt. Er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	Er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt. De literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference (MCID Minimal Clinically Important Difference (Minimal Clinically Important Difference))). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision-framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision-framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat. Zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die rand voorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door uitnodigen van Patiëntfederatie Nederland (PFNL Patiëntfederatie Nederland (Patiëntfederatie Nederland)) voor de invitational conference. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan PFNL en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Wkkgz Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg) & kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

Module	Uitkomst raming	Toelichting
1. Isolatiemaatregelen	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er wordt geen toename in voltijdsequivalenten dan wel opleidingsniveau verwacht. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
2. Handhygiëne	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er wordt geen toename in voltijdsequivalenten dan wel opleidingsniveau verwacht. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
3. Reiniging en desinfectie	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er wordt geen toename in voltijdsequivalenten dan wel opleidingsniveau verwacht. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R,Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S,Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit.

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from gdt.guidelinedevelopment.org.

Dit implementatieplan is opgesteld om de implementatie van de aanbevelingen in de richtlijnmodules Infectiepreventie bij Clostridioides difficile te borgen. Voor het opstellen van dit plan heeft de werkgroep per ontwikkelde module beoordeeld wat eventueel bevorderende en belemmerende factoren zijn voor het naleven van de aanbevelingen en wat eventueel nodig is om de aanbevolen infectiepreventiemaatregelen in Nederland te implementeren.

De werkgroep heeft per aanbeveling binnen de modules geïnventariseerd:

wat een realistische termijn voor implementatie is;
wat het verwachtte effect van implementatie op de zorgkosten is;
welke randvoorwaarden nodig zijn om de aanbeveling tijdig te implementeren;
wat mogelijk barrières zijn voor implementatie;
wat de te ondernemen acties voor (bevordering van) implementatie zijn;
wie de verantwoordelijke partij voor de te ondernemen actie is.

Voor iedere aanbevelingen is nagedacht over de hierboven genoemde punten. Echter, niet voor iedere aanbeveling leverde bovengenoemde inventarisatie bruikbare antwoorden op. Aangezien het merendeel van de aanbevelingen in deze richtlijn gebaseerd is op een beperkte bewijskracht, is een duidelijke uitspraak over het implementeren niet voor alle aanbevelingen mogelijk noch gewenst. Bovengenoemde inventarisatie is daarom beperkt tot die aanbevelingen waarvoor bovengenoemde analyse zinvol werd geacht.

Hieronder is een tabel opgenomen met alle modules uit deze richtlijn met daarbij de bijhorende implementatietermijn, verwacht effect op kosten, mogelijke barrières voor implementatie, te ondernemen acties voor implementatie en verantwoordelijken voor de acties.

Module	Tijdspad voor implementatie	Verwacht effect op de kosten	Mogelijke barrières voor implementatie¹	Te ondernemen acties voor implementatie²	Verantwoordelijke voor acties³
Isolatiemaatregelen	<1 jaar	Geen, dit betreft grotendeels bestaand beleid	Geen	Verspreiden richtlijn	Professionals
Handhygiëne	<1 jaar	Geen, dit betreft grotendeels bestaand beleid	Een ruimte zonder wasbak maakt het wassen van handen met water en zeep onmogelijk. In zorginstellingen die nu nog water en zeep gebruiken is te verwachten dat, het advies om ABHR te gebruiken, aandacht voor implementatie vraagt.	Verspreiden richtlijn	Professionals
Reiniging en Desinfectie	<1 jaar	Geen, dit betreft bestaand beleid	Geen	Verspreiden richtlijn	Professionals

