Module 4b Pasvormtest (fittest)

Uitgangsvraag

Is er voor ademhalingsbeschermingsmaskers, in termen van effectiviteit (m.b.t. infectiepreventie), bewijs voor het uitvoeren van een pasvormtest (kwantitatief of kwalitatief)?

Aanbevelingen

  • Routinematig pasvormtesten (fittesten) van ademhalingsbeschermingsmaskers ter preventie van infecties wordt niet aanbevolen.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de aanbeveling

Voor een effectieve/doelmatige werking van een ademhalingsbeschermingsmasker (AHBM) dient het goed aan te sluiten op het gezicht van de gebruiker. Een AHBM dat niet goed aansluit op het gezicht biedt wel bescherming, maar de bescherming verbetert bij het goed aansluiten op het gezicht. Een pasvormtest is een methode om te beoordelen welk type en welke maat AHBM goed aansluit op het gezicht van de individuele medewerker. Er zijn weinig studies beschikbaar die het toepassen van een pasvormtest vergelijken met het niet toepassen van een pasvormtest en daarbij kijken naar het optreden van infectie. Alleen MacIntyre (2011) vergeleek in een praktijkstudie groepen zorgmedewerkers die een pasvormtest ondergingen en medewerkers die geen pasvormtest ondergingen met een groep die een chirurgisch mondneusmasker (CMNM) droeg. De auteurs vonden hierbij geen verschil tussen medewerkers waarbij wel of geen pasvormtest was uitgevoerd en tussen een controlegroep die geen masker droeg en een groep die een AHBM droeg waarbij een pasvormtest was uitgevoerd. Er werd wel een verschil gevonden met een groep die een AHBM droeg waarbij geen pasvormtest was uitgevoerd. De uitkomsten in deze studie werden beïnvloed omdat de groep zonder pasvormtest vaker recent was gevaccineerd tegen griep, doordat er slechts één type masker werd gebruikt en met name doordat de studie underpowered was om een belangrijk verschil te detecteren. De kwaliteit van het bewijs voor de uitkomstmaat ‘besmetting’ is zeer laag.

De twee studies van Lawrence (2006) en Coffey (2004) onderzochten de Simulated Workplace Protection Factor (SWPF) bij een groep van 25 personen met diverse kwantitatieve en kwalitatievepasvormtesten. Deze studies beoordeelden de pasvorm van diverse AHBM in een laboratorium setting. De auteurs geven weinig karakteristieken van deelnemers en de studies bevatten geen controlegroep. Beide studies suggereren dat een geslaagde pasvormtest in de meeste situaties de AHBM verhoogt (er zijn echter geen statistische analyses op deze verschillen toegepast) en dat de effecten van de pasvormtest per model AHBM verschillen.

Er konden geen studies worden geïncludeerd die de uitkomstmaat fitfactor beschreven.

Typen pasvormtesten voor- en nadelen

Er bestaan twee verschillende typen pasvormtesten; een kwalitatieve test en een kwantitatieve test. Voor een uitgebreid onderscheid tussen beide pasvormtesten wordt verwezen naar Achtergrond bij deze module. Een kwalitatieve pasvormtest gaat uit van de mogelijkheid van de zorgmedewerker om zoet/bitter te proeven. Een kwantitatieve pasvormtest is de gouden standaard en meet m.b.v. een apparaat de verhouding van de hoeveelheid aanwezige deeltjes van een testaerosol in de omgevingslucht vergeleken met die in het AHBM. Een kwalitatieve pasvormtest is een acceptabel alternatief t.o.v. de gouden standaard en heeft als voordeel dat het goedkoper is en makkelijker uitvoerbaar. Voor een kwantitatieve pasvormtest is speciale (prijzige) apparatuur en goed getraind personeel nodig (Regli, 2021).

Beperkingen van een pasvormtest

Het uitvoeren van een pasvormtest betreft een momentopname. Een studie die de pasvorm van AHBM met behulp van de pasvormtest op meerdere momenten tijdens een dienst beoordeelde, liet zien dat bij 9,5% van de medewerkers het AHBM aan het einde van hun dienst onvoldoende aansloot terwijl het aan het begin van hun dienst wel goed aansloot (Rivard, 2021).

Als bij een medewerker na uitvoering van een pasvormtest veranderingen optreden in bijvoorbeeld lichaamsgewicht of gezichtsbeharing (bijvoorbeeld door baardgroei) dan kan een situatie ontstaan waarin het geteste AHBM niet meer goed aansluit op het gezicht. In een dergelijke situatie zou dan opnieuw beoordeeld moeten worden welk type en welke maat AHBM goed aansluit op het gezicht van de medewerker. Daarnaast bleek bij bepaalde intensieve handelingen zoals bijvoorbeeld bij reanimatie, de fitfactor van een AHBM lager dan in normale testomstandigheden (Shin, 2017).

Kosten en middelen

Voor zover bekend zijn er geen Nederlandse cijfers over implementatie van pasvormtesten en kosten.

Regli (2021) doen een aanname van gemaakte kosten in een Australische setting. Zij stellen dat je een pasvormtest kan zien als moment van kwaliteitszorg voor de medewerker en training van juist gebruik van PBM persoonlijke beschermingsmiddelen (persoonlijke beschermingsmiddelen), in dit geval van het AHBM. Training van juist PBM-gebruik, waaronder AHBM, is essentieel. Er is echter geen bewijs beschikbaar welke het adviseren van een routinematige pasvormtest ter preventie van infecties rechtvaardigt.

Waarden en voorkeuren van patiënten en/of zorgmedewerkers

Pasvormtesten zijn vaak onderdeel van het advies over de toepassing van een AHBM door de fabrikant. Internationaal is regelgeving hierover echter niet uniform. Wel geven sommige internationale richtlijnen (WHO, ECDC European Centre for Disease Prevention and Control (European Centre for Disease Prevention and Control)) het advies dat AHBM-gebruik gepaard dient te gaan met een pasvormtest.

Voor het uitvoeren van een pasvormtest bij een medewerker spelen wettelijke normen en waarden, arbo-voorschriften (zie module 1) en ethische overwegingen een rol. Conform de Arbowetgeving is het de verantwoordelijkheid van de werkgever om passende, goed functionerende AHBM aan te bieden en medewerkers te trainen t.a.v. goed gebruik van AHBM, het verschil tussen een pasvormcheck en pasvormtest, de momentopname van dergelijke testen en de mogelijke consequenties van een niet goed op het gezicht aansluitend AHBM. De werknemer zelf mag worden verondersteld om een goed passend AHBM te dragen als hiertoe een indicatie bestaat (zie module 1). Indien een medewerker een pasvormtest wil laten uitvoeren, dan dient de werkgever dit verzoek te faciliteren.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Er zijn geen studies gevonden die een klinisch relevante meerwaarde laten zien van pasvormtesten bij het gebruik van AHBM ter voorkoming van infecties bij medewerkers. AHBM sluiten ook zonder pasvormtest beter aan op het gezicht dan CMNM en worden door medewerkers gebruikt ter voorkoming van besmetting middels aerogene transmissie

De werkgroep is van mening dat er geen reden is om de pasvormtest van AHBM routinematig te adviseren. Wel kan de pasvormtest van AHBM op verzoek van de medewerker worden aangevraagd.

Deze situatie wijkt hiermee niet af van de huidige situatie waarin pasvormtesten eveneens niet routinematig worden aangeboden. Er worden daarom geen problemen m.b.t. haalbaarheid en implementatie verwacht.

Rationale van de aanbeveling

Een goed uitgevoerde kwalitatieve pasvormtest voor een AHBM (AHBM) kan bijdragen aan een betere ademhalingsbescherming. Er is echter geen bewijs dat dit uiteindelijk leidt tot daadwerkelijk minder infecties bij de gebruiker. Conform de Arbowetgeving is het de verantwoordelijkheid van de werkgever om passende, goed functionerende AHBM aan te bieden aan haar werknemers en is het de verantwoordelijkheid van de werknemer zelf om een goed passend AHBM te dragen als daartoe een indicatie bestaat (zie module 1). Goede voorlichting en training en desgewenst een pasvormtest dient daarbij aangeboden te worden.

Het adviseren van een routinematige pasvormtest ter preventie van infecties acht de werkgroep om bovengenoemde reden niet doelmatig, duurzaam en zinvol.


Onderbouwing

Autorisatiedatum: 11 november 2023

Eerstvolgende beoordeling actualiteit: 2025

Initiatief:

  • Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie (SRI Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie (Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie))

 Geautoriseerd door:

  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (Nederlandse Vereniging voor Heelkunde))
  • Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie))
  • Nederlandse Vereniging van Internist-Infectiologen (NIV/NVII Nederlandse Vereniging van Internist-Infectiologen (Nederlandse Vereniging van Internist-Infectiologen))
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied (NVKNO)
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde (NVKC)
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologen (NVA Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologen (Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologen))
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC)
  • Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg))
  • Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu))
  • Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland  (Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland ))
  • Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde (Verenso Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde (Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde))
  • Nederlandse Vereniging Artsen Verstandelijk Gehandicapten (NVAVG Nederlandse Vereniging Artsen Verstandelijk Gehandicapten (Nederlandse Vereniging Artsen Verstandelijk Gehandicapten))
  • Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde))
  • Nederlandse Vereniging voor Arbeidshygiëne (NVvA Nederlandse Vereniging voor Arbeidshygiëne (Nederlandse Vereniging voor Arbeidshygiëne))
  • Patiëntfederatie Nederland (PFNL Patiëntfederatie Nederland (Patiëntfederatie Nederland))

Regiehouder:

  • Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie (SRI)

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule is ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en is gefinancierd door het ministerie van VWS Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Voor een effectieve/doelmatige werking van een ademhalingsbeschermingsmasker (AHBM) is de belangrijkste voorwaarde dat het goed aansluit op het gezicht van de gebruiker. Indien het AHBM niet goed aansluit op het gezicht, dan stroomt ongefilterde lucht via de open randen (randlekkage) langs het AHBM naar binnen waarbij de maskerdrager kan worden blootgesteld aan infectieuze micro-organismen die zich middels druppel en/of aerogene transmissie verspreiden.

Bij het beoordelen van de aansluiting van het AHBM op het gezicht wordt er onderscheid gemaakt tussen een pasvormcheck (user seal check) en een pasvormtest (fittest).

Een pasvormcheck is een subjectieve controle op het goed aansluiten van een AHBM op het gezicht door de medewerker zelf, direct na het bevestigen van het AHBM en voorafgaand aan het patiëntcontact. Deze handeling wordt momenteel als pasvormcontrole aan zorgmedewerkers aangeleerd en geadviseerd. Een pasvormcheck bepaalt niet of een type AHBM voor een bepaald gezicht geschikt is, het betreft een methode voor de medewerker om te controleren of het type AHBM dat beschikbaar is goed aansluit op het gezicht.

Een pasvormtest is een objectieve beoordeling – in een meetopstelling – van de aansluiting van een AHBM op het gezicht van de medewerker en het beoordeelt o.a. of het gebruikte type AHBM geschikt is voor het gezicht van de betreffende medewerker. Deze metingen worden alleen verricht bij een AHBM (FFP-maskers).

Het is niet bekend in hoeverre pasvormtesten (fittesten) in Nederland worden uitgevoerd in de praktijk en het is onduidelijk in hoeverre het toepassen/uitvoeren van pasvormtesten daadwerkelijk bijdraagt aan de reductie van de overdacht van besmettelijke micro-organismen naar de zorgmedewerker.

Uitleg pasvormcheck (fitcheck) en pasvormtest (fittest)

Er zijn diverse modellen ademhalingsbeschermingsmasker (AHBM) beschikbaar en in omloop in zorginstellingen. De vormgeving/het ontwerp van de verschillende modellen varieert en het spreekt voor zich dat niet alle modellen bij iedereen even goed zullen aansluiten op het gezicht en dat de kwaliteit van de pasvorm dus per persoon kan verschillen. De vorm en de grootte van het hoofd van de maskerdrager spelen hierbij een rol, maar ook het aanwezig zijn van gezichtsbeharing (baard of snor) kan de aansluiting van het masker op het gezicht beïnvloeden. Om de pasvorm van een AHBM te controleren kan in sommige gevallen gebruik worden gemaakt van een pasvormcheck of een pasvormtest.

Pasvormcheck (fitcheck)

Een pasvormcheck is een subjectieve controle op het goed aansluiten van een masker op het gezicht in de dagelijkse praktijk, uitgevoerd door de zorgmedewerker zelf. Een zorgmedewerker voert een pasvormcheck uit direct na het bevestigen van het masker en voorafgaand aan het patiëntcontact.

Pasvormtest (fittest)

Een pasvormtest is een objectieve beoordeling – door een kwalitatieve of kwantitatieve meting – of een AHBM goed aansluit op het gezicht van de individuele medewerker en dus een geschikt masker is voor die medewerker. De uitslag van de test is ‘voldoende’ of ‘onvoldoende’ (pass/fail): het masker sluit respectievelijk voldoende aan op het gezicht, of niet.

Voor de start van de test bevestigt de medewerker het masker en voert een afdichtingscontrole uit, beiden volgens voorschrift van de fabrikant. Daarna kan de pasvorm van het masker worden getest middels een kwalitatieve pasvormtest en/of een kwantitatieve pasvormtest.

Kwalitatieve pasvormtest

Bij de kwalitatieve pasvormtest wordt na het bevestigen van het masker en het uitvoeren van de afdichtingscontrole een kap met een geïntegreerd gelaatscherm over het hoofd aangebracht. In de kap wordt een aerosol met een bittere of zoete smaak gesprayd, waarna de werknemer een aantal oefeningen uitvoert (normaal/diep ademhalen, hoofd van links naar rechts en van boven naar beneden bewegen, praten, bukken). Als de werknemer de betreffende smaak proeft, past het ademhalingsbeschermingsmasker niet goed (‘gefaald’) en wordt de test nogmaals uitgevoerd met een ander type en/of maat masker. Dit wordt net zolang herhaald tot de test kan worden uitgevoerd zonder smaakgewaarwording (‘geslaagd’).

Kwantitatieve pasvormtest

Bij een kwantitatieve pasvormtest wordt na het bevestigen van het masker en het uitvoeren van de afdichtingscontrole een meetapparaat aangesloten op het masker en wordt van een testaerosol de verhouding van de hoeveelheid aanwezige deeltjes in de omgevingslucht tot die in het masker bepaald. Er geldt een drempelwaarde voor het slagen van de test.

De resultaten van een pasvormtest worden vaak uitgedrukt in fitfactor of Simulated Workplace Protection Factor (SWPF). De fitfactor is de uitslag van een kwantitatieve pasvormtest waarbij een aantal gestandaardiseerde activiteiten wordt uitgevoerd (zoals hoofd draaien, spreken). De SWPF wordt bepaald door onder gecontroleerde omstandigheden een werksituatie simuleren.

A systematic review of the literature was performed to answer the following question:

Does performing a fit test for face masks/respirators (quantitative or qualitative) contribute in additional effectiveness?

P: health care workers

I:  applying a fittest;

C:  not applying a fittest;

O: fit factor, Simulated Workplace Protection Factor (SWPF) or infection.

Relevant outcome measures

The guideline development group considered infection as a critical outcome measure for decision making; and fit factor and SWPF as an important outcome measure for decision making.

A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies. The working group defined the GRADE Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation)-standard limit of 25% difference for dichotomous outcomes (RR < 0.8 or > 1.25), and 10% for continuous outcomes as a minimal clinically (patient) important difference.

Search and select (methods)

For this search we updated the search as presented in the previous guideline - WIP richtlijn Persoonlijke beschermingsmiddelen (2015). The databases Medline (via OVID), Embase (via Embase.com), were searched with relevant search terms from 1 January 2015 until 23 May 2022. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 262 hits.

Studies were selected based on the following selection criteria: performing a quantitative or qualitative fit test versus no fittest. Studies describing elastomeric masks were excluded. Initially, 19 studies were selected based on title and abstract screening. After consulting the full text, 19 studies were subsequently excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods). No studies fulfilled the selection criteria.

Results

Compared to the literature search of 2015, the update did not result in additional studies.

The three studies already presented in the previous guideline are described in the analysis of the literature (MacIntyre, 2011; Lawrence, 2006; Coffey, 2004). Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables. The summary of literature, results and evidence tables are included below.

Description of studies

MacIntyre (2011) conducted a cluster randomized trial and compared the efficacy of N95 respirators (fit tested and non-fit tested) with no mask use in health care workers in 15 Beijing hospitals during the 2008 ⁄ 2009 winter. Randomization was performed at hospital level. Participants were followed for 4 weeks of wearing the respirators and an extra week of non-wearing for development of respiratory symptoms. 461 Healthcare workers wore a fit-tested N95 respirator (qualitative fittest), 488 a non-fit tested N95 respirator and 481 no mask. Five healthcare workers failed the fit test. A 3M FT-30 Bitrex Fit Test kit was used according to the manufacturers’ instructions. Outcomes included clinical respiratory illness (CRI), influenza-like illness (ILI), laboratory confirmed respiratory virus infection and influenza.

The studies of Lawrence and Coffey are both provided a very low level of evidence (small studies with a low number of participants, limited information on participants, no clear description of how the SWPF without fit test was determined, no statistical analysis performed on SWPF values between tests methods). Their results are summarized below but the level of evidence is not further specified.

Lawrence (2006) conducted an observational study to compare the performance of elastomeric N95 respirators, N95 filtering facepiece respirators and surgical masks during a simulated workplace test using two qualitative fit tests (Bitrex, saccharine) and a quantitative fittest (Ambient Aerosol Condensation Nuclei Counter Fit Test with the N95-Companion (Companion Method)). A panel of 25 test subjects tested 15 models of elastomeric N95 respirators, 15 models of N95 filtering-facepiece respirators, and 6 models of surgical masks. Simulated workplace testing consisted of a series of seven exercises: (1) normal breathing, (2) deep breathing, (3) moving head side to side, (4) moving head up and down, (5) reading the rainbow passage out loud, (6) bending at the waist, and (7) normal breathing. Six simulated workplace tests were performed with redonning of the respirator/mask occurring between each test. The results of these tests produced a simulated workplace protection factor (SWPF). The geometric mean (GM) and the 5th percentile values of the SWPFs were computed by category of respiratory protection using the six overall SWPF values. From the 150 overall SWPF values, the GM and the 5th percentile SWPF values for each device were calculated, which are referred to as “without fit testing.

Coffey (2004) conducted an observation study to determine the fitting characteristics of 18 models of N95 filtering-facepiece respirators and to evaluate the effect of fit testing on the level of protection provided by the respirators. The respirators were tested on a panel of 25 subjects with various face sizes. Simulated workplace protection factor values, determined from six total penetration (face seal leakage plus filter penetration) tests with re-donning between each test, were used to indicate respirator performance. Two quantitative (Bitrex, saccharin) and three qualitative (generated aerosol corrected for filter penetration, PortaCountR Plus corrected for filter penetration, and the PortaCount Plus with the N95-CompanionTM accessory test were used. Without fit testing, the 5th percentile SWPF for all models combined was 2.9 with individual model values ranging from 1.3 to 48.0.

-

GRADE Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation)          

Fit factor

No evidence was available on the effect of a fittest on the outcome measure fit factor.

Source: -

-

GRADE         

SWPF

No evidence was available on the effect of a fittest on the outcome measure SWPF.

Source:

 Very low 


GRADE

Infection

The evidence is very uncertain about the effect of a fit test on infection.

Source: MacIntyre (2011)

Referenties

Coffey CC, Lawrence RB, Campbell DL, Zhuang Z, Calvert CA, Jensen PA. Fitting characteristics of eighteen N95 filtering-facepiece respirators. J Occup Environ Hyg. 2004 Apr;1(4):262-71.

European Centre For Disease Prevention and Control. Infection prevention and control and preparedness for COVID-19 in healthcare settings. Fourth update. 2020. https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/safe-use-of-ppe.pdf (europa.eu)

Lawrence RB, Duling MG, Calvert CA, Coffey CC. Comparison of performance of three different types of respiratory protection devices. J Occup Environ Hyg. 2006 Sep;3(9):465-74.

MacIntyre CR, Wang Q, Cauchemez S, Seale H, Dwyer DE, Yang P, Shi W, Gao Z, Pang X, Zhang Y, Wang X, Duan W, Rahman B, Ferguson N. A cluster randomized clinical trial comparing fit-tested and non-fit-tested N95 respirators to medical masks to prevent respiratory virus infection in health care workers. Influenza Other Respir Viruses. 2011 May;5(3):170-9. 

World Health Organization. Infection prevention and control during health care when COVID-19 is suspected, accessed okt 2022.

Regli A, Sommerfield A, von Ungern-Sternberg BS. The role of fit testing N95/FFP2/FFP3 masks: a narrative review. Anaesthesia. 2021 Jan;76(1):91-100.

Rivard L, Pester J, McMahon K, Check R, Kelly B, Balakrishnan V, Jeanmonod D, Jeanmonod R. The efficacy of continuous use disposable N95 masks in clinical practice in the emergency department. Am J Emerg Med. 2021 Jun;44:124-127.

Shin H, Oh J, Lim TH, Kang H, Song Y, Lee S. Comparing the protective performances of 3 types of N95 filtering facepiece respirators during chest compressions: A randomized simulation study. Medicine (Baltimore). 2017 Oct;96(42):e8308.

Author and year

Reason for exclusion

Low CS, Weinberg L, Ellard LM, Hacking DF, Banyasz D. Pass rate of the BSN Burger Service Nummer (Burger Service Nummer) Medical ProShield® N95 filtering facepiece using quantitative fit testing in frontline anaesthetists and anaesthesia nurses working on a COVID-19 airway team. Anaesth Intensive Care. 2021 Jul;49(4):322-323. doi: 10.1177/0310057X21997150. Epub 2021 May 26. PMID: 34039048.

Wrong C (no control group)

Williams DL, Kave B, Lee K, Segal R, Krieser RB, Mezzavia PM, Ng I. A randomised crossover study to compare the user seal check and quantitative fit test between two types of duckbill N95 particulate respirator masks: The Halyard Fluidshield® N95 and the BSN Medical ProShield® N-95 particulate respirator masks. Anaesth Intensive Care. 2021 Mar;49(2):112-118. doi: 10.1177/0310057X20974022. Epub 2021 Apr 4. PMID: 33818131.

Wrong C (no control group)

Regli A, Thalayasingam P, Bell E, Sommerfield A, von Ungern-Sternberg BS. More than half of front-line healthcare workers unknowingly used an N95/P2 mask without adequate airborne protection: An audit in a tertiary institution. Anaesth Intensive Care. 2021 Sep;49(5):404-411. doi: 10.1177/0310057X211007861. Epub 2021 Jul 29. PMID: 34325537.

Wrong C (no control group)

Carvalho CYM, Schumacher J, Greig PR, Wong DJN, El-Boghdadly K. Prospective observational study of gender and ethnicity biases in respiratory protective equipment for healthcare workers in the COVID-19 pandemic. BMJ Open. 2021 May 20;11(5):e047716. doi: 10.1136/bmjopen-2020-047716. PMID: 34016664; PMCID: PMC8141377.

Wrong C (no control group)

Regli A, Sommerfield A, von Ungern-Sternberg BS. The role of fit testing N95/FFP2/FFP3 masks: a narrative review. Anaesthesia. 2021 Jan;76(1):91-100. doi: 10.1111/anae.15261. Epub 2020 Sep 15. PMID: 32932556.

Wrong study design (narrative review)

Luong Thanh BY, Laopaiboon M, Koh D, Sakunkoo P, Moe H. Behavioural interventions to promote workers' use of respiratory protective equipment. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Dec 7;12(12):CD010157. doi: 10.1002/14651858.CD010157.pub2. PMID: 27925149; PMCID: PMC6464013.

Wrong I/C (evaluates the effect of training on PPE use)

O'Kelly E, Arora A, Pirog S, Ward J, Clarkson PJ. Comparing the fit of N95, KN95, surgical, and cloth face masks and assessing the accuracy of fit checking. PLoS One. 2021 Jan 22;16(1):e0245688. doi: 10.1371/journal.pone.0245688. PMID: 33481870; PMCID: PMC7822328.

Wrong C (no control group)

Lam SC, Lui AK, Lee LY, Lee JK, Wong KF, Lee CN. Evaluation of the user seal check on gross leakage detection of 3 different designs of N95 filtering facepiece respirators. Am J Infect Control. 2016 May 1;44(5):579-86. doi: 10.1016/j.ajic.2015.12.013. Epub 2016 Jan 29. PMID: 26831273; PMCID: PMC7115279.

Wrong design (aimed to examine the sensitivity, specificity, predictive values, and likelihood ratios of the user seal check on actual gross leakage)

Green S, Gani A, Bailey M, Brown O, Hing CB. Fit-testing of respiratory protective equipment in the UK during the initial response to the COVID-19 pandemic. J Hosp Infect. 2021 Jul;113:180-186. doi: 10.1016/j.jhin.2021.04.024. Epub 2021 May 1. PMID: 33940089; PMCID: PMC8087583.

Wrong C (no control group)

Milosevic M, Kishore Biswas R, Innes L, Ng M, Mehmet Darendeliler A, Wong A, Denney-Wilson E. P2/N95 filtering facepiece respirators: Results of a large-scale quantitative mask fit testing program in Australian health care workers. Am J Infect Control. 2022 May;50(5):509-515. doi: 10.1016/j.ajic.2021.12.016. Epub 2021 Dec 29. PMID: 34971710; PMCID: PMC8767955.

Wrong C (no control group)

Pompeii LA, Kraft CS, Brownsword EA, Lane MA, Benavides E, Rios J, Radonovich LJ Jr. Training and Fit Testing of Health Care Personnel for Reusable Elastomeric Half-Mask Respirators Compared With Disposable N95 Respirators. JAMA. 2020 May 12;323(18):1849-1852. doi: 10.1001/jama.2020.4806. PMID: 32211889; PMCID: PMC7097838.

Wrong C (no control group), Wrong mask type (elastomeer)

Hariharan P, Sharma N, Guha S, Banerjee RK, D'Souza G, Myers MR. A computational model for predicting changes in infection dynamics due to leakage through N95 respirators. Sci Rep. 2021 May 21;11(1):10690. doi: 10.1038/s41598-021-89604-7. PMID: 34021181; PMCID: PMC8140115.

Wrong design (mathematical model on masks worn by manequins)

Myong JP, Byun J, Cho Y, Seo HK, Baek JE, Koo JW, Kim H. The education and practice program for medical students with quantitative and qualitative fit test for respiratory protective equipment. Ind Health. 2016;54(2):177-82. doi: 10.2486/indhealth.2015-0072. Epub 2015 Nov 3. PMID: 26538001; PMCID: PMC4821901.

Wrong I/C (Evaluates eductional program)

Bergman M, Zhuang Z, Brochu E, Palmiero A. Fit Assessment of N95 Filtering-Facepiece Respirators in the U.S. Centers for Disease Control and Prevention Strategic National Stockpile. J Int Soc Respir Prot. 2015;32(2):50-64. PMID: 26877587; PMCID: PMC4752193.

Wrong I/C (Fit vs face size)

Regli A, von Ungern-Sternberg BS. Fit testing of N95 or P2 masks to protect health care workers. Med J Aust. 2020 Oct;213(7):293-295.e1. doi: 10.5694/mja2.50764. Epub 2020 Sep 6. PMID: 32893356.

Perspective

Ng I, Lee K, Kave B, Kluger M, Paynter C, Segal R, Krieser RB, Mezzavia PM, Hung S, Chen Y, Sindoni T, Williams DL. HALO CleanSpace PAPR evaluation: Communication, respiratory protection, and usability. Infect Control Hosp Epidemiol. 2022 Apr 1:1-7. doi: 10.1017/ice.2022.71. Epub ahead of print. PMID: 35361300.

Wrong C (no control group), wrong mask type

Cameron S, Cheung W, Cronin N, Griffiths K, Hunt R, Innes L, Kol M, Lawrence A, Shah A, Skylas K, Wagh A; The Sydney Local Health District Mask Fit Investigators (in alphabetical order). Quantitative fit testing with limited supplies of respirator masks in hospital personnel during the COVID-19 pandemic. Aust Health Rev. 2020 Aug;44(4):542-543. doi: 10.1071/AH20154. PMID: 32718421.

Wrong I/C (Aims to evaluate added value of qualitative fit test)

Vo E, Zhuang Z, Horvatin M, Liu Y, He X, Rengasamy S. Respirator Performance against Nanoparticles under Simulated Workplace Activities. Ann Occup Hyg. 2015 Oct;59(8):1012-21. doi: 10.1093/annhyg/mev042. Epub 2015 Jul 15. PMID: 26180261; PMCID: PMC5504519.

Wrong C (no control group), Wrong mask type (elastomeer)

Kleinjohann L, Lange C. Respirators evaluated by fit testing. ERJ Open Res. 2020 Nov 10;6(4):00581-2020. doi: 10.1183/23120541.00581-2020. PMID: 33263063; PMCID: PMC7682718.

Wrong C (no control group), Wrong O (no info on outcome measure), article type: correspondence


Bijlagen

Ademhalingsbeschermingsmasker

Een masker dat over de neus en de mond wordt gedragen en de lucht die wordt ingeademd filtert van deeltjes (partikels) van een bepaalde grootte, waaronder micro-organismen. Een ademhalingsbeschermingsmasker verkleint de kans op overdracht van micro-organismen via de inademing van druppels of druppelkernen. Er zijn verschillende soorten ademhalingsbeschermingsmaskers: halfgelaatsmasker (wegwerp of voor hergebruik) en volgelaatsmasker (voor hergebruik). Het meest gebruikte masker in de gezondheidszorg is een wegwerphalfgelaatsmasker. Dit masker bestaat geheel uit filtermateriaal. Maskers voor hergebruik hebben een verwisselbaar filter. Verder verschillen ademhalingsbeschermingsmaskers in de mate van filtratie, dit wordt uitgedrukt in Filtering Facepiece Partikel (FFP)

Aerosol

Een mengsel van vloeistofdruppels of kleine vaste deeltjes in de lucht. De druppels en deeltjes in een aerosol kunnen in grootte variëren van 0,001 tot meer dan 100 μm (zie ook druppel en druppelkern). Aerosolen kunnen onder andere ontstaan bij hoesten, niezen en procedures zoals bronchoscopie, operatie, intubatie en autopsie.

Afdichtingscontrole/’user seal check’

Praktisch uitvoerbare controle op het goed aansluiten van een ademhalingsbeschermingsmasker op het gezicht direct na het bevestigen. De afdichtingscontrole wordt uitgevoerd volgens voorschrift van de fabrikant. Zie ook de pasvormtest.

Allergeen

Een bestanddeel van een natuurlijke of kunstmatige stof die een allergische reactie kan veroorzaken.

Arbeidsomstandighedenbesluit (Arbobesluit)

Bevat de uitwerking (regels) van de Arbowet waar zowel werkgever als werknemer zich aan moeten houden.

Arbeidsomstandighedenwet (Arbowet)

Deze kaderwet beschrijft de algemene rechten en plichten van werkgevers en werknemers met betrekking tot arbeidsomstandighedenbeleid.

Arbomaatregel

Een maatregel die een medewerker tijdens de uitvoering van werkzaamheden beschermt tegen veiligheids- en gezondheidsrisico’s.

Bacteriële filterefficiëntie

De mate waarin een chirurgisch mondneusmasker functioneert als een barrière tegen het doordringen van bacteriën. Wordt uitgedrukt in een percentage: hoe hoger het percentage, hoe beter het masker bacteriën tegenhoudt.

Beschermende hoofdbedekking

Wordt op het hoofd gedragen en bedekt het hoofdhaar volledig. Beschermende hoofdbedekking verkleint de kans op overdracht van micro-organismen door uitval van haren en/of hoofdhuidschilfers of door het aanraken van de haren met besmette (gehandschoende) handen. Hoofdbedekking kan een muts zijn, een kap (hood) of een capuchon aan een overall.

Beschermende kleding

Kleding die als extra bescherming wordt gedragen over de werk- of de eigen kleding heen. Het dragen van beschermende kleding verkleint de kans op overdracht van micro-organismen van de patiënt naar de werk- of eigen kleding van de medewerker. Er bestaan verschillende typen beschermende kleding: een jasschort met korte mouw, een jasschort met lange mouw met manchet, een halterschort en een overall.

Europese verordening medische hulpmiddelen (EU Europese unie (Europese unie)) 2017/745

De Europese verordening die voorschrijft aan welke eisen producten uit de productgroep medische hulpmiddelen moeten voldoen om een CE-markering te mogen aanbrengen.

Europese verordening persoonlijke beschermingsmiddelen (EU) 2016/425

De Europese verordening die voorschrijft aan welke eisen producten uit de productgroep persoonlijke beschermingsmiddelen moeten voldoen om een CE-markering te mogen aanbrengen.

CE-Markering

Persoonlijke beschermingsmiddelen en medische hulpmiddelen die op de Europese markt worden gebracht, moeten zijn voorzien van een CE-markering. De afkorting CE staat voor ‘ Conformité Européene’. De CE-markering geeft aan dat een product voldoet aan de minimale eisen voor veiligheid, gezondheid en milieu die staan vermeld in de Europese richtlijn voor de betreffende productgroep. Op een product kunnen meerdere richtlijnen van toepassing zijn. De betreffende Europese richtlijn maakt een indeling van de risico’s die de gebruiker van deze producten loopt. Het risico wordt uitgedrukt in drie categorieën, waarbij categorie III geldt voor producten met het hoogste risico. Voor categorie III-producten geldt dat de fabrikant zijn product moet laten onderzoeken door een bevoegde particuliere (keurings)instantie (notified body) en wordt de CE-markering gevolgd door een 4-cijferig nummer. De 4 cijfers verwijzen naar de keuringsinstantie.

Chirurgisch mondneusmasker

Een masker dat over de neus en de mond wordt gedragen met als doel de lucht die wordt uitgeademd te filteren van deeltjes van een bepaalde grootte, waaronder micro-organismen. Een chirurgisch mondneusmasker verkleint de kans op overdracht van micro-organismen (via secreet) vanuit de neus en de mond van de medewerker naar (de omgeving van) de patiënt en het beschermt tegen zelfbesmetting doordat het masker voorkomt dat de medewerker de neus en mond (onbewust) aanraakt met de handen. De vochtwerende variant verkleint tevens de kans op overdracht van micro-organismen naar de mond en de neus van een medewerker door contact met lichaamsvochten. Een chirurgisch mond-neusmasker wordt ook wel een proceduremasker genoemd.

Druppel

Een bolvormig deeltje van een kleine hoeveelheid vloeistof. Een druppel is groter dan 5 μm en valt via de lucht binnen een afstand van 1 meter op de grond. Afhankelijk van de grootte is sprake van een grote druppel (>60 μm) of een kleine druppel (5-60 μm). Zie ook aerosol.

Druppelkern

Een druppel in een aerosol die is verdampt tot er een druppelkern overblijft. Een druppelkern kan in de tijd via de lucht een afstand afleggen van meer dan 1 meter. De diameter van een druppelkern varieert van 1-5 μm. Zie ook aerosol.

FFP

Filtering Facepiece Partikel. Het toegevoegde getal (FFP1, 2 of 3) drukt de mate uit waarin een ademhalingsbeschermingsmasker de lucht die wordt ingeademd filtert van deeltjes van een bepaalde grootte, waaronder micro-organismen. Hoe hoger het getal hoe meer de lucht die wordt ingeademd wordt gefilterd en hoe meer bescherming het ademhalingsbeschermingsmasker biedt.

NEN

Afkorting voor Nederlandse Norm. Een NEN-norm wordt vastgesteld door het Nederlands Normalisatie Instituut (NNI). NEN beheert de in Nederland aanvaarde internationale (ISO, IEC), Europese (EN) en nationale normen (NEN).

Lichaamsvochten

Vloeibaar/vochtig humaan materiaal zoals bloed, urine, feces, braaksel, wondvocht, speeksel en neusvocht.

Motoraangedreven ademhalingsbescherming/Powered Air Purifying Respirator (PAPR):

Biedt ademhalingsbescherming door middel van een kap/hood (met geïntegreerd gelaatscherm) met motoraangedreven luchtverversingssysteem (op batterijen), waarbij de lucht wordt aangezogen uit de omgeving en via een filter in de kap/hood wordt geblazen. De lucht verlaat de kap/hood via een ventiel.

N95-masker

Een N95-masker is een ademhalingsbeschermingsmasker dat voldoet aan de Amerikaanse N95-norm voor luchtfiltratie. Het betekent dat een filter ten minste 95% van de deeltjes in de lucht filtert.

Oogbeschermingsmiddel

Een beschermingsmiddel dat voor de ogen wordt gedragen. Een oogbeschermingsmiddel, zoals bedoeld in deze richtlijn, verkleint de kans op overdracht van micro-organismen naar de oogslijmvliezen en wordt ook wel ‘spatbril’ genoemd. Er zijn verschillende typen spatbrillen: een beschermende bril, een gelaatscherm/faceshield, een ruimzichtbril en een spatscherm dat is geïntegreerd in een chirurgisch mondneusmasker.

Pasvormcheck

Een pasvormcheck is een subjectieve controle op het goed aansluiten van een masker op het gezicht in de dagelijkse praktijk, uitgevoerd door de zorgmedewerker zelf. Een zorgmedewerker voert een pasvormcheck uit direct na het bevestigen van het masker en voorafgaand aan het patiënt contact.

Pasvormtest /’fittest’

Een pasvormtest is een objectieve beoordeling – door een kwalitatieve of kwantitatieve meting – of een ademhalingsbeschermingsmasker goed aansluit op het gezicht van de individuele medewerker. De uitslag van de test is ‘voldoende’ of ‘onvoldoende’ (pass/fail): het masker sluit respectievelijk voldoende aan op het gezicht, of niet.

Voor de start van de test bevestigt de medewerker het masker en voert een afdichtingscontrole uit, beiden volgens voorschrift van de fabrikant. Daarna kan de pasvorm van het masker worden getest middels een kwalitatieve pasvormtest en/of een kwantitatieve pasvormtest.

Pasvormtest/’fittest’ (kwantitatief)

Bij een kwantitatieve pasvormtest wordt na het bevestigen van het masker en het uitvoeren van de afdichtingscontrole een meetapparaat aangesloten op het masker en wordt van een testaerosol de verhouding van de hoeveelheid aanwezige deeltjes in de omgevingslucht tot die in het masker bepaald. Er geldt een drempelwaarde voor het slagen van de test.

De resultaten van een pasvormtest worden vaak uitgedrukt in fitfactor of Simulated Workplace Protection Factor (SWPF). De fitfactor is de uitslag van een kwantitatieve pasvormtest waarbij een aantal gestandaardiseerde activiteiten wordt uitgevoerd (zoals hoofd draaien, spreken). De SWPF wordt bepaald door onder gecontroleerde omstandigheden een werksituatie simuleren.

Pasvormtest/’fittest’ (kwalitatief)

Bij de kwalitatieve pasvormtest wordt na het bevestigen van het masker en het uitvoeren van de afdichtingscontrole een kap met een geïntegreerd gelaatscherm over het hoofd aangebracht. In de kap wordt een aerosol met een bittere of zoete smaak gesprayd, waarna de werknemer een aantal oefeningen uitvoert (normaal/diep ademhalen, hoofd van links naar rechts en van boven naar beneden bewegen, praten, bukken). Als de werknemer de betreffende smaak proeft, past het ademhalingsbeschermingsmasker niet goed (‘gefaald’) en wordt de test nogmaals uitgevoerd met een ander type en/of maat masker. Dit wordt net zolang herhaald tot de test kan worden uitgevoerd zonder smaakgewaarwording (’geslaagd’).

Persoonlijk beschermingsmiddel

Een uitrustingsstuk of -middel dat primair bedoeld is om een door een medewerker te worden gedragen als bescherming tegen één of meer gevaren die een bedreiging kunnen vormen voor zijn gezondheid en zijn veiligheid binnen deze richtlijn door de kans op overdracht van micro-organismen van de patiënt naar de medewerker te verkleinen. Persoonlijke beschermingsmiddelen kunnen daarnaast door een medewerker worden gedragen als infectiepreventiemaatregel. Er zijn verschillende typen persoonlijke beschermingsmiddelen: handschoenen, beschermende kleding, chirurgisch mondneusmasker, ademhalingsbeschermingsmasker, oogbescherming (spatbril), beschermende hoofdbedekking en overschoenen en laarzen.

Risicobeoordeling

Een inschatting van het risico op transmissie van micro-organismen via contact, druppel en/of de lucht en het bepalen welke persoonlijke beschermingsmiddelen het risico op besmetting verkleinen.

Ruimzichtbril

Een soort ski/duikbril die bescherming biedt voor de ogen. Er zijn ruimzichtbrillen met directe of indirecte ventilatie en zonder ventilatie.

Werkkleding

Kleding die tijdens werkzaamheden wordt gedragen en die wordt verschaft door de werkgever. Werkkleding kan bestaan uit een hes/jasje en een broek, een jurk of een lange jas.

Werkwijze

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg met betrekking tot persoonlijke beschermingsmiddelen. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijnen ‘Persoonlijke beschermingsmiddelen ziekenhuizen’, ‘Persoonlijke beschermingsmiddelen revalidatiecentra’ en ‘Persoonlijke beschermingsmiddelen verpleeghuizen, woonzorgcentra en voorzieningen voor kleinschalig wonen’ op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door SVN, NVP, ActiZ, NOG Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (Nederlands Oogheelkundig Gezelschap), IGJ, NVAVG Nederlandse Vereniging Artsen Verstandelijk Gehandicapten (Nederlandse Vereniging Artsen Verstandelijk Gehandicapten), VGN Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland (Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland), NVDV Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie&nbsp; (Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie&nbsp;), NVIC en NVR via de invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep conceptuitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation)-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet een-op-een vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID Minimal Clinically Important Difference (Minimal Clinically Important Difference)). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk om mee te wegen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert-opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

Genoemd kunnen worden:

  • kosten,
  • waarden, voorkeuren en ervaringen van patiënten en behandelaars met betrekking tot interventies en uitkomsten van zorg,
  • balans van gewenste en ongewenste effecten van interventies ten opzichte van geen of andere interventies,
  • aanvaardbaarheid van interventies,
  • haalbaarheid van een aanbeveling.

Deze aspecten worden per module besproken onder het kopje ‘Overwegingen’.

Formuleren van de aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers.

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zou de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvragen en zijn gebaseerd op het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. Dit is afhankelijk van het gewicht dat wordt toegekend aan kosten, gewenste of ongewenste effecten en andere onder de overwegingen genoemde factoren.

Randvoorwaarden (organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Formuleren van kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn Persoonlijke beschermingsmiddelen is systematisch gezocht naar onderzoeksbevindingen die nuttig kunnen zijn voor het beantwoorden van de uitgangsvragen. Een deel (of een onderdeel) van de hiervoor opgestelde zoekvragen is met het resultaat van deze zoekacties te beantwoorden, een groot deel echter niet. Door gebruik te maken van de evidence-based methodiek (EBRO Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling (Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling)) is duidelijk geworden dat er nog kennislacunes bestaan. De werkgroep is van mening dat (vervolg)onderzoek wenselijk is om in de toekomst een duidelijker antwoord te kunnen geven op vragen uit de praktijk. Om deze reden heeft de werkgroep per module aangegeven waar wetenschappelijke kennis beperkt is en dus op welke vlakken nader onderzoek gewenst is

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren zijn verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren is de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule is aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Inbreng patiëntenperspectief

Met het uitnodigen van Patiëntfederatie Nederland (PFNL Patiëntfederatie Nederland (Patiëntfederatie Nederland)) voor de invitational conference is aandacht besteed aan het patiëntenperspectief. van. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan PFNL en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Wkkgz Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg) en kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). Bij de richtlijn is conform de Wkkgz een kwalitatieve raming uitgevoerd van mogelijke substantiële gevolgen van de aanbevelingen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

Module

Uitkomst raming

Toelichting

Module wet- en regelgeving

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er wordt geen toename in voltijdsequivalenten dan wel opleidingsniveau verwacht. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module handschoenen

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er wordt geen toename in voltijdsequivalenten dan wel opleidingsniveau verwacht. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module beschermende kleding (schorten)

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er wordt geen toename in voltijdsequivalenten dan wel opleidingsniveau verwacht. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module (chirurgische) mondneusmaskers en ademhalingsbeschermingsmaskers

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er wordt geen toename in voltijdsequivalenten dan wel opleidingsniveau verwacht. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module pasvormtest (fittest)

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er wordt geen toename in voltijdsequivalenten dan wel opleidingsniveau verwacht. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module oogbescherming

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er wordt geen toename in voltijdsequivalenten dan wel opleidingsniveau verwacht. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module beschermende hoofdbedekking

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er wordt geen toename in voltijdsequivalenten dan wel opleidingsniveau verwacht. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module overschoenen en laarzen

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er wordt geen toename in voltijdsequivalenten dan wel opleidingsniveau verwacht. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664. 

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html 

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609. 

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from https://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Dit implementatieplan is opgesteld om de implementatie van de aanbevelingen in de richtlijn Persoonlijke beschermingsmiddelen te borgen. Voor het opstellen van dit plan heeft de werkgroep per ontwikkelde module beoordeeld wat eventueel bevorderende en belemmerende factoren zijn voor het naleven van de aanbevelingen, en wat eventueel nodig is om de aanbevolen infectiepreventiemaatregelen in Nederland te implementeren.

Werkwijze

De werkgroep heeft per aanbeveling binnen de modules geïnventariseerd:

  • wat een realistische termijn voor implementatie is;
  • het verwachte effect van implementatie op de zorgkosten;
  • randvoorwaarden om de aanbeveling tijdig te implementeren;
  • mogelijk barrières voor implementatie;
  • te ondernemen acties voor (bevordering van) implementatie;
  • verantwoordelijke partij voor de te ondernemen acties.

Voor iedere aanbevelingen is nagedacht over de hierboven genoemde punten. Echter, niet voor iedere aanbeveling leverde bovengenoemde inventarisatie bruikbare antwoorden op. Aangezien het merendeel van de aanbevelingen in deze richtlijn is gebaseerd op een beperkte bewijskracht, is een duidelijke uitspraak over het implementeren niet voor alle aanbevelingen mogelijk noch gewenst. Bovengenoemde inventarisatie is daarom beperkt tot die aanbevelingen waarvoor bovengenoemde analyse zinvol werd geacht.

Hieronder is een tabel (Tabel 1) opgenomen met alle modules uit deze richtlijn met daarbij de bijhorende implementatietermijn, verwacht effect op kosten, mogelijke barrières voor implementatie, te ondernemen acties voor implementatie en verantwoordelijken voor de acties.

Implementatie-aanbevelingen

Module

Tijdspad voor implementatie

Verwacht effect op de kosten

Mogelijke barrières voor implementatie1

Te ondernemen acties voor implementatie2

Verantwoordelijke voor acties3

                                 

Wet- en regelgeving

<1 jaar

Geen, betreft reeds bestaande wet- en regelgeving

Geen

Geen specifieke acties

n.v.t.

Handschoenen

<1 jaar

Geen, dit betreft grotendeels bestaand beleid

Aandacht voor training en juist gebruik blijft altijd belangrijk

Verspreiden richtlijn

Professionals

Beschermende kleding (schorten)

<1 jaar

Geen, dit betreft grotendeels bestaand beleid

Aandacht voor training en juist gebruik blijft altijd belangrijk

Verspreiden richtlijn

Professionals

Ademhalings- en mondneusmaskers

<1 jaar

Geen, dit betreft grotendeels bestaand beleid

In sommige zorgsettingen zoals de langdurige zorg zijn er wel problemen bij het dragen van maskers door angst bij patiënten en verminderde verstaanbaarheid van zorgmedewerkers

Verspreiden richtlijn

Professionals

Pasvormtest (fittest)

<1 jaar

Geen, dit betreft grotendeels bestaand beleid

Geen

Verspreiden richtlijn

Professionals

Oogbescherming

<1 jaar

Geen, dit betreft grotendeels bestaand beleid

Scholing en deskundigheid voor het correct en veilig gebruik van oogbescherming.

Verspreiden richtlijn

Professionals

Beschermende hoofdbedekking

<1 jaar

Geen, dit betreft grotendeels bestaand beleid

Geen

Geen specifieke acties

n.v.t.

Overschoenen en laarzen

<1 jaar

Geen, dit betreft grotendeels bestaand beleid

Geen

Geen specifieke acties

n.v.t.

1 Barrières kunnen zich bevinden op het niveau van de professional, op het niveau van de organisatie (het ziekenhuis) of op het niveau van het systeem (buiten het ziekenhuis). Denk bijvoorbeeld aan onenigheid in het land met betrekking tot de aanbeveling, onvoldoende motivatie of kennis bij de specialist, onvoldoende faciliteiten of personeel, nodige concentratie van zorg, kosten, slechte samenwerking tussen disciplines, nodige taakherschikking, et cetera.

2 Denk aan acties die noodzakelijk zijn voor implementatie, maar ook acties die mogelijk zijn om de implementatie te bevorderen. Denk bijvoorbeeld aan controleren van de aanbeveling tijdens kwaliteitsvisitatie, publicatie van de richtlijn, ontwikkelen van implementatietools, informeren van ziekenhuisbestuurders, regelen van goede vergoeding voor een bepaald type behandeling, maken van samenwerkingsafspraken.

3 Wie de verantwoordelijkheden draagt voor implementatie van de aanbevelingen, zal tevens afhankelijk zijn van het niveau waarop zich barrières bevinden. Barrières op het niveau van de professional zullen vaak opgelost moeten worden door de beroepsvereniging. Barrières op het niveau van de organisatie zullen vaak onder verantwoordelijkheid van de ziekenhuisbestuurders vallen. Bij het oplossen van barrières op het niveau van het systeem zijn ook andere partijen, zoals de NZA en zorgverzekeraars, van belang. Echter, aangezien de richtlijn vaak enkel wordt geautoriseerd door de participerende wetenschappelijke verenigingen is het aan de wetenschappelijke verenigingen om deze problemen bij de andere partijen aan te kaarten.

Termijn voor implementatie

Omdat de aanbevelingen in het algemeen nauw aansluiten bij de huidige klinische praktijk, voorziet de werkgroep nauwelijks belemmeringen voor implementatie. Als men ervan uitgaat dat alle betrokken zorgprofessionals vanaf autorisatie van deze richtlijn binnen een jaar op de hoogte gesteld worden van deze richtlijn, is implementatie van de aanbevelingen vanaf een jaar later (eind 2024) realistisch en haalbaar.

Te ondernemen acties per partij

Hieronder wordt per partij toegelicht welke acties zij kunnen ondernemen om de implementatie van de richtlijn te bevorderen.

  • Alle direct betrokken wetenschappelijke verenigingen/beroepsorganisaties
    • Bekend maken van de richtlijn onder de leden.
    • Publiciteit voor de richtlijn door er over te vertellen op congressen.
    • Ontwikkelen van gerichte bijscholing/trainingen om kennisoverdracht tussen medewerkers te faciliteren/stimuleren.
    • Ontwikkelen en aanpassen van infectiepreventieprotocollen.
  • De lokale vakgroepen/individuele medisch professionals
    • Het bespreken van de aanbevelingen in de multidisciplinaire teamoverleggen, vakgroepoverleggen en relevante lokale werkgroepen.
    • Aanpassen van lokale infectiepreventieprotocollen.
    • Afstemmen en afspraken maken met andere betrokken disciplines om de toepassing van de aanbevelingen in de praktijk te borgen.
  • Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie (SRI Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie (Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie))
    • Toevoegen van de richtlijn aan de SRI-website.
    • Toevoegen van de richtlijn aan richtlijnendatabase.
    • Het implementatieplan wordt in de bijlage opgenomen, zodat deze door alle partijen goed te vinden is.
    • De kennislacunes worden opgenomen in de bijlagen.

Indicatoren

Voor deze richtlijn zijn geen indicatoren ontwikkeld.

Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn Persoonlijke beschermingsmiddelen is systematisch gezocht naar onderzoeksbevindingen die nuttig kunnen zijn voor het beantwoorden van de uitgangsvragen. Een deel (of een onderdeel) van de hiervoor opgestelde zoekvragen is met het resultaat van deze zoekacties te beantwoorden, een groot deel echter niet. Door gebruik te maken van de evidence-based methodiek (EBRO Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling (Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling)) is duidelijk geworden