Module 3 Beschermende kleding (schorten)

Uitgangsvraag

Wanneer dragen schorten, gedragen als arbo- en/of infectiepreventiemaatregel, bij aan het verkleinen van de kans op de transmissie van micro-organismen via en/of naar medewerkers en (zorggerelateerde) infecties?

Aanbevelingen

  • Draag tenminste een halterschort wanneer kans is op contact met lichaamsvloeistoffen ter bescherming van dienstkleding.
  • Draag een schort als onderdeel van isolatiemaatregelen. Volg hierbij de richtlijn Isolatie en de pathogeenspecifieke richtlijnen BRMO, Clostridioides difficile, COVID-19, MRSA, norovirus, Scabiës (crustosa), Tuberculose en Virale hemorragische koortsen.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de aanbeveling

In deze uitgangsvraag werd de effectiviteit van het dragen van schorten vergeleken met het niet dragen van schorten op het voorkomen van zorggerelateerde infecties en op de overdracht van micro-organismen.

Hiervoor werden zes studies geïncludeerd (3 meta-analyses, 1 RCT en 2 observationele studies). De studies waren erg heterogeen waardoor het niet mogelijk was om een meta-analyse uit te voeren waarin de resultaten van de zes studies gecombineerd werden. Zo werd onder andere in één meta-analyse een studie geïncludeerd waarin het halterschort werd vergeleken met 2 verschillende schorten met lange mouw. De literatuursamenvatting laat niet duidelijk een toegevoegde waarde zien van het gebruik van schorten om transmissie van micro-organismen te voorkomen. In de geïncludeerde studies die in de kliniek werden uitgevoerd - waarin het ontstaan van kolonisatie of (systemische of lokale) infectie werden beoordeeld - werd het gebruik van schorten (eventueel in combinatie met handschoenen) vergeleken met normale zorg, en niet met het niet gebruiken van schorten. Daarnaast werd ook vaak een bundel van interventies beschreven, waardoor het lastig is om het effect van één individuele interventie te bepalen. Ook kon er geen blindering worden toegepast in de studies. Hierdoor was de overall kwaliteit van het bewijs zeer laag. De uitkomstmaat draagcomfort werd niet beschreven in de geïncludeerde studies.

Voor het dragen van schorten worden weinig tot geen gerandomiseerde studies uitgevoerd waarin het dragen van de beschermingsmiddelen wordt vergeleken met het niet dragen ervan. Hierdoor is het gevonden effect van het dragen van schorten waarschijnlijk kleiner dan het in werkelijkheid is. Waarschijnlijk zullen dit soort studies ook in de toekomst niet uitgevoerd worden i.v.m. de diepgewortelde manier van gebruik om schorten te dragen in situaties waarin contact met lichaamsvloeistof erg aannemelijk is en omdat het onethisch is om onderzoeken zonder schort uit te voeren in situaties die potentieel gevaarlijk zijn voor de zorgmedewerker.

Er zijn verschillende schorten, onder andere katoenen schorten maar ook (spat)waterresistente schorten. De verschillen hiertussen en de normen en eisen waaraan deze schorten moeten voldoen, worden in module 1 beschreven.

De halterschorten zijn vaak van plastic en nemen geen water op. Dat is één van de redenen waarom het halterschort in de gevonden literatuur zorgt voor meer verspreiding van grote druppels (Guo, 2014); deze druipen van het halterschort af. Opgemerkt moet worden dat wanneer grote hoeveelheden vloeistof van het halterschort afdruipt, mogelijk het schoeisel en de vloer bevuilt.

In de neonatale setting heeft het dragen van schorten met lange mouw geen effect op het verminderen van bacteriële kolonisatie van pasgeborenen (Webster, 2003). Echter, er werd vergeleken met ‘de normale situatie’ waarin ook zeer frequent schorten werden gedragen. Ook kon niet worden aangetoond dat het dragen van schorten met lange mouw een effect had op het voorkomen van systemische nosocomiale infecties bij kinderen. Op het ontstaan van gelokaliseerde nosocomiale infecties werd ook geen significant effect gezien. Bij al deze gegevens moet worden aangemerkt dat in de controle-arm toch vaak schorten werden gedragen.

Op de intensive care wordt het dragen van een schort vaak gecombineerd met het dragen van handschoenen (onder andere in contactisolatie). De studie van Harris (2021) vergelijkt het dragen van schorten en handschoenen (S&H) bij alle IC Intensive care (Intensive care)-patiënten met het dragen van S&H alleen bij IC-patiënten met antibioticaresistente bacteriën (patiënten in contactisolatie). De uitkomst was verspreiding van resistente Gram-negatieve bacteriën. Er werd minder verspreiding van deze bacteriën in de S&H-groep gevonden, maar dit was niet significant. Het dragen van schorten en handschoenen bij alle patiënten op de IC geeft daarom geen significante vermindering van verspreiding van resistente Gram-negatieve bacteriën. Echter, er kan niet geconcludeerd worden dat het dragen van S&H bij de risicopatiënten niet effectief is, daar in beide studie-armen bij de risicopatiënten S&H werden gedragen.

Er zijn geen studies verricht bij patiënten op een hematologie- of transplantatieafdeling.

Kosten en middelen

Het dragen van schorten brengt kosten met zich mee. Het is aannemelijk dat personeelsuitval door ziekte wordt verminderd door het dragen van persoonlijke beschermingsmiddelen zoals een schort bij het verzorgen/behandelen van infectieuze patiënten zal opwegen tegen de aanschafkosten van schorten.

Waarden en voorkeuren van patiënten en/of zorgmedewerkers

Schorten worden voornamelijk gedragen door de zorgmedewerkers waarbij er een kans is op contact met lichaamsvloeistof. Hiermee kan contaminatie van kleding worden voorkomen. Voor de geldende normen en regelgeving wordt verwezen naar module 1.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie van de aanbeveling

Een belangrijke reden voor de zorgmedewerker om een schort te dragen is het beschermen van de kleding tegen lichaamsvloeistof of spetten/spatten. Daarnaast worden schorten gedragen als onderdeel van maatregelen bij patiënten die in isolatie worden verpleegd. Het dragen van schorten brengt meer werk voor de zorgmedewerker met zich mee maar draagt mogelijk bij aan het verlagen van de kans op verspreiding van micro-organismen. Het dragen van schorten bij de genoemde indicaties is reeds algemeen geïmplementeerd in de instellingen. Aandacht voor training en juist gebruik blijft altijd belangrijk.

Randvoorwaarden voor gebruik

  • Trek, na gebruik of bij verwisselen, het schort uit door deze voorzichtig binnenste buiten te keren en gelijktijdig op te rollen. Zorg daarbij dat de buitenkant van het schort niet in contact komt met de huid of de omgeving.
  • Gebruik een schort taakgebonden, of patiëntgebonden of ruimte gebonden, afhankelijk van de zorgsituatie.
  • Verwissel een schort als deze verontreinigd is.
  • Pas direct na het uittrekken van het schort handhygiëne toe (zie SRI Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie (Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie)-richtlijn Handhygiëne).
  • Voer wegwerpschorten na gebruik af als afval conform het afvalstoffenbeleid van de instelling, tenzij anders wordt voorgeschreven.
  • Verwissel het herbruikbare stoffen schort na gebruik en was deze zo snel mogelijk (richtlijn SRI-richtlijn Linnengoed).

Duurzaamheidsaspecten

Er zijn reeds praktijkvoorbeelden waarbij disposable schorten worden hergebruikt voor isolatiezorg in ziekenhuizen vanuit het oogpunt van duurzaamheid. Zij worden na gebruik machinaal gereinigd. Nadat een schort een vastgesteld aantal keer hergebruikt en gereinigd is, wordt het weggegooid. Het is van belang dat de zorginstelling en de producent van schorten afspraken maken over hergebruik en reinigingsproces (Groene IC, 2022).

Ten tijde van de COVID-19-pandemie zijn persoonlijke beschermingsmiddelen veelvuldig gebruikt. Uit een Engels onderzoek naar de impact van PBM persoonlijke beschermingsmiddelen (persoonlijke beschermingsmiddelen) op het milieu blijkt dat de impact groot is geweest. De CO2-voetafdruk van een persoonlijk beschermingsmiddel is vooral afhankelijk van de gebruikte grondstoffen, het productieproces inclusief verpakkingsmaterialen, transport en het afvalverwerkingsproces. Voor schorten gemaakt van polyethyleen geldt dat zij de grootste CO2-voetafdruk geven van alle PBM (905 g CO2e). Dit werd met name veroorzaakt in het productieproces en afvalverwerkingsproces (Rizan 2021).

Rationale van de aanbeveling

Door een gebrek aan goede studies kan niet worden geconcludeerd dat het dragen van schorten bijdraagt aan een vermindering van transmissie van (resistente) micro-organismen. Tevens werd er geen effect gevonden van het dragen van schorten op het ontstaan van systemische infecties. Ook de analyse met betrekking tot kolonisatie met (resistente) micro-organismen en het dragen van schorten op neonatale afdelingen liet geen significant voordeel zien. Wel lijkt de meta-analyse naar het effect van het dragen van schorten op het ontstaan van infecties mogelijk gunstig in het verminderen van gelokaliseerde infectie. De gevonden literatuur beperkt zich tot een vergelijking tussen schorten met lange mouw en halterschorten. Ter voorkoming van overdracht van micro-organismen via kleding is een schort met korte mouw in combinatie met goede handhygiëne mogelijk ook voldoende. Schorten met korte mouw of halterschorten kunnen enkel worden gebruikt ter bescherming van micro-organismen die niet gevaarlijk zijn voor de medewerker. Als het schort gedragen wordt om de medewerker zelf te beschermen is een schort met lange mouw noodzakelijk. De classificatie van schorten is afhankelijk van de handeling en het type micro-organismen (zie module 1, tabel 1.1 en 1.2).


Onderbouwing

Autorisatiedatum: 11 november 2023

Eerstvolgende beoordeling actualiteit: 2025

Initiatief:

  • Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie (SRI Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie (Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie))

 Geautoriseerd door:

  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (Nederlandse Vereniging voor Heelkunde))
  • Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie))
  • Nederlandse Vereniging van Internist-Infectiologen (NIV/NVII Nederlandse Vereniging van Internist-Infectiologen (Nederlandse Vereniging van Internist-Infectiologen))
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied (NVKNO)
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde (NVKC)
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologen (NVA Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologen (Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologen))
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC)
  • Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg))
  • Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu))
  • Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland  (Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland ))
  • Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde (Verenso Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde (Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde))
  • Nederlandse Vereniging Artsen Verstandelijk Gehandicapten (NVAVG Nederlandse Vereniging Artsen Verstandelijk Gehandicapten (Nederlandse Vereniging Artsen Verstandelijk Gehandicapten))
  • Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde))
  • Nederlandse Vereniging voor Arbeidshygiëne (NVvA Nederlandse Vereniging voor Arbeidshygiëne (Nederlandse Vereniging voor Arbeidshygiëne))
  • Patiëntfederatie Nederland (PFNL Patiëntfederatie Nederland (Patiëntfederatie Nederland))

Regiehouder:

  • Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie (SRI)

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule is ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en is gefinancierd door het ministerie van VWS Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Schorten worden gedragen ter bescherming van de eigen kleding tegen spetten en spatten, en bij diverse isolatievormen waarbij het risico bestaat op verspreiding van micro-organismen via lichaamsvocht. Er bestaan diverse soorten schorten; in de literatuur wordt naast overjassen met lange mouwen (gown) ook gesproken over halterschorten (aprons).

Het doel van deze module is het beschrijven wanneer het gebruik van schorten bijdraagt aan het (doelmatig en kosteneffectief) verkleinen van de kans op transmissie van micro-organismen via en/of naar zorgmedewerkers. Hierbij wordt o.a. aandacht besteed aan indicaties voor gebruik van schorten op basis van de eigenschappen van deze middelen conform wet- en regelgeving.

Er bestaan veel verschillende schorten: deze kunnen worden ingedeeld in halterschorten (aprons), schorten met korte mouw en schorten met lange mouw (gowns). Er zijn verschillende schorten die worden ingezet als PBM persoonlijke beschermingsmiddelen (persoonlijke beschermingsmiddelen). Voor de normen en eisen van schorten wordt verwezen naar module 1.

Het dragen van beschermende kleding op het OK-complex evenals het dragen van deze persoonlijke beschermingsmiddelen om de besmetting met radioactieve of toxische stoffen te voorkomen valt buiten de scope van deze module.

Voor het dragen van persoonlijke beschermingsmiddelen, waaronder schorten, bij de verzorging van een patiënt met virale hemorragische koorts verwijst de werkgroep naar de richtlijn Virale hemorragische koorts. Voor het dragen van beschermende kleding op het OK-complex wordt verwezen naar de richtlijn Infectiepreventie op het OK-complex.

A systematic review of the literature was performed to answer the following question:

When does wearing gloves or gowns provide added value in limiting the chance of transmitting health care related infections via and/or to health care workers?

  • P: healthcare workers, or visitors
  • I: gown (gown or apron)
  • C: no gown (standard care, or gown A vs gown B)
  • O: transmission of microorganisms (transmission to healthcare worker, transmission from patient to patient, contamination of clothing with microorganisms) healthcare-related infections, wearing comfort.

Relevant outcome measures

The guideline development group considered prevention of transmission of microorganisms and healthcare-related infections as a critical outcome measure for decision making.

A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.

The working group defined the GRADE Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation)-standard limit of 25% difference for dichotomous outcomes (RR < 0.8 or > 1.25), and 10% for continuous outcomes as a minimal clinically (patient) important difference.

Search and select (methods)

The databases Embase, Ovid/Medline and Cinahl were searched with relevant search terms from 2014 until 18-5-2022. For this guideline, all PICOs for different types of PPE were taken together in one search. For gowns, the Cochrane review of Verbeek (2020) was used as the basis and observational studies on gowns were added from 2019 onwards. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 671 hits. Studies were selected based on the following criteria: reporting on personal protective equipment (PPE) and its role in transmission of microorganisms. Studies regarding the operating room were excluded since these issues are addressed in the SRI Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie (Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie) guideline “Infectiepreventie op het OK complex”. For gloves and gowns, nine studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text four studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods) and five studies were included. Together with the Cochrane review of Verbeek, six studies were included in the analysis of the literature (Alhmidi & Cadnum 2021; Alhmidi & Li, 2021; Harris, 2021; Verbeek 2020; Chang, 2019; Webster, 2003).

Results

Six studies were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables. The summary of literature, results and evidence tables are included below.

Description of studies

Alhmidi & Cadnum (2021) conducted an observational study and aimed to determine whether the use of gowns adds a substantial benefit over gloves alone in preventing patient-to-patient transfer of a viral DNA surrogate marker. In total, 30 source patients had 1 cauliflower mosaic virus surrogate marker applied to their skin and clothing and a second to their bed rail and bedside table. Personnel caring for the source patients were randomized to wear gloves, gloves plus cover gowns, or no barrier. Interactions with up to 7 subsequent patients were observed, and the percentages of transfer of the DNA markers from patient-to-patient were compared among the 3 groups.

Alhmidi & Li (2021) conducted an observational study in which simulated patient care interactions were performed to evaluate the efficacy of different types of barrier precautions and to identify routes of transmission. In randomly ordered sequence, 30 personnel each performed 3 standardized examinations of mannequins contaminated with pathogen surrogate markers (cauliflower mosaic virus DNA, bacteriophage MS2, nontoxigenic Clostridioides difficile spores, and fluorescent tracer) while wearing no barriers, gloves, or gloves plus gowns followed by examination of a noncontaminated mannequin. The percentages of transfer of the DNA markers from patient-to-patient were compared among the 3 groups.

Harris (2021) conducted a randomized trial to study the effect of universal glove and gown use on the acquisition of antibiotic-resistant gram-negative bacteria. This was a secondary analysis of a randomized trial in 20 hospital intensive care units (BUGG study). ICUs were randomized to either the intervention or control arm. During the baseline period, all ICUs followed their usual standard of care, which consisted of healthcare workers following CDC Centers for Disease Control and Prevention (Centers for Disease Control and Prevention) contact precautions guidelines (gloves and gowns) for patients known to have antibiotic-resistant bacteria such as VRE and MRSA meticilline-resistente Staphylococcus aureus (meticilline-resistente Staphylococcus aureus). After the baseline period, ICUs were randomized, and during the study period, all healthcare workers (nurses, physicians, respiratory therapists, etc.) in the 10 ICUs assigned to the intervention arm were required to wear gloves and gowns for all patient contact and when entering any patient room. The 10 control ICUs followed their usual standard of care during the study period. All patients had ICU admission and ICU discharge perianal cultures. The primary outcome was acquisition of either carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa, carbapenem resistant A. baumannii, ESBL-producing Enterobacteriaceae, or CPE as a composite of any antibiotic-resistant gram-negative bacteria based on surveillance cultures. A total of 40 492 admission and discharge perianal swabs from 20 246 individual patient admissions were included. Compliance with wearing gloves in the intervention ICUs was 86.18% (2787 of 3234), and compliance with gowns was 85.14% (2750 of 3230). In the control group, 10.52% of patients were on contact precautions. In the control ICUs, for patients on contact precautions, compliance with wearing gloves was 84.11% (556 of 661) and compliance with gowns was 81.21% (536 of 660).

Verbeek (2020) conducted a Cochrane review to evaluate which type of full-body PPE and which method of donning or doffing PPE have the least risk of contamination or infection for healthcare workers, and which training methods increase compliance with PPE protocols CENTRAL, MEDLINE, Embase and CINAHL were searched until 20 March 2020. All controlled studies that evaluated the effect of full-body PPE used by health care workers exposed to highly infectious diseases, on the risk of infection, contamination, or noncompliance with protocols were included. Earlier versions of this review were published in 2016 and 2019. In this update, the authors included 24 studies with 2278 participants, of which 14 were randomised controlled trials (RCT), one was a quasi-RCT and nine had a non-randomised design. Eight studies compared types of PPE. Six studies evaluated adapted PPE. Eighteen studies used simulated exposure with fluorescent markers or harmless microbes. In simulation studies, median contamination rates were 25% for the intervention and 67% for the control groups.

Chang (2019) conducted a systematic review and meta-analysis to study the effect of universal gloving on healthcare-associated infections (HAIs). A systematic search of Ovid MEDLINE, Cochrane Library, Web of Science, EMBASE, and ClinicalTrials.gov was conducted in July 2018. Studies were included if they met the following criteria: (1) healthcare-associated infection was the reported outcome (including but not limited to MRSA, VRE, C. difficile Clostridioides difficile (Clostridioides difficile)), (2) the intervention being studied included universal gloving during patient care for all patients on that unit regardless of colonization or infection, (3) the study was either a randomized controlled trial, a nonrandomized quasi-experimental study, or an observational study. Studies were excluded if the investigators did not distinguish between universal gloving in the intervention group versus the control group (eg, having universal gloving in both groups), and all studies concerning interventions implemented because of outbreaks were excluded. Eight studies were included in review (4 RCTs, 4 before-and-after quasi-experimental studies). Four studies described the use of gloves only as an intervention, two studies gloves and gown combined and two studies a larger bundle of interventions. Three studies reported the incidence of MRSA and vancomycin-resistant enterococci (VRE) only, two reported the incidence of MRSA, VRE, and an additional infection type, and the remaining 3 studies reported the incidence of all HAIs.

Webster (2003) conducted a Cochrane review to assess the effects of the wearing of an overgown by attendants and visitors on the incidence of infection and death in infants in newborn nurseries. (CENTRAL, The Cochrane Library, Issue 1, 2009), MEDLINE (1950 – January 2009), Embase (1950 – January 2009) and CINAHL (1982 – January 2009) were searched until December 2010. The review includes all published trials using random or quasi-random patient allocation, in which overgowns worn by attendants or visitors were compared with no overgowns worn by attendants or visitors. Eight trials were included, reporting outcomes for 3,811 infants. No trials of visitor gowning were found. The included studies vary in definition of ‘no gown’, however, in most studies’ healthcare workers (and visitors) wore gowns for handling the infant or for performing high risk procedures in the no gown group. It is unclear if gowns were implemented as a stand-alone intervention or if they were combined with other interventions such as gloves. Trial quality varied, with only two assessed as being of good quality.

Results

Because of large heterogeneity (comparisons, settings, definition of outcome measures), between the included studies a meta-analysis could not be performed, and the results of the included studies are described separately.

Transmission of microorganism
Comparison gloves and gowns versus no gloves and gowns

Alhmidi & Cadnum (2021) compared the use of gloves and gowns combined with no barrier in preventing patient-to-patient transfer of a viral DNA surrogate marker. In comparison to the no-barrier group (57.8% transfer), transfer of 1 or both markers occurred less often in the gloves-plus-gown group (25.9%; OR=0.10; P = .002).

The frequency of contamination of personnel hands and clothing was higher in the no-barrier group (19 of 29 personnel assessed, 65.5%) than in the gloves plus-gown group (13 of 27 personnel assessed, 48.1%), but the differences were not statistically significant (P > .05).

Alhmidi & Li (2021) compared the use of gloves-plus-gown with no barrier to detect routes of transmission of a surrogate marker performing examinations on mannequins. Transfer by hands occurred in a smaller proportion of observations in the gloves-plus-gown group (OR=0.06; P = .002) versus the no-barriers group. In comparison to the no-barriers group, transfer by stethoscopes was significantly lower in the gloves-plus-gown group (OR=0.14; P = .005). Stethoscope transfer occurred very frequently when no barriers were worn (30% for C. difficile spores, 47% for MS2, and 66% for fluorescent marker), stethoscope transfer also occurred ≥17% of the time for C. difficile spores and MS2 and ≥33% for fluorescent marker when gloves plus gowns were worn.

Two of 30 participants (6.7%) transferred at least 1 marker to the environment in the glove-plus-gown group versus 19 of 30 subjects (63.3%) in the no-barrier group (significantly lower).

Harris (2021) compared universal gloving and gowning as an intervention bundle to standard care on the acquisition of any antibiotic-resistant gram-negative bacteria in a randomized controlled trial. Universal gloving and gowning showed a decrease in acquisition of any antibiotic-resistant gram-negative bacteria (RR= 0.90; 95% CI 0.71 to 1.12; P = 0.34) and a rate difference (RD) of −2.1 (95% CI –5.9 to 1.7; P = 0.34).

Effects on each individual bacteria acquisition were: carbapenem-resistant Enterobacteriaceae (RR,=0.86; 95% CI, 0.60 to 1.24; P = 0.43), carbapenem resistant Acinetobacter (RR, 0.81; 95% CI 0.52 to 1.27; P = 0.36), carbapenem-resistant Pseudomonas (RR, 0.88; 95% CI 0.55 to 1.42; P = 0.62), and extended-spectrum β-lactamase–producing bacteria (RR, 0.94; 95% CI 0.71 to1.24); P = 0.67).

Comparison gowns versus aprons

Verbeek (2020) compared the use of gowns versus aprons. One study including 50 participants compared the use of gowns vs aprons using a marker virus and measured the number of contamination spots after doffing. For CDC-recommended doffing, the mean contamination with marker in the apron group was 1.88 small patches (<1cm2) and 0.62 lower (1.75 lower to 0.51 higher) in the gown group (figure 1). For large patches, the mean contamination with the marker in the apron group was 5 and in the gown group 0.14 (mean difference (MD)= -4.86; 95%CI -6.51 to -3.21). Figure 3.1 and shows the results of this study for the individual contamination spots.

Figuur 3.1

Figure 3.1 CDC-recommended doffing gown versus apron

Healthcare-related infections
Comparison gowns vs no gowns

Webster (2003) conducted a meta-analysis to compare wearing gowns versus no gown on the occurrence of nosocomial colonization infants in new-born nurseries. Two of the trials limited their investigation to staphylococcal carriage and one to methicillin resistant Staphylococcus aureus carriage (MRSA).

Nasal colonisation: Five studies were included in the meta-analysis. 264 Patients in the no gown group (47.40%) acquired nasal colonization and 275 (48.33%) in the gown group. There was no significant difference between both groups. The RR was 0.98 (95% CI 0.88 to 1.09) in favour of no gown. No heterogeneity was found (I2= 0%).

Umbilical colonization: Five studies were included in the meta-analysis. 341 Patients in the no gown group (61.78%) acquired umbilical colonization and 339 (60.11%) in the gown group. No significant difference was found between the no gown and gown group. The RR was 1.01 (95% CI 0.93 to 1.10) in favour of gown.

Eye colonisation: One study collected data on eye colonisation. Seventy-three patients in the no gown group (92.41%) acquired eye colonization and 76 (95%) in the gown group. No significant difference was found between the no gown and gown group. The RR was 0.97 (95% CI 0.90 to 1.05) in favour of no gowns.

Groin colonization: One collected data on groin colonisation. Thirty patients in the no gown group (32.26%) acquired groin colonization and 33 (30.84%) in the gown group. No significant difference was found between the no gown and gown group. The RR was 1.05 (95% CI 0.69 to 1.5) in favour of gowns.

Comparison gowns vs no gowns

Webster (2003) conducted a meta-analysis to compare wearing gowns versus no gown on the occurrence of systemic nosocomial infections and localized nosocomial infections in infants. The included studies vary in definition of ‘no gown’, however in most studies’ healthcare workers (and visitors) wore gowns for handling the infant or high-risk procedures in the no gown group.

Systemic nosocomial infection

Four studies were included in the meta-analysis on systemic infection (septicaemia, meningitis, necrotizing enterocolitis, pneumonia). Twenty-nine patients (1.46%) in the no gown group acquired a systemic nosocomial infection and 31 (1.56%) in the gown group. The meta-analysis found no significant effect on systemic nosocomial infection. The RR was 0.95 (95% CI 0.40 to 2.23) in favour of no gown (Figure 3.2). Substantial heterogeneity was found (I2= 57.1%).

Figuur 3.2

Figure 3.2 Meta-analysis gown versus no gown systematic nosocomial infection. Pooled risk ratio, random effects model

Localised nosocomial infection

Four trials reported information on localised nosocomial infection. Seventy patients (7.42%) in the no gown group acquired a localised nosocomial infection and 59 (5.88%) in the gown group. The overall estimate for the four studies showed no significant effect. The RR was 1.24 (95% CI 0.90 to 1.71) in favour of gown (Figure 3.3).

No heterogeneity was found (I2= 0%).

Figuur 3.3

Figure 3.3 Meta-analysis gown versus no gown localised nosocomial infection. systematic nosocomial infection. Pooled risk ratio, random effects model

Comparison gloves and gowns versus no gloves and gowns

Chang (2019) conducted a meta-analysis including four studies to compare an intervention bundle (including universal gloving and gowns) with standard care on healthcare-associated infections. The pooled results of the 4 studies did not show a statistically significant effect on the incidence of healthcare-associated infections. The Incidence rate ratio (IRR) was 0.95 (95% CI 0.86 to 1.05) in favour of the intervention bundle. The results of the individual studies or a forest plot were not available.

Wearing comfort

There were no studies included that described the outcome measure wearing comfort.

Level of evidence of the literature

Transmission of microorganisms    
Comparison gloves and gowns versus no gloves and gowns

The level of evidence regarding the outcome measure transmission of microorganisms started at low (observational studies) and was downgraded by 2 levels because applicability (-1; bias due to indirectness: marker virus and/or mannequin) and number of included patients (-1: imprecision) to very low.

Comparison gowns versus no gowns

The level of evidence regarding the outcome measure transmission of microorganisms was downgraded by 3 levels because of study limitations (-1; risk of bias: no blinding) applicability (-1; bias due to indirectness: in the no gown group gowns were worn for high-risk procedures or handling the infant); number of included patients (-1; imprecision) to very low.

Comparison gowns versus apron

The level of evidence regarding the outcome measure transmission of microorganisms for the comparison gowns versus aprons started at high and was downgraded by 3 levels because of study limitations (risk of bias); applicability (bias due to indirectness because a marker virus was used); number of included patients (imprecision; only one study included) to very low.

Healthcare-related infections
Comparison gowns versus no gowns

The level of evidence regarding the outcome measure transmission of microorganisms was downgraded by 3 levels because of study limitations (-1; risk of bias: no blinding) applicability (-1; bias due to indirectness: in the no gown group gowns were worn for high-risk procedures or handling the infant); number of included patients (-1; imprecision) to very low.

Wearing comfort

There were no studies included that described the outcome measure wearing comfort.

Very low

GRADE Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation)

Transmission of microorganisms

The evidence is very uncertain about the effect of gloves and gowns on transmission of microorganisms when compared no gloves and gowns.

Sources: Alhmidi & Cadnum (2021), Alhmidi & Li (2021), Harris (2021)

Very low

GRADE

The evidence is very uncertain about the effect of gowns on transmission of microorganisms when compared no gowns.

Sources: Webster (2003)

Very low

GRADE

The evidence is very uncertain about the effect of gowns on transmission of microorganisms when compared with aprons.

Sources: Verbeek (2020)

Very low

GRADE 

Healthcare-related infections

The evidence is very uncertain about the effect of gowns on healthcare-related infections when compared no gowns.

Sources: Webster (2003); Chang (2019)

No

GRADE

Wearing comfort

There were no studies included that described the outcome measure wearing comfort.

Alhmidi H, Cadnum JL, Ng-Wong YK, Jencson AL, Wilson BM, Donskey CJ. Effectiveness of barrier precautions for prevention of patient-to-patient transfer of a viral DNA surrogate marker. Infect Control Hosp Epidemiol. 2021 Sep;42(9):1031-1036. doi: 10.1017/ice.2020.1363. Epub 2020 Dec 17. PMID: 33327985.

Alhmidi H, Li DF, Cadnum JL, Haq MF, Pinto-Herrera NC, Wilson BM, Donskey CJ. Use of simulations to evaluate the effectiveness of barrier precautions to prevent patient-to-patient transfer of healthcare-associated pathogens. Infect Control Hosp Epidemiol. 2021 Apr;42(4):425-430. doi: 10.1017/ice.2020.1215. Epub 2020 Oct 12. PMID: 33040741.

Chang NN, Kates AE, Ward MA, Kiscaden EJ, Reisinger HS, Perencevich EN, Schweizer ML; CDC Centers for Disease Control and Prevention (Centers for Disease Control and Prevention) Prevention Epicenters Program. Association between universal gloving and healthcare-associated infections: A systematic literature review and meta-analysis. Infect Control Hosp Epidemiol. 2019 Jul;40(7):755-760. doi: 10.1017/ice.2019.123. Epub 2019 May 17. PMID: 31099327.

Groene IC, https://degroeneic.nl/wp-content/uploads/2022/10/Best-Practice-Isolatiejassen-versie-4.0-23-september-2022.pdf

Guo YP, Li Y, Wong PL. Environment and body contamination: a comparison of two different removal methods in three types of personal protective clothing. Am J Infect Control. 2014 Apr;42(4):e39-45. doi: 10.1016/j.ajic.2013.12.021. PMID: 24679582; PMCID: PMC7115291.

Harris AD, Morgan DJ, Pineles L, Magder L, O'Hara LM, Johnson JK. Acquisition of Antibiotic-Resistant Gram-negative Bacteria in the Benefits of Universal Glove and Gown (BUGG) Cluster Randomized Trial. Clin Infect Dis. 2021 Feb 1;72(3):431-437. doi: 10.1093/cid/ciaa071. PMID: 31970393; PMCID: PMC7850534.

Rizan C, Reed M, Bhutta MF. Environmental impact of personal protective equipment distributed for use by health and social care services in England in the first six months of the COVID-19 pandemic. J R Soc Med. 2021 May;114(5):250-263. doi: 10.1177/01410768211001583. Epub 2021 Mar 16. PMID: 33726611; PMCID: PMC8150566.

Verbeek JH, Rajamaki B, Ijaz S, Sauni R, Toomey E, Blackwood B, Tikka C, Ruotsalainen JH, Kilinc Balci FS. Personal protective equipment for preventing highly infectious diseases due to exposure to contaminated body fluids in healthcare staff. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Apr 15;4(4):CD011621. doi: 10.1002/14651858.CD011621.pub4. Update in: Cochrane Database Syst Rev. 2020 May 15;5:CD011621. PMID: 32293717; PMCID: PMC7158881.

Webster J, Pritchard MA. Gowning by attendants and visitors in newborn nurseries for prevention of neonatal morbidity and mortality. Cochrane Database Syst Rev. 2003;2003(3):CD003670. doi: 10.1002/14651858.CD003670. PMID: 12917980; PMCID: PMC7026773.

Author and year

Reason for exclusion

Williams Williams C, McGraw P, Schneck EE, LaFae A, Jacob JT, Moreno D, Reyes K, Cubillos GF, Kett DH, Estrella R, Morgan DJ, Harris AD, Drees M. Impact of universal gowning and gloving on health care worker clothing contamination. Infect Control Hosp Epidemiol. 2015 Apr;36(4):431-7. doi: 10.1017/ice.2014.75. PMID: 25782898.

Wrong design (survey study), self-reported

Tian C, Lovrics O, Vaisman A, Chin KJ, Tomlinson G, Lee Y, Englesakis M, Parotto M, Singh M. Risk factors and protective measures for healthcare worker infection during highly infectious viral respiratory epidemics: A systematic review and meta-analysis. Infect Control Hosp Epidemiol. 2022 May;43(5):639-650. doi: 10.1017/ice.2021.18. Epub 2021 Jan 25. PMID: 33487203; PMCID: PMC8564050.

I and C does not meet PICO

Picheansanthian W, Chotibang J. Glove utilization in the prevention of cross transmission: a systematic review. JBI Database System Rev Implement Rep. 2015 May 15;13(4):188-230. doi: 10.11124/jbisrir-2015-1817. PMID: 26447080.

Wrong study design (narrative review)

Lydecker AD, Osei PA, Pineles L, Johnson JK, Meisel J, Stine OC, Magder L, Gurses AP, Hebden J, Oruc C, Mody L, Jacobs Slifka K, Stone ND, Roghmann MC. Targeted gown and glove use to prevent Staphylococcus aureus acquisition in community-based nursing homes: A pilot study. Infect Control Hosp Epidemiol. 2021 Apr;42(4):448-454. doi: 10.1017/ice.2020.1219. Epub 2020 Oct 20. PMID: 33077004; PMCID: PMC8515480.

I and C does not meet PICO


Bijlagen

Ademhalingsbeschermingsmasker

Een masker dat over de neus en de mond wordt gedragen en de lucht die wordt ingeademd filtert van deeltjes (partikels) van een bepaalde grootte, waaronder micro-organismen. Een ademhalingsbeschermingsmasker verkleint de kans op overdracht van micro-organismen via de inademing van druppels of druppelkernen. Er zijn verschillende soorten ademhalingsbeschermingsmaskers: halfgelaatsmasker (wegwerp of voor hergebruik) en volgelaatsmasker (voor hergebruik). Het meest gebruikte masker in de gezondheidszorg is een wegwerphalfgelaatsmasker. Dit masker bestaat geheel uit filtermateriaal. Maskers voor hergebruik hebben een verwisselbaar filter. Verder verschillen ademhalingsbeschermingsmaskers in de mate van filtratie, dit wordt uitgedrukt in Filtering Facepiece Partikel (FFP)

Aerosol

Een mengsel van vloeistofdruppels of kleine vaste deeltjes in de lucht. De druppels en deeltjes in een aerosol kunnen in grootte variëren van 0,001 tot meer dan 100 μm (zie ook druppel en druppelkern). Aerosolen kunnen onder andere ontstaan bij hoesten, niezen en procedures zoals bronchoscopie, operatie, intubatie en autopsie.

Afdichtingscontrole/’user seal check’

Praktisch uitvoerbare controle op het goed aansluiten van een ademhalingsbeschermingsmasker op het gezicht direct na het bevestigen. De afdichtingscontrole wordt uitgevoerd volgens voorschrift van de fabrikant. Zie ook de pasvormtest.

Allergeen

Een bestanddeel van een natuurlijke of kunstmatige stof die een allergische reactie kan veroorzaken.

Arbeidsomstandighedenbesluit (Arbobesluit)

Bevat de uitwerking (regels) van de Arbowet waar zowel werkgever als werknemer zich aan moeten houden.

Arbeidsomstandighedenwet (Arbowet)

Deze kaderwet beschrijft de algemene rechten en plichten van werkgevers en werknemers met betrekking tot arbeidsomstandighedenbeleid.

Arbomaatregel

Een maatregel die een medewerker tijdens de uitvoering van werkzaamheden beschermt tegen veiligheids- en gezondheidsrisico’s.

Bacteriële filterefficiëntie

De mate waarin een chirurgisch mondneusmasker functioneert als een barrière tegen het doordringen van bacteriën. Wordt uitgedrukt in een percentage: hoe hoger het percentage, hoe beter het masker bacteriën tegenhoudt.

Beschermende hoofdbedekking

Wordt op het hoofd gedragen en bedekt het hoofdhaar volledig. Beschermende hoofdbedekking verkleint de kans op overdracht van micro-organismen door uitval van haren en/of hoofdhuidschilfers of door het aanraken van de haren met besmette (gehandschoende) handen. Hoofdbedekking kan een muts zijn, een kap (hood) of een capuchon aan een overall.

Beschermende kleding

Kleding die als extra bescherming wordt gedragen over de werk- of de eigen kleding heen. Het dragen van beschermende kleding verkleint de kans op overdracht van micro-organismen van de patiënt naar de werk- of eigen kleding van de medewerker. Er bestaan verschillende typen beschermende kleding: een jasschort met korte mouw, een jasschort met lange mouw met manchet, een halterschort en een overall.

Europese verordening medische hulpmiddelen (EU Europese unie (Europese unie)) 2017/745

De Europese verordening die voorschrijft aan welke eisen producten uit de productgroep medische hulpmiddelen moeten voldoen om een CE-markering te mogen aanbrengen.

Europese verordening persoonlijke beschermingsmiddelen (EU) 2016/425

De Europese verordening die voorschrijft aan welke eisen producten uit de productgroep persoonlijke beschermingsmiddelen moeten voldoen om een CE-markering te mogen aanbrengen.

CE-Markering

Persoonlijke beschermingsmiddelen en medische hulpmiddelen die op de Europese markt worden gebracht, moeten zijn voorzien van een CE-markering. De afkorting CE staat voor ‘ Conformité Européene’. De CE-markering geeft aan dat een product voldoet aan de minimale eisen voor veiligheid, gezondheid en milieu die staan vermeld in de Europese richtlijn voor de betreffende productgroep. Op een product kunnen meerdere richtlijnen van toepassing zijn. De betreffende Europese richtlijn maakt een indeling van de risico’s die de gebruiker van deze producten loopt. Het risico wordt uitgedrukt in drie categorieën, waarbij categorie III geldt voor producten met het hoogste risico. Voor categorie III-producten geldt dat de fabrikant zijn product moet laten onderzoeken door een bevoegde particuliere (keurings)instantie (notified body) en wordt de CE-markering gevolgd door een 4-cijferig nummer. De 4 cijfers verwijzen naar de keuringsinstantie.

Chirurgisch mondneusmasker

Een masker dat over de neus en de mond wordt gedragen met als doel de lucht die wordt uitgeademd te filteren van deeltjes van een bepaalde grootte, waaronder micro-organismen. Een chirurgisch mondneusmasker verkleint de kans op overdracht van micro-organismen (via secreet) vanuit de neus en de mond van de medewerker naar (de omgeving van) de patiënt en het beschermt tegen zelfbesmetting doordat het masker voorkomt dat de medewerker de neus en mond (onbewust) aanraakt met de handen. De vochtwerende variant verkleint tevens de kans op overdracht van micro-organismen naar de mond en de neus van een medewerker door contact met lichaamsvochten. Een chirurgisch mond-neusmasker wordt ook wel een proceduremasker genoemd.

Druppel

Een bolvormig deeltje van een kleine hoeveelheid vloeistof. Een druppel is groter dan 5 μm en valt via de lucht binnen een afstand van 1 meter op de grond. Afhankelijk van de grootte is sprake van een grote druppel (>60 μm) of een kleine druppel (5-60 μm). Zie ook aerosol.

Druppelkern

Een druppel in een aerosol die is verdampt tot er een druppelkern overblijft. Een druppelkern kan in de tijd via de lucht een afstand afleggen van meer dan 1 meter. De diameter van een druppelkern varieert van 1-5 μm. Zie ook aerosol.

FFP

Filtering Facepiece Partikel. Het toegevoegde getal (FFP1, 2 of 3) drukt de mate uit waarin een ademhalingsbeschermingsmasker de lucht die wordt ingeademd filtert van deeltjes van een bepaalde grootte, waaronder micro-organismen. Hoe hoger het getal hoe meer de lucht die wordt ingeademd wordt gefilterd en hoe meer bescherming het ademhalingsbeschermingsmasker biedt.

NEN

Afkorting voor Nederlandse Norm. Een NEN-norm wordt vastgesteld door het Nederlands Normalisatie Instituut (NNI). NEN beheert de in Nederland aanvaarde internationale (ISO, IEC), Europese (EN) en nationale normen (NEN).

Lichaamsvochten

Vloeibaar/vochtig humaan materiaal zoals bloed, urine, feces, braaksel, wondvocht, speeksel en neusvocht.

Motoraangedreven ademhalingsbescherming/Powered Air Purifying Respirator (PAPR):

Biedt ademhalingsbescherming door middel van een kap/hood (met geïntegreerd gelaatscherm) met motoraangedreven luchtverversingssysteem (op batterijen), waarbij de lucht wordt aangezogen uit de omgeving en via een filter in de kap/hood wordt geblazen. De lucht verlaat de kap/hood via een ventiel.

N95-masker

Een N95-masker is een ademhalingsbeschermingsmasker dat voldoet aan de Amerikaanse N95-norm voor luchtfiltratie. Het betekent dat een filter ten minste 95% van de deeltjes in de lucht filtert.

Oogbeschermingsmiddel

Een beschermingsmiddel dat voor de ogen wordt gedragen. Een oogbeschermingsmiddel, zoals bedoeld in deze richtlijn, verkleint de kans op overdracht van micro-organismen naar de oogslijmvliezen en wordt ook wel ‘spatbril’ genoemd. Er zijn verschillende typen spatbrillen: een beschermende bril, een gelaatscherm/faceshield, een ruimzichtbril en een spatscherm dat is geïntegreerd in een chirurgisch mondneusmasker.

Pasvormcheck

Een pasvormcheck is een subjectieve controle op het goed aansluiten van een masker op het gezicht in de dagelijkse praktijk, uitgevoerd door de zorgmedewerker zelf. Een zorgmedewerker voert een pasvormcheck uit direct na het bevestigen van het masker en voorafgaand aan het patiënt contact.

Pasvormtest /’fittest’

Een pasvormtest is een objectieve beoordeling – door een kwalitatieve of kwantitatieve meting – of een ademhalingsbeschermingsmasker goed aansluit op het gezicht van de individuele medewerker. De uitslag van de test is ‘voldoende’ of ‘onvoldoende’ (pass/fail): het masker sluit respectievelijk voldoende aan op het gezicht, of niet.

Voor de start van de test bevestigt de medewerker het masker en voert een afdichtingscontrole uit, beiden volgens voorschrift van de fabrikant. Daarna kan de pasvorm van het masker worden getest middels een kwalitatieve pasvormtest en/of een kwantitatieve pasvormtest.

Pasvormtest/’fittest’ (kwantitatief)

Bij een kwantitatieve pasvormtest wordt na het bevestigen van het masker en het uitvoeren van de afdichtingscontrole een meetapparaat aangesloten op het masker en wordt van een testaerosol de verhouding van de hoeveelheid aanwezige deeltjes in de omgevingslucht tot die in het masker bepaald. Er geldt een drempelwaarde voor het slagen van de test.

De resultaten van een pasvormtest worden vaak uitgedrukt in fitfactor of Simulated Workplace Protection Factor (SWPF). De fitfactor is de uitslag van een kwantitatieve pasvormtest waarbij een aantal gestandaardiseerde activiteiten wordt uitgevoerd (zoals hoofd draaien, spreken). De SWPF wordt bepaald door onder gecontroleerde omstandigheden een werksituatie simuleren.

Pasvormtest/’fittest’ (kwalitatief)

Bij de kwalitatieve pasvormtest wordt na het bevestigen van het masker en het uitvoeren van de afdichtingscontrole een kap met een geïntegreerd gelaatscherm over het hoofd aangebracht. In de kap wordt een aerosol met een bittere of zoete smaak gesprayd, waarna de werknemer een aantal oefeningen uitvoert (normaal/diep ademhalen, hoofd van links naar rechts en van boven naar beneden bewegen, praten, bukken). Als de werknemer de betreffende smaak proeft, past het ademhalingsbeschermingsmasker niet goed (‘gefaald’) en wordt de test nogmaals uitgevoerd met een ander type en/of maat masker. Dit wordt net zolang herhaald tot de test kan worden uitgevoerd zonder smaakgewaarwording (’geslaagd’).

Persoonlijk beschermingsmiddel

Een uitrustingsstuk of -middel dat primair bedoeld is om een door een medewerker te worden gedragen als bescherming tegen één of meer gevaren die een bedreiging kunnen vormen voor zijn gezondheid en zijn veiligheid binnen deze richtlijn door de kans op overdracht van micro-organismen van de patiënt naar de medewerker te verkleinen. Persoonlijke beschermingsmiddelen kunnen daarnaast door een medewerker worden gedragen als infectiepreventiemaatregel. Er zijn verschillende typen persoonlijke beschermingsmiddelen: handschoenen, beschermende kleding, chirurgisch mondneusmasker, ademhalingsbeschermingsmasker, oogbescherming (spatbril), beschermende hoofdbedekking en overschoenen en laarzen.

Risicobeoordeling

Een inschatting van het risico op transmissie van micro-organismen via contact, druppel en/of de lucht en het bepalen welke persoonlijke beschermingsmiddelen het risico op besmetting verkleinen.

Ruimzichtbril

Een soort ski/duikbril die bescherming biedt voor de ogen. Er zijn ruimzichtbrillen met directe of indirecte ventilatie en zonder ventilatie.

Werkkleding

Kleding die tijdens werkzaamheden wordt gedragen en die wordt verschaft door de werkgever. Werkkleding kan bestaan uit een hes/jasje en een broek, een jurk of een lange jas.

Werkwijze

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg met betrekking tot persoonlijke beschermingsmiddelen. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijnen ‘Persoonlijke beschermingsmiddelen ziekenhuizen’, ‘Persoonlijke beschermingsmiddelen revalidatiecentra’ en ‘Persoonlijke beschermingsmiddelen verpleeghuizen, woonzorgcentra en voorzieningen voor kleinschalig wonen’ op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door SVN, NVP, ActiZ, NOG Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (Nederlands Oogheelkundig Gezelschap), IGJ, NVAVG Nederlandse Vereniging Artsen Verstandelijk Gehandicapten (Nederlandse Vereniging Artsen Verstandelijk Gehandicapten), VGN Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland (Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland), NVDV Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie&nbsp; (Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie&nbsp;), NVIC en NVR via de invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep conceptuitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation)-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet een-op-een vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID Minimal Clinically Important Difference (Minimal Clinically Important Difference)). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk om mee te wegen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert-opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

Genoemd kunnen worden:

  • kosten,
  • waarden, voorkeuren en ervaringen van patiënten en behandelaars met betrekking tot interventies en uitkomsten van zorg,
  • balans van gewenste en ongewenste effecten van interventies ten opzichte van geen of andere interventies,
  • aanvaardbaarheid van interventies,
  • haalbaarheid van een aanbeveling.

Deze aspecten worden per module besproken onder het kopje ‘Overwegingen’.

Formuleren van de aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers.

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zou de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvragen en zijn gebaseerd op het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. Dit is afhankelijk van het gewicht dat wordt toegekend aan kosten, gewenste of ongewenste effecten en andere onder de overwegingen genoemde factoren.

Randvoorwaarden (organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Formuleren van kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn Persoonlijke beschermingsmiddelen is systematisch gezocht naar onderzoeksbevindingen die nuttig kunnen zijn voor het beantwoorden van de uitgangsvragen. Een deel (of een onderdeel) van de hiervoor opgestelde zoekvragen is met het resultaat van deze zoekacties te beantwoorden, een groot deel echter niet. Door gebruik te maken van de evidence-based methodiek (EBRO Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling (Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling)) is duidelijk geworden dat er nog kennislacunes bestaan. De werkgroep is van mening dat (vervolg)onderzoek wenselijk is om in de toekomst een duidelijker antwoord te kunnen geven op vragen uit de praktijk. Om deze reden heeft de werkgroep per module aangegeven waar wetenschappelijke kennis beperkt is en dus op welke vlakken nader onderzoek gewenst is

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren zijn verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren is de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule is aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Inbreng patiëntenperspectief

Met het uitnodigen van Patiëntfederatie Nederland (PFNL Patiëntfederatie Nederland (Patiëntfederatie Nederland)) voor de invitational conference is aandacht besteed aan het patiëntenperspectief. van. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan PFNL en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Wkkgz Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg) en kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). Bij de richtlijn is conform de Wkkgz een kwalitatieve raming uitgevoerd van mogelijke substantiële gevolgen van de aanbevelingen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

Module

Uitkomst raming

Toelichting

Module wet- en regelgeving

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er wordt geen toename in voltijdsequivalenten dan wel opleidingsniveau verwacht. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module handschoenen

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er wordt geen toename in voltijdsequivalenten dan wel opleidingsniveau verwacht. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module beschermende kleding (schorten)

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er wordt geen toename in voltijdsequivalenten dan wel opleidingsniveau verwacht. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module (chirurgische) mondneusmaskers en ademhalingsbeschermingsmaskers

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er wordt geen toename in voltijdsequivalenten dan wel opleidingsniveau verwacht. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module pasvormtest (fittest)

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er wordt geen toename in voltijdsequivalenten dan wel opleidingsniveau verwacht. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module oogbescherming

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er wordt geen toename in voltijdsequivalenten dan wel opleidingsniveau verwacht. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module beschermende hoofdbedekking

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er wordt geen toename in voltijdsequivalenten dan wel opleidingsniveau verwacht. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module overschoenen en laarzen

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er wordt geen toename in voltijdsequivalenten dan wel opleidingsniveau verwacht. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664. 

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html 

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609. 

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from https://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Dit implementatieplan is opgesteld om de implementatie van de aanbevelingen in de richtlijn Persoonlijke beschermingsmiddelen te borgen. Voor het opstellen van dit plan heeft de werkgroep per ontwikkelde module beoordeeld wat eventueel bevorderende en belemmerende factoren zijn voor het naleven van de aanbevelingen, en wat eventueel nodig is om de aanbevolen infectiepreventiemaatregelen in Nederland te implementeren.

Werkwijze

De werkgroep heeft per aanbeveling binnen de modules geïnventariseerd:

  • wat een realistische termijn voor implementatie is;
  • het verwachte effect van implementatie op de zorgkosten;
  • randvoorwaarden om de aanbeveling tijdig te implementeren;
  • mogelijk barrières voor implementatie;
  • te ondernemen acties voor (bevordering van) implementatie;
  • verantwoordelijke partij voor de te ondernemen acties.

Voor iedere aanbevelingen is nagedacht over de hierboven genoemde punten. Echter, niet voor iedere aanbeveling leverde bovengenoemde inventarisatie bruikbare antwoorden op. Aangezien het merendeel van de aanbevelingen in deze richtlijn is gebaseerd op een beperkte bewijskracht, is een duidelijke uitspraak over het implementeren niet voor alle aanbevelingen mogelijk noch gewenst. Bovengenoemde inventarisatie is daarom beperkt tot die aanbevelingen waarvoor bovengenoemde analyse zinvol werd geacht.

Hieronder is een tabel (Tabel 1) opgenomen met alle modules uit deze richtlijn met daarbij de bijhorende implementatietermijn, verwacht effect op kosten, mogelijke barrières voor implementatie, te ondernemen acties voor implementatie en verantwoordelijken voor de acties.

Implementatie-aanbevelingen

Module

Tijdspad voor implementatie

Verwacht effect op de kosten

Mogelijke barrières voor implementatie1

Te ondernemen acties voor implementatie2

Verantwoordelijke voor acties3

                                 

Wet- en regelgeving

<1 jaar

Geen, betreft reeds bestaande wet- en regelgeving

Geen

Geen specifieke acties

n.v.t.

Handschoenen

<1 jaar

Geen, dit betreft grotendeels bestaand beleid

Aandacht voor training en juist gebruik blijft altijd belangrijk

Verspreiden richtlijn

Professionals

Beschermende kleding (schorten)

<1 jaar

Geen, dit betreft grotendeels bestaand beleid

Aandacht voor training en juist gebruik blijft altijd belangrijk

Verspreiden richtlijn

Professionals

Ademhalings- en mondneusmaskers

<1 jaar

Geen, dit betreft grotendeels bestaand beleid

In sommige zorgsettingen zoals de langdurige zorg zijn er wel problemen bij het dragen van maskers door angst bij patiënten en verminderde verstaanbaarheid van zorgmedewerkers

Verspreiden richtlijn

Professionals

Pasvormtest (fittest)

<1 jaar

Geen, dit betreft grotendeels bestaand beleid

Geen

Verspreiden richtlijn

Professionals

Oogbescherming

<1 jaar

Geen, dit betreft grotendeels bestaand beleid

Scholing en deskundigheid voor het correct en veilig gebruik van oogbescherming.

Verspreiden richtlijn

Professionals

Beschermende hoofdbedekking

<1 jaar

Geen, dit betreft grotendeels bestaand beleid

Geen

Geen specifieke acties

n.v.t.

Overschoenen en laarzen

<1 jaar

Geen, dit betreft grotendeels bestaand beleid

Geen

Geen specifieke acties

n.v.t.

1 Barrières kunnen zich bevinden op het niveau van de professional, op het niveau van de organisatie (het ziekenhuis) of op het niveau van het systeem (buiten het ziekenhuis). Denk bijvoorbeeld aan onenigheid in het land met betrekking tot de aanbeveling, onvoldoende motivatie of kennis bij de specialist, onvoldoende faciliteiten of personeel, nodige concentratie van zorg, kosten, slechte samenwerking tussen disciplines, nodige taakherschikking, et cetera.

2 Denk aan acties die noodzakelijk zijn voor implementatie, maar ook acties die mogelijk zijn om de implementatie te bevorderen. Denk bijvoorbeeld aan controleren van de aanbeveling tijdens kwaliteitsvisitatie, publicatie van de richtlijn, ontwikkelen van implementatietools, informeren van ziekenhuisbestuurders, regelen van goede vergoeding voor een bepaald type behandeling, maken van samenwerkingsafspraken.

3 Wie de verantwoordelijkheden draagt voor implementatie van de aanbevelingen, zal tevens afhankelijk zijn van het niveau waarop zich barrières bevinden. Barrières op het niveau van de professional zullen vaak opgelost moeten worden door de beroepsvereniging. Barrières op het niveau van de organisatie zullen vaak onder verantwoordelijkheid van de ziekenhuisbestuurders vallen. Bij het oplossen van barrières op het niveau van het systeem zijn ook andere partijen, zoals de NZA en zorgverzekeraars, van belang. Echter, aangezien de richtlijn vaak enkel wordt geautoriseerd door de participerende wetenschappelijke verenigingen is het aan de wetenschappelijke verenigingen om deze problemen bij de andere partijen aan te kaarten.

Termijn voor implementatie

Omdat de aanbevelingen in het algemeen nauw aansluiten bij de huidige klinische praktijk, voorziet de werkgroep nauwelijks belemmeringen voor implementatie. Als men ervan uitgaat dat alle betrokken zorgprofessionals vanaf autorisatie van deze richtlijn binnen een jaar op de hoogte gesteld worden van deze richtlijn, is implementatie van de aanbevelingen vanaf een jaar later (eind 2024) realistisch en haalbaar.

Te ondernemen acties per partij

Hieronder wordt per partij toegelicht welke acties zij kunnen ondernemen om de implementatie van de richtlijn te bevorderen.

  • Alle direct betrokken wetenschappelijke verenigingen/beroepsorganisaties
    • Bekend maken van de richtlijn onder de leden.
    • Publiciteit voor de richtlijn door er over te vertellen op congressen.
    • Ontwikkelen van gerichte bijscholing/trainingen om kennisoverdracht tussen medewerkers te faciliteren/stimuleren.
    • Ontwikkelen en aanpassen van infectiepreventieprotocollen.
  • De lokale vakgroepen/individuele medisch professionals
    • Het bespreken van de aanbevelingen in de multidisciplinaire teamoverleggen, vakgroepoverleggen en relevante lokale werkgroepen.
    • Aanpassen van lokale infectiepreventieprotocollen.
    • Afstemmen en afspraken maken met andere betrokken disciplines om de toepassing van de aanbevelingen in de praktijk te borgen.
  • Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie (SRI Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie (Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie))
    • Toevoegen van de richtlijn aan de SRI-website.
    • Toevoegen van de richtlijn aan richtlijnendatabase.
    • Het implementatieplan wordt in de bijlage opgenomen, zodat deze door alle partijen goed te vinden is.
    • De kennislacunes worden opgenomen in de bijlagen.

Indicatoren

Voor deze richtlijn zijn geen indicatoren ontwikkeld.

Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn Persoonlijke beschermingsmiddelen is systematisch gezocht naar onderzoeksbevindingen die nuttig kunnen zijn voor het beantwoorden van de uitgangsvragen. Een deel (of een onderdeel) van de hiervoor opgestelde zoekvragen is met het resultaat van deze zoekacties te beantwoorden, een groot deel echter niet. Door gebruik te maken van de evidence-based methodiek (EBRO Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling (Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling)) is duidelijk geworden dat er nog kennislacunes bestaan. De werkgroep is van mening dat (vervolg)onderzoek wenselijk is om in de toekomst een duidelijker antwoord te kunnen geven op vragen uit de praktijk. Om deze reden heeft de werkgroep per module aangegeven waar wetenschappelijke kennis beperkt is en dus op welke vlakken nader onderzoek gewenst is.

Module 1 Wet- en regelgeving

  • Geen systematische search uitgevoerd.

Module 2 Handschoenen

  • Bij deze module zijn geen kennislacunes benoemd.

Module 3 Beschermende kleding (schorten)

  • Het is onduidelijk of het dragen van een halterschort of een schort met lange mouwen door de zorgmedewerker zinvol is in het voorkomen van transmissie van (resistente) micro-organismen van patiënt naar zorgmedewerker.

Module 4a Ademhalings- en mondneusmaskers

  • Het is onduidelijk welk masker (FFP2 of een chirurgisch mondneusmasker IIR) de drager voldoende beschermt tegen pathogenen die overdraagbaar zijn via aerogene transmissie (bijvoorbeeld TBC, mazelen) of bij aerosolvormende handelingen.
  • Er is onduidelijkheid m.b.t duurzaamheidsaspecten - Grondstofgebruik, afvalverwerking en circulariteit - van FFP2 t.o.v. CMNM IIR.
  • Het is onvoldoende duidelijk in welke situaties het gebruik van een mondneusmasker met ventiel de voorkeur heeft boven het gebruik van een mondneusmasker zonder ventiel.

Module 4b Fittesten

  • Het is onvoldoende duidelijk wat het effect van een fittest is op het voorkomen van infecties.
  • Het is onvoldoende duidelijk wat het verschil in effect is op voorkomen van infecties tussen kwantitatieve of kwalitatieve fittest.
  • Het is onvoldoende duidelijk in welke mate factoren die van invloed zijn op aerogene transmissie, zoals exposure aan bronnen en omgeving en de mate van ventilatie, de resultaten van onderzoek naar fittesten kunnen beïnvloeden.
  • Er is onvoldoende kennis in hoeverre het verplicht implementeren van persoonlijke fittesten binnen een trainingsprogramma haalbaar is in Nederland en uitkomsten verbetert.
  • Het is wenselijk te onderzoeken hoe een efficiënt kwalitatief persoonlijk fittestsysteem, als onderdeel van een trainingsprogramma, kan worden ontwikkeld, geïmplementeerd en geëvalueerd. Bijkomend voordeel van het opzetten van een fittestprogramma, is dat dan ten behoeve van onderzoek of evaluatie, groepen getraind en gefittest zijn. Dan is dat geen reden voor discussie. Het is ook een manier om een database op te bouwen en daadwerkelijk op basis van Nederlandse data op de langere termijn uitspraak te kunnen doen over effectiviteit. Kennislacunes kunnen hierin wellicht ook worden meegenomen.

Module 5 Oogbescherming

  • Bij deze module zijn geen kennislacunes benoemd.

Module 6 Beschermende hoofdbedekking

  • Er is onvoldoende inzicht in de toegevoegde waarde van het dragen van hoofdbedekking bij aerosolvormende handelingen.

Module 7 Laarzen en overschoenen

  • Bij deze module zijn geen kennislacunes benoemd.

Notulen invitational conference richtlijn Persoonlijke beschermingsmiddelen

Datum: 30 september 2021

Tijd: 17:00-19:00 uur

Locatie: Online via Zoom

Aanwezig  : Ingrid Verzijl (V&VN Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland&nbsp; (Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland&nbsp;)), Han Loman (SVN), Marissa Uljee (VHIG Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg)), Anke Harteloh (Verenso Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde (Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde)); Petera Ghuijs (NVP), Veronique Tubee (Actiz); Marjolijn Bartels (NOG Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (Nederlands Oogheelkundig Gezelschap)), Stephanie Hulzebosch (IGJ); Jacqueline Klein Gunnewiek (NVKC); Karin Ellen Veldkamp (NVMM Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie)); Jimmie Honings (KNO Keel-, neus- en oorheelkunde (Keel-, neus- en oorheelkunde)), Astrid Oude Lashof (NIV/NVII Nederlandse Vereniging van Internist-Infectiologen (Nederlandse Vereniging van Internist-Infectiologen)), Arjan van Drongelen (RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu)), Gerjanne Vlasveld (NVAVG Nederlandse Vereniging Artsen Verstandelijk Gehandicapten (Nederlandse Vereniging Artsen Verstandelijk Gehandicapten)), Mara Spit-Verdonschot (VGN Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland (Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland)), René Naber (NVAB Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde)); Birgitte Visch (NVDV Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie&nbsp; (Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie&nbsp;)), Hanneke Buter (NVIC), Leroy Lard, (NVR); Loes Bruijstens (NVA Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologen (Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologen));

Genodigd maar niet aanwezig: PFNL Patiëntfederatie Nederland (Patiëntfederatie Nederland), NFU, NVZ, STZ; NAPA, ZiNL, ZN, GGD Gemeentelijke/gewestelijke gezondheidsdienst (Gemeentelijke/gewestelijke gezondheidsdienst) GHOR Geneeskundige Hulpverleningsorganisatie in de Regio (Geneeskundige Hulpverleningsorganisatie in de Regio), Zorgthuisnl, NCvB, VDSMH, NVvAKI, overige bij de FMS Federatie Medisch Specialisten (Federatie Medisch Specialisten) aangesloten WVen, VSG, NVTNET, NVU, NVZA Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers)

1. Opening

Opening om 17:00 uur door Mike Liem (voorzitter van de werkgroep). Iedereen wordt hartelijk welkom geheten.

2. Voorstelronde (naam, organisatie en functie)

Er wordt een kort voorstelrondje gemaakt

3. Toelichting doel van de avond en proces richtlijnontwikkeling

Bart Versteeg licht toe dat de richlijn onderdeel is van het SRI Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie (Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie). De structuur wordt kort besproken. Doel van de avond is het verzamelen van input van verschillende partijen om uiteindelijk een complete richtlijn op te stellen. Hierbij wordt rekening gehouden met wat de stakeholders belangrijk vinden en wat er leeft. Hier zal bepaald worden welke punten wel en welke niet worden meegenomen in de richtlijn. Het zal een multidisciplinaire richtlijn worden met een plan de implementatie te verbeteren, welke aansluit op de praktijk en de bestaande zorgprocessen.

De doelstelling is het ontwikkelen van een multidisciplinaire, helder afgebakende richtlijn waarin de patiënt centraal staat.

4. Impact probleem persoonlijke beschermingsmiddelen en richtlijn

Infectiepreventiemaatregelen in het ziekenhuis richten zich op het voorkomen van (zorggerelateerde) infecties bij patiënten en medewerkers door de kans op overdracht van micro-organismen, zoals bacteriën, bacteriesporen, mycobacteriën, virussen, schimmels en gisten zoveel mogelijk te beperken. In het ziekenhuis moet met meerdere infectiebronnen/reservoirs rekening worden gehouden: de patiënt, de medewerker, de omgeving en de bezoeker.

Deze richtlijn heeft specifiek betrekking op persoonlijke beschermingsmiddelen en richt zich op het dragen van beschermingsmiddelen door de medewerker van een ziekenhuis of revalidatiecentrum. Het dragen van persoonlijke beschermingsmiddelen gebeurt als arbo-maatregel en/of als infectiepreventiemaatregel. Tijdens werkzaamheden lopen medewerkers risico dat de huid/handen, werkkleding en/of de neus-, mond- en oogslijmvliezen in contact komen met lichaamsvochten, slijmvliezen en niet-intacte huid van de patiënt waardoor er kans is op overdracht van micro-organismen van patiënt naar medewerker. Ook is er kans op overdracht van micro-organismen van patiënt naar medewerker via druppels of druppelkernen in de lucht. Daarnaast is er kans dat micro-organismen worden overgedragen via de huid/handen en werkkleding van de medewerker naar de (volgende) patiënt. Onder de persoonlijke beschermingsmiddelen vallen handschoenen, beschermende kleding, chirurgisch mondneusmasker, ademhalingsbeschermingsmasker, oogbeschermingsmiddelen, beschermende hoofdbedekking en overschoenen en laarzen.

5. Bespreken raamwerk & prioriteiten (afbakening en inhoudelijke hoofdlijnen van de richtlijn)

Mike Liem licht de doelstelling van de richtlijn toe. Het doel van deze herziening is om een evidence-based richtlijn te verkrijgen waarin de meeste recente (medische) kennis is beschreven omtrent het voorkomen van (zorggerelateerde) infecties bij patiënten en medewerkers door het dragen van persoonlijke beschermingsmiddelen door medewerkers.

De aanwezigen worden gevraagd naar de ervaren knelpunten met betrekking tot persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM persoonlijke beschermingsmiddelen (persoonlijke beschermingsmiddelen)), en de onderwerpen die opgenomen zouden moeten worden in de richtlijn.

Input raamwerk

Mike Liem geeft aan dat het de voorkeur heeft om de drie oude richtlijnen die waren opgesplitst tussen primaire en secundaire gebruikers samen te voegen in één algemene richtlijn en vroeg zich af of hier vanuit het veld bezwaar tegen is. Hierop is geen geen bezwaar kenbaar gemaakt.

Arjan van Drongelen (RIVM) geeft aan dat hij de gelaatschermen mist in het overzicht van knelpunten en vraagt zich af of dat deze wellicht onder de beschermende hoofdbedekking valt. Mike Liem licht toe dat dit onder de beschermende hoofdbedekking valt en dat dit wordt meegenomen in de richtlijn.

Marissa Uljee (VHIG) vraagt zich af of we bewust de PBM die gebruikt oorden voor hemoragische koorts uit de richtlijn hebben gelaten. Mike Liem geeft aan dat specifieke situaties niet zijn besproken. Haitske graveland geeft aan dat er een apparte richtlijn hemorragische koorts komt hierin worden dit soort zaken vermeld. Op dit moment is nog niet besloten of dit een op zichzelfstaande richtlijn wordt, of dat deze in een later stadium wellicht als module aan de richtlijn PBM wordt toegevoegd.

Gerjanne Vlasveld (NVAVG) geeft aan dat de doelgroep gehandicaptenzorg mist terwijl dit in de oude wiprichtlijn wel genoemd wordt. Deze zullen worden opgenomen als beoogde gebruikers van de richtlijn. Voor de gehandicaptenzorg geldt dat wij met ~80% begeleiders werken (naast AVG’s, verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten). Dit zijn niet-medisch geschoolde medewerkers. Dat betekent dat als ook onze sector deze richtlijn wil kunnen gebruiken, het taalgebruik, de herkenbaarheid en de overwegingen helder en eenvoudig moeten zijn; in elk geval de passages die op onze sector van toepassing zijn. Daarbij gaat het vaak om huiselijke situaties (mensen wonen op een locatie van een instelling), waarbij kritisch gekeken moet worden naar welke PBM op welk moment ingezet worden. Maar ook welke uitzonderingen kunnen bestaan met in achtneming van welke afwegingen

Gerjanne Vlasveld (NVAVG) geeft aan dat geeft aan dat mensen de middelen wel adequaat willen gebruiken maar men dan wel moet weten hoe het masker eruit ziet, waar je het aan herkent en hoe je bijvoorbeeld verschillende mondmaskers van elkaar kunt onderscheiden. Een voorbeeld hierbij is dat chirurgische modnmaskers type 2 en type 2r bijna niet van elkaar zijn te onderscheiden. Om de toepasbaarheid van de richtlijn en de mate van uitvoering willen vergroten is de herkenbaarheid van deze middelen ook iets om rekening mee te houden.

Arjan van Drongeln (RIVM) geeft aan dat het goed is om aan te geven waar de PBM voor zijn bedoeld en als je ze op een andere manier inzet dat goed duidelijk is wat dit wettelijk betekend. Verder kan je eisen stellen aan het testen van PBM zoals de waterdoorlaatbaarheid van schorten en jassen, maar dit resulteert soms in een niet werkbare situatie (zweten). Hierin moeten goede afwegingen worden gemaakt binnen de richtlijn.

Marissa Uljee (VHIG) geeft aan dat binnen het erasmus is een project ‘goed gebruik handschoenen’ gestart waarbij het belangrijk was om daar ook een arbeids hygienist te betrekken om dat er naast een microbieel ook een chemisch risico is. Haitske licht toe dat bij de NVAB een verzoek is gedaan tot deelname aan de werkgroep.

Een ander aandachtspunt dat wordt ingebracht is hoe ver we gaan om PBM goed aan te laten sluiten. Tijdens covid is hier veel aandacht aan besteed en de vraag is of dit nu verder doorgang zal vinden. Tenslotte is de gebruiksduur van PBM een belangrijk punt om naast de kwaliteit van deze middelen toe te voegen.

Petra Ghuijs (NVP) geeft aan dat er vanuit de pathologie weinig patiënten worden gezien, maar er is veel contact met ongefixeerd lichaams materiaal. Het juiste middel, op het juiste moment en in de juiste situatie is voor de pathologen vooral ziekte gebonden. Voor de pathologen is situationele keuze is erg belangrijk. Daarnaast is er voor de pathologen en met name op het lab ook veel contact met chemicaliën waarvan het ook fijn zou zijn als dit met deze richtlijn kan worden opgepakt.

Birgitte Visch (NVDV) geeft aan dat maatregelen te zwaar vertalen naar zichzelf en daardoor veel handexzeem oplopen en daardoor bepaalde handelingen niet uit kunnen voren. Daarom is het van belang om te pleiten voor minimale inzet.

Han Loman (SVN) geeft aan dat het goed zo zijn om iets toe te voegen over de beschikbaarheid van PBM materialen. Afgelopen jaar is gebleken dat we dachten dat we heel veel hadden, maar dit te weinig bleek. Als materialen niet voorhanden zijn welke PBM mag je dan gebruiken? Daarnaast is de vraag of PBM mogen worden hergebruikt, mag dit van een producent en welke verwerkingsmethode hoort daar dan bij. Hoe gaan we daar mee om als een verwerkingsmethode niet beschikbaar is of heel erg duur blijkt te zijn.

René Naber (NVAB) geeft aan dat bij mond neusmaskers ook het draagcomfort van belang is. Bij het dragen van deze maskers ontstonden nogal eens drukplekken in het gezicht. Het zou fijn zijn als dit kan worden meegenomen.

Leroy Lard (NVR) geeft aan dat ieder specialisme nu een soort wensenpakket heeft. Wordt dit in de richtlijn ook per specialisme weergegeven? Mike Liem licht toe dat hier nog geen besluit over is genomen, maar dat dit wellicht eerder plaatsvind op basis van veel voorkomende handelingen.

Veronique Tubee (Actiz) geeft aan dat het zo minimaal nodig belangrijk is. In een woon situatie wordt PBM soms als dreigend ervaren in huiselijke setting zijn andere aspecten van belang en dat die naast veiligheid ook mee zouden moeten worden gewogen. Daarnaast wordt er vanuit het veld aangegeven dat als het risiconiveau veranderd (voor bijvoorbeeld covid) wanneer heeft dit dan effect op PBM.

Petra Ghuijs (NVP) vraagt zich af of er ook een stukje komt met betrekking tot voorbereiding op een epidemie of pandemie. Haitske Graveland licht toe dat dit een aspect is dat waarschijnlijk buiten de scope van de richtlijn valt.

Marjolijn Bartels (NOG) geeft aan weinig aanvullingen te hebben maar vroeg zich af of er onderscheid wordt gemaakt tussen steriele en niet steriee handschoenen. Een ander punt van frictie is duurzaamheid van PBM met name bij de laag complex hoog volume handelingen.

Anke Harteloh (Verenso) geeft aan dat het belangrijk is zichtbaar te blijven met een mond neus masker met name bij patiënten met een verstandelijke beperking. Wat is minimaal nodig aan PBM zonder een te groot onderscheid te krijgen tussen de verschillende zorgsettings.

Marissa Uljee (VHIG) vraagt zich af hoe ver we zouden moeten gaan in het beschrijven van specifieke situaties op de OK. Worden dan ookhet gebruik van scrubs of OK kompen beschreven? Mike Liem geeft aan dat hier op dit moment nog geen duidelijkheid over is. Het is van belang dat er goede afstemming is met de andere richtlijnen.

Prioritering

Hanneke Buter (NVIC) geeft aan dat eenduidigheid heel belangrijk is. Het afgelopen jaar is er bijvoorbeeld heelveel onduidelijkheid geweest over dingen die in het ziekenhuis wel noodzakelijk waren, maar thuis of in ander situaties weer niet.

Birgitte Visch (NVDV) geeft aan dat het lastig is om overal hetzelfde te doen omdat de mate van steriliteit niet overal het zelfde is. Daarnaast is het belangrijk om onderscheid te maken tussen operatieve ingrepen en biopten nemen (niet steriel).

Arjan van Drongelen (RIVM) covid geeft aan dat het onderdeel duurzaamheid en welke PBM gebruik je wanneer erg samenhangen. Waneer de juiste PBM op het juiste moment gebruikt wordt resulteert dit in een duurzame gebruik. Belangrijk om duidelijkheid te hebben over de verschillende situaties.

Petra Ghuijs (NVP) geeft aan dat voor de pathologie situationeel het juiste middel op het juiste moment of de juiste situatie de hoogste prioriteit heeft. Om makkelijker een vertaalslag te maken zou het fijn zijn als er een risico wordt genoemd zoals in het geval van aerosolen gebruik dan dit.

Stephanie Hulzebosch (IGJ) geeft aan dat de knelpunten erg herkenbaar zijn. Welke PBM er minimaal nodig zijn in specifieke situatie de hoogste prioriteit hebben en dat dit erg samenhangt met het punt wat gebruik je wanneer en wat is wanneer effectief. Als aanvulling is het ook belangrijk oom duur en het uittrekken van PBM een belangrijk punt is dat aandacht verdient.

Gerjanne Vlasveld (NVAVG) geeft aan dat de toepasbaarheid en de uitlegbaarheid met niet teveel overwegen voor laag geschoolde zorgverleners of niet medische opgeleide medewerkers.

Loes Bruijstens (NVA) geeft ter aanvulling aan dat educatie over gebruik essentieel is. We kunnen dit netjes op papier zetten maar er is een belangrijke vertaalslag nodig met betrekking tot de uitvoering in de dagelijkse praktijk.

6. Vervolgprocedure

De notulen van deze avond worden verspreid, en er is gelegenheid tot commentaar of aanvullingen hierop. De werkgroep zal alle besproken knelpunten bespreken, en een prioritering moeten maken (voor de richtlijn is maar beperkt budget en tijd beschikbaar, dus er zal een keuze gemaakt moeten worden). Met deze prioritering wordt het raamwerk voor de richtlijn opgesteld. Alle aanwezigen ontvangen de overwegingen voor prioritering en het raamwerk.

Als de conceptrichtlijn gereed is zal deze ter commentaar aan alle genodigden worden verstuurd, er is dan gelegenheid commentaar/suggesties te leveren. Dit commentaar wordt verwerkt in een voor autorisatie geschikte richtlijn. Autorisatie van de wetenschappelijke verenigingen in de kerngroep is nodig. Andere partijen krijgen de richtlijn ook ter informatie of autorisatie vastgesteld (procedures hiervoor verschillen per partij/vereniging).

Stephanie Hulzebosch (IGJ): In het kader van de covid situatie zijn een aantal stukken over wetgeving en normen geschreven waaraan PVM moeten voldoen. Deze kunnen worden toegestuurd.

7. Sluiting

Iedereen bedankt voor de komst en actieve participatie.