¹ Barrières kunnen zich bevinden op het niveau van de professional, op het niveau van de organisatie (het ziekenhuis/instelling) of op het niveau van het systeem (buiten het ziekenhuis/instelling). Denk bijvoorbeeld aan onenigheid in het land met betrekking tot de aanbeveling, onvoldoende motivatie of kennis bij de specialist, onvoldoende faciliteiten of personeel, nodige concentratie van zorg, kosten, slechte samenwerking tussen disciplines, nodige taakherschikking, et cetera.
² Denk aan acties die noodzakelijk zijn voor implementatie, maar ook acties die mogelijk zijn om de implementatie te bevorderen. Denk bijvoorbeeld aan controleren aanbeveling tijdens kwaliteitsvisitatie, publicatie van de richtlijn, ontwikkelen van implementatietools, informeren van bestuurders van zorginstellingen, regelen van goede vergoeding voor een bepaald type behandeling, maken van samenwerkingsafspraken.
³ Wie de verantwoordelijkheden draagt voor implementatie van de aanbevelingen, zal tevens afhankelijk zijn van het niveau waarop zich barrières bevinden. Barrières op het niveau van de professional zullen vaak opgelost moeten worden door de beroepsvereniging. Barrières op het niveau van de organisatie zullen vaak onder verantwoordelijkheid van de bestuurders van zorginstellingen vallen. Bij het oplossen van barrières op het niveau van het systeem zijn ook andere partijen, zoals de NZA en zorgverzekeraars, van belang. Echter, aangezien de richtlijn vaak enkel wordt geautoriseerd door de participerende wetenschappelijke verenigingen is het aan de wetenschappelijke verenigingen om deze problemen bij de andere partijen aan te kaart.

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van de richtlijnmodules Infectiepreventie Clostridioides difficile is systematisch gezocht naar onderzoeksbevindingen die nuttig konden zijn voor het beantwoorden van de uitgangsvragen. Een deel (of een onderdeel) van de hiervoor opgestelde zoekvragen is met het resultaat van deze zoekacties te beantwoorden, een groot deel echter niet. Door gebruik te maken van de evidence-based methodiek (EBRO Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling (Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling)) is duidelijk geworden dat er nog kennislacunes bestaan. De werkgroep is van mening dat (vervolg)onderzoek wenselijk is om in de toekomst een duidelijker antwoord te kunnen geven op vragen uit de praktijk. Om deze reden heeft de werkgroep per module aangegeven waar wetenschappelijke kennis beperkt is en dus op welke vlakken nader onderzoek gewenst is.

Module 1 Isolatiemaatregelen bij Clostridioides difficile:
Er is systematisch gezocht naar onderzoek wat antwoord zou geven op onze uitgangsvraag: zijn isolatie- en infectiepreventiemaatregelen noodzakelijk voor alle Clostridioides difficile ribotypes in het voorkomen van Clostridioides difficile transmissie en infectie? Dergelijk onderzoek is niet gevonden en wordt wetenschappelijk onderzoek op dit thema wordt door ons relevant geacht. Hierbij blijft het een uitdaging om de waarde van losse elementen van een bundel van maatregelen empirisch vast te stellen.
Module 2 Handhygiëne bij Clostridioides difficile:
Er is onvoldoende onderzoek dat de zoekvraag kan beantwoorden. Welke methode van handdesinfectie voorkomt de meeste overdracht van Clostridioides difficile-infecties.
Module 3 Desinfectie bij Clostridioides difficile:
Geen.

Overzicht ontvangen reacties schriftelijke knelpunten analyse richtlijnmodules infectiepreventie Clostridioides difficile

Data: 22 april – 3 juni 2022

Genodigde partijen: Wetenschappelijke verenigingen aangesloten bij FMS Federatie Medisch Specialisten (Federatie Medisch Specialisten), IGJ, NFU, NHG Nederlands huisartsengenootschap (Nederlands huisartsengenootschap), NVZ, PFNL Patiëntfederatie Nederland (Patiëntfederatie Nederland), STZ, NAPA Nederlandse Associatie Physician Assistants (Nederlandse Associatie Physician Assistants), ZiNL, ZKN, ZN, VHIG Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg), GGD Gemeentelijke/gewestelijke gezondheidsdienst (Gemeentelijke/gewestelijke gezondheidsdienst) GHOR Geneeskundige Hulpverleningsorganisatie in de Regio (Geneeskundige Hulpverleningsorganisatie in de Regio), RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu), V&VN Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland  (Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland ), Verenso Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde (Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde), NVAVG Nederlandse Vereniging Artsen Verstandelijk Gehandicapten (Nederlandse Vereniging Artsen Verstandelijk Gehandicapten), Actiz, ZorgthuisNL, VGN Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland (Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland), NCVB, NVvA Nederlandse Vereniging voor Arbeidshygiëne (Nederlandse Vereniging voor Arbeidshygiëne), VDSMH, SVN, VCCN, VSR schoonmaak

Toelichting doel schriftelijke knelpuntenanalyse: Het doel is om te inventariseren welke knelpunten en aandachtspunten men ervaart rondom de te ontwikkelen module onderwerpen. Bovengenoemde partijen zijn schriftelijk verzocht om knel-/aandachtspunten aan te dragen.

Vervolgprocedure: In dit verslag treft u het overzicht van de ontvangen input op de schriftelijke knelpunten analyse. Daar waar relevant heeft de werkgroep een korte reactie geformuleerd. Dit verslag zal met de genodigden worden gedeeld. De werkgroep zal alle besproken input verder bespreken en waar mogelijk verwerken in het raamwerk en richtlijn. Waar nodig wordt een prioritering gemaakt (voor de richtlijn is maar beperkt budget en tijd beschikbaar). Het raamwerk voor de richtlijn wordt vervolgens vastgesteld.

Als de conceptrichtlijn gereed is zal deze ter commentaar aan alle genodigden worden verstuurd, er is dan gelegenheid commentaar/suggesties te leveren. Dit commentaar wordt verwerkt in een voor autorisatie geschikte richtlijn.

Van de volgende partijen is een reactie ontvangen: NVZ, VHIG, Verenso, RIVM, VGN, NVvA, NVA Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologen (Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologen), NVAvG. De werkgroep bedankt hen voor de waardevolle input.

Knelpunten en/of aandachtspunten nog niet geadresseerd in concept raamwerk

	Aandachtspunt/knelpunt	Reactie werkgroep
RIVM	Welke maatregelen zijn noodzakelijk bij outbreakmanagement/epidemische situatie bij Clostridium, bijvoorbeeld ribotype O127 en zijn er verschillen in maatregelen voor de zorgdomeinen aan te wijzen? Voor buiten het ziekenhuis is er al de bijlage van de LCI Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (onderdeel RIVM) (Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (onderdeel RIVM))-richtlijn Clostridium difficile die veel gebruikt wordt door verpleeghuizen	Maatregelen bij de uitbraaksituatie worden in de modules over isolatie, reiniging & desinfectie en handhygiëne geadresseerd. Indien relevant zullen domeinspecifieke aanbevelingen worden geformuleerd.
RIVM	Isolatiemaatregelen: Halterschort of schort lange mouwen gebruiken bij Clostridium? Wanneer kunnen isolatiemaatregelen opgegeven worden? Is dit na 48 uur geen diarree en/of negatieve toxinetest? En is dit voor alle doelgroepen gelijk? Wat is de noodzaak van afnemen van kweken en wanneer? Is hiervoor evidence te vinden? En wat is het isolatie- en kweekbeleid voor kinderen (onder de 2 jaar)?	In de SRI Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie (Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie)-richtlijn Isolatie zal worden ingegaan op de specifieke PBM persoonlijke beschermingsmiddelen (persoonlijke beschermingsmiddelen) bijbehorende de isolatievorm. Wanneer isolatie kan worden opgeheven komt aan bod in de module over isolatie. Hiervoor zal geen aparte PICO worden geformuleerd, daar dit geen onduidelijkheid/knelpunt betreft in de praktijk. Aandachtspunten over subpopulaties als kinderen komen aan bod in de overwegingen. Inleiding asysmptomatische dragers – voor het diagnostisch aspect wordt verwezen naar de richtlijnen van LCI en ECDC European Centre for Disease Prevention and Control (European Centre for Disease Prevention and Control).
RIVM	Graag aandacht voor de meldingsplicht vanuit artikel 26 bij meerdere gevallen in een zorginstelling en verwijzing opnemen naar de LCI-richtlijn Clostridium difficile indien lezer meer achtergrondinformatie zoekt over pathogenese, epidemiologie en risicogroepen et cetera.	Hartelijk dank – we nemen dit mee.
VGN	Uiteindelijk is een contactisolatie in alle vormen noodzakelijk. Gezien de minimale instructie, op persoonlijke hygiëne van de cliënten binnen onze verstandelijk gehandicapten (VG)-setting, is het niet mogelijk overdracht te voorkomen	De isolatievorm zal worden behandeld in de module over isolatie. Het aandachtspunt voor de instructie op persoonlijks hygiëne in de VG zal hierin worden meegenomen
VGN	Hoe om te gaan met het delen van sanitair zoals toilet of douchebrancard? Is het voldoende als de cliënt die besmettelijk is als laatste gebruik maakt en daarna schoonmaak komt?	Het gebruik van sanitair wordt opgenomen in de richtlijn Isolatie.
VGN	Routineschoonmaak is passend, ook bij Clostridium. Hierbij moet wel aandacht zijn voor het gebruik van water in het schoonmaak proces en niet het enkel gebruiken van droge microvezeldoeken, waarmee de sporen enkel verplaatst worden. Tijdens uitbraak is een desinfectie geïndiceerd waarbij het spoelen van de oppervlakten met water van essentieel belang is en blijft!!!	Deze aandachtspunten zullen worden behandeld in de module over reiniging en desinfectie.
VGN	Mag de cliënt zwemmen in gedeeld zwemwater zoals hydrobad?	Dit grenst aan het gebruik van onder andere sanitair en zal worden besproken in de isolatierichtlijn.
VGN	Handhygiëne met water en zeep is voldoende passend in dit geval. Met het water worden de sporen weggewassen van de handen van de zorgmedewerkers en cliënten.	Deze aandachtspunten zullen worden behandeld in de module over handhygiëne
NvvA	Keuze en veilig gebruik van desinfectiemiddelen. Let bij het beoordelen van een mogelijk geschikte desinfectiemethode niet alleen op de werking van het middel, maar ook op de mogelijke gezondheidseffecten voor de medewerker (en patiënt) bij gebruik. (bijvoorbeeld op basis van MSDS Material Safety Data Sheet (Material Safety Data Sheet) en beoordeling blootstelling bij toegepaste methode) en de benodigde PBM’s van de medewerkers.	Deze aandachtspunten komen aan bod in de richtlijnen reiniging en desinfectie van ruimten, instrumentarium en hulpmiddelen.
NVvA	Aangegeven wordt dat het op perazijnzuur gelijkende middel onder laboratoriumomstandigheden effectiever is dan 1000 ppm chloor: bij 10 minuten blootstelling geeft het 6 log reductie. Verder onderzoek moet uitwijzen of dit middel in de praktijk bijdraagt tot bestrijding van Clostridium difficile. Dit alles overwegend legt de Werkgroep de nadruk op optimale reiniging van voorwerpen en omgeving.” We vragen ons af welk dat ‘op perazijnzuur gelijkend middel’ dan precies is? In ieder geval lijkt het ons geen goed idee om oppervlakten te gaan desinfecteren met een middel waarin perazijnzuur zit. Op endoscopiecentra wordt voor het desinfecteren van de scopen ook een desinfectiemiddel gebruikt met perazijnzuur, azijnzuur en waterstofperoxide. Vooral die perazijnzuur blijf je op afstand ruiken. En je wilt hier ook geen ongelukken mee.	Dit betreft de tekst uit de oude WIP-richtlijn (de werkgroep van deze herziening betreft een andere samenstelling). Desinfectantia worden besproken in de richtlijnen reiniging en desinfectie van ruimten, instrumentarium en hulpmiddelen.
VHIG	In verpleeghuizen bestaan nog steeds meerpersoonskamers of gedeelde badkamers. Een wc is te vervangen door een po, maar een douche/wastafel? Indien het echt niet mogelijk is om de cliënt op een eenpersoonskamer te laten verblijven, wat is dan optioneel het advies? Of bij verblijf van echtparen in hetzelfde appartement, met name in de verzorgingshuizen en thuiszorg van toepassing. Wat zijn dan de richtlijnen?	Het gebruik van sanitair wordt opgenomen in de richtlijn Isolatie. Hierin zullen domeinspecifieke overwegingen (en aanbevelingen indien nodig) worden opgenomen.
VHIG	Duidelijkheid verschaffen over isolatiemaatregelen, liefst zo éénduidig mogelijk, duurt soms lang voordat een ribotypering bekend is. Verwarrend als de maatregelen dan niet voor iedere typering hetzelfde zijn en typering wordt lang niet overal standaard gedaan. Hoe om te gaan met recidiverende CD-infecties en isolatiemaatregelen. Voor de VVT: mag een cliënt met CD deelnemen aan sociale activiteiten en zo ja, onder welke voorwaarden. Is bij één enkele casus basis hygiëne op eenpersoonskamer voldoende?	Dit aandachtspunt zal zeker worden besproken in de overwegingen van de module Isolatie (en tevens in de isolatie- richtlijn). Recidiverende Clostridium-infecties betreft een host factor – dezelfde isolatiemaatregelen zijn dan van toepassing – er zal geen aparte zoekvraag voor worden opgenomen.
VHIG	Duidelijkheid verschaffen over desinfectiemiddelen die sporicide werken. En duidelijkheid verschaffen over het effect van dagelijkse reiniging en/of einddesinfectie. Is er voor wat betreft reiniging en desinfectie onderscheid te maken tussen één enkele casus of een uitbraaksituatie? Is thermische desinfectie in een bedpanspoeler voldoende aangezien de sporen resistent zijn tegen verhitting, alcohol et cetera UVC-licht een optie? Ook aandacht voor de diverse oppervlakken/hulpmiddelen bij het onderbouwen van sporicide middelen.	Deze aandachtspunten worden behandeld in de module over reiniging en desinfectie en tevens in de richtlijnen reiniging en desinfectie van ruimten, instrumentarium en hulpmiddelen.
Verenso	Bij verzorging van patiënt (met Clostridium difficile) in contactisolatie is het dan: dragen van een schort met ”(bij voorkeur) lange mouwen” of: ‘’mét lange mouwen (sowieso)’’? Graag heldere formulering over waar aandoen van schort en waar het schort uitdoen.	In de SRI-richtlijn Isolatie zal worden ingegaan op de specifieke PBM bijbehorende de isolatievorm.
Verenso	In de WIP-richtlijn staat: de contactisolatie van een patiënt met een vermoedelijke Clostridium difficile-infectie mag worden opgeheven wanneer de toxine-testen op Clostridium difficile, tweemaal afgenomen met 24 uur tussenpoos, negatief zijn. En: de contactisolatie van een patiënt met aangetoonde Clostridium difficile mag uitsluitend worden opgeheven als de diarree over is. Praktisch betekent dit een normaal defecatiepatroon gedurende 48 uur. Dit is verwarrend: gaat het nu om einde klachten (diarree) ongeacht hoe het verder zit met toxines of niet?	Dit gaat over diagnostiek van Clostridium. Er is een verschil tussen het tussen vermoedelijke C.dif. (uitsluiten) en het opheffen van maatregelen bij een bevestigde patiënt. Als de toxinetesten positief zijn heb je geen toxicogene C.dif (negatieve diagnostiek) als je positieve diagnostiek hebt, maar klachtenvrij bent kun je maatregelen opheffen. We zullen dit proberen duidelijker te verwoorden bij de herziening.
Verenso	Maatregelen benoemd voor vele zorginstellingen, maar niet voor GGZ geestelijke gezondheidszorg (geestelijke gezondheidszorg), graag benoemen waar GGZ onder valt, bijvoorbeeld GGZ-kliniek vergelijk verpleeghuis en GGZ BW (Beschermde woonvormen vergelijk woonzorgcentra)	Voor de GGZ wordt een voorzieningspecifieke richtlijn geschreven.
Verenso	Nu staat in bijlage 1 bij de LCI-richtlijn: Indien de patiënt incontinent is (feces), mag hij/zij niet van de kamer af. In hoeverre is dit aan de orde als de feces in incontinentiemateriaal (“afgesloten?”) zit en blijft zitten tot verzorging door zorgmedewerkers volgt (niet smeren of rommelen ermee door patiënt zelf dus)? (patiëntenperspectief) Ook hoe lang mag incontinentiemateriaal vies zijn?	Vanwege spoorvormende eigenschappen van C. dificile is het afsluiten van diarree niet voldoende. Incontinentiemateriaal valt buiten de scope van deze richtlijn.
Verenso	Bij het verlaten van de kamer worden handschoenen uitgetrokken en de handen gewassen met water en zeep. Dit geldt voor de patiënt, bezoek en personeel. Maar niet overal is er op de slaapkamer/badkamer zeep en wegwerphanddoeken aanwezig, (zoals op de “stripkamers” van GGZ- acute- opname- afdelingen waar alles wat los zit of wat ingenomen kan worden niet aanwezig mag zijn). Dus niet alleen patiënt heeft eigen wasgelegenheid, maar heeft eigen wasgelegenheid met zeep en papieren wegwerphanddoeken.	Aandachtspunten worden behandeld in module (en richtlijnen) voor handhygiëne.
Verenso	Betreft alle dagelijkse benodigdheden voor verpleging en eenvoudig onderzoek zijn aanwezig (zowel verpleeghuis als woonzorgcentra): is dat haalbaar? Dan moet er overal op elke afdeling een voorraad aan extra bloedrukmeters, glucosemeters, stethoscopen zijn! Instrumenten et cetera worden zorgvuldig gereinigd, graag toevoegen : niet met alcohol. (Aangezien we daar gebruikelijk onze instrumenten mee reinigen) En dan over wassen: instructies/werkwijze over externe wasserij ontbreken, graag toevoegen.	Deze aandachtspunten worden behandeld in de module over reiniging en desinfectie en tevens in de richtlijnen reiniging en desinfectie van ruimten, instrumentarium en hulpmiddelen.
VCCN	Is wetenschappelijk vastgesteld dat deze sporen en bacteriën geen aerogene verspreidingsvorm kennen? Als dat wel het geval is, moet aerogene isolatie worden opgenomen en dienen daar eisen aan gesteld te worden.	Aerogene route is voor C.dif geen besmettingsroute
VCCN	In de oude richtlijn wordt alleen gesproken over handmatige desinfectie en de effectiviteit van chemische middelen. De technische mogelijkheden en kennis omtrent desinfectie zijn toegenomen. In de nieuwe richtlijn zou ook gekeken kunnen worden naar nieuwe technieken van reiniging en desinfectie	Nieuwe technieken voor reinigen en desinfectie worden geadresseerd in de richtlijnen reiniging en desinfectie van ruimten, hulpmiddelen en instrumentarium.
VCCN	In de oude richtlijn wordt gesproken over desinfectie met chemische middelen. Het middel is een deel van de oplossing. Ook de wijze van reinigen en desinfecteren kan een bijdrage leveren aan de verspreiding. In de nieuwe richtlijn zou daar ook aandacht voor moeten zijn.	Nieuwe technieken voor reinigen en desinfectie worden geadresseerd in de richtlijnen reiniging en desinfectie van ruimten, hulpmiddelen en instrumentarium.
NVA	Geen specifieke aandachtspunten/input op raamwerk	-
NVK	Geen specifieke aandachtspunten/input op raamwerk	-
NVAVG	Geen specifieke aandachtspunten/input op raamwerk	-

Uitgangsvragen in het raamwerk waar u zich niet in kan vinden

	Aandachtspunt/knelpunt	Reactie werkgroep
RIVM	Niet de uitgangsvraag met de omschreven doelgroep onder beoogde gebruikers van de richtlijn: de beoogde gebruikers van de richtlijn betreffen medewerkers die beleid maken op het gebied van infectiepreventie in een ziekenhuis of zorgcentrum als revalidatiecentrum, verpleeghuis en gehandicaptenzorg. Graag hier aan de thuiszorg aan toevoegen.	Thuiszorg toegevoegd.
RIVM	Onder het kopje ‘Samenhang’ met andere SRI- richtlijnen staat de volgende zin: ‘Ook moet nagedacht worden over de aansluiting bij/afstemming op de richtlijn Handhygiëne.’ Er komt een module over handhygiëne, dus afstemmen met de werkgroep handhygiëne/persoonlijke hygiëne is nodig. Graag dit wijzigen in de tekst.	Aangepast
NVvA	Bij module Handhygiëne zou er in de uitgangsvraag niet alleen aan de orde moeten komen in hoeverre de methode geschikt is met het oog op infectiepreventie, maar ook in hoeverre dit voor de medewerker consequenties heeft voor de blootstelling aan desinfectans. Denk aan de discussie over blootstelling aan ethanol bij handdesinfectie.	Dit aandachtspunt wordt zeker in de overwegingen bij deze vraag geadresseerd. Tevens komt dit punt terug in de richtlijnen reiniging en desinfectie van ruimten, instrumentarium en hulpmiddelen
VHIG	Module 2 Handhygiëne: naast de methode indien dit desinfecteren zou worden in plaats van handen wassen, dan advies welke desinfectans? Producten op basis van alcohol zijn niet werkzaam tegen Clostridium. Daarbij nog de perikelen rondom de ethanol-discussie. Indien handen wassen de norm wordt, speelt de afwezigheid van wasbakken op meerdere IC Intensive care (Intensive care)’s en ook in woonvormen in de VVT. En wat maakt het voor verschil of je één enkele casus hebt of een uitbraaksituatie voor de keuze van handhygiëne?	Aandachtspunten worden behandeld in de module over handhygiëne.
Verenso	Kan me niet helemaal vinden in de volgende uitgangsvraag: is contactisolatie noodzakelijk voor alle Clostridioides difficile-ribotypes voor het voorkomen van Clostridioides difficile-transmissie en -infectie? Omdat: het me niet helder is hoe deze uitgangsvraag betreffende types zich verhoudt tot asymptomatisch dragerschap (moet er dan ook contactisolatie sowieso (als het bekend is), vaak weten we het dan niet waarschijnlijk …). (Kan iemand met asymptomatisch dragerschap diarree hebben van een andere aard en dan dus toch positief testen en wat dan (overbehandeling?)? Wat testen we nu precies?	De verschillende ribotypes verschillen in ziekmakend vermogen en verspreiding. Sommigen zijn toxigener dan andere en zorgen voor meer complicaties dan andere typen. Omdat isolatiemaatregelen grote impact hebben op de patiënt en de zorg is het belangrijk inzicht te krijgen of voor ieder ribotype dezelfde vergaande maatregelen noodzakelijk zijn. In Nederland lijken asymptomatische dragers geen grote bijdrage te hebben in de spreiding van Clostridium dificile. Screening van asympotomaten lijkt niet zinvol.

Top 3 knelpunten/uitgangsvragen

Handhygiëne (methode), Isolatie (opheffen isolatiemaatregelen en type isolatie) en Reiniging en desinfectie (methode, veiligheid) worden door de partijen met hoogste prioriteit aangemerkt.

Factoren van invloed op implementatie

Genoemde factoren die mogelijk invloed hebben op de implementatie van de aanbevelingen uit de richtlijn:

Onvoldoende beschikbaarheid van implementatieproducten zoals isolatievoorschriften, protocollen.
Capaciteit in een instelling voor eenpersoonskamers en facilitair personeel.
Afwezigheid van schakel tussen beleid en de werkvloer, zoals een deskundige infectiepreventie of een aandachtsvelder.
- Aanspreekcultuur waarin met elkaar wel/niet durft aan te spreken bij onduidelijkheden/fouten. Voorbeeldfiguren zijn van belang.
Onvoldoende kennis over dit ziektebeeld in de langdurige zorg. Wellicht goed om dit op te nemen in het curriculum/infectiepreventie.
- Kennistekort bij medewerkers op alle niveaus.
- Ontbreken van een korte bondige uitleg voor cliënten, begeleiding, management en verwanten over het belang van de maatregelen. Persoonlijke hygiëne bij cliënten in de VG is een knelpunt, dit vraagt om directe instructie en toezicht van zorgmedewerkers.
- Door het grote verloop van zorgmedewerkers is het lastig om alle medewerkers te instrueren op hygiëne en infectiepreventie. Agogisch opgeleide zorgmedewerkers hebben vanuit hun achtergrond een minimale kennis van hygiëne en infectiepreventie.
- Belang/nut inzien: kennis/urgentiebesef verhogen (wellicht onvoldoende bekendheid alom). Algehele belang van hygiënebeleid.
Door de kleinschalige woonsetting die als thuis zijn ingericht op het ontwikkelingsniveau van de cliënten in de VG kan het reinigen van de ruimte een knelpunt opleveren. Denk hierbij aan knuffelbeesten, zitzakken et cetera.
Schadelijkheid van het middel voor de gebruiker. Als dat erg nadelig is voor de gebruiker, zal dat het gebruik niet stimuleren.
Preventief: nog meer aandacht voor antibiotica-restrictie (samen op met het landelijk antibiotica-resistentie-programma) en bijvoorbeeld maagmedicatie-restrictie-programma’s.

Overige suggesties

Vooral behoefte aan een korte duidelijke instructiekaart met maatregelen voor de praktijk voor begeleiding.
En voor de medische dienst (artsen/VS) een richtlijn met samenvatting voor behandeling en controles.
Tip: probeer in het algemeen aan te sluiten bij andere richtlijnen. Bijvoorbeeld in BAH kaarten | KIZA staan organisatorische & technische maatregelen en PBM en hoe om te gaan met risicogroepen (zwangeren, jeugdigen, immuungestoorden et cetera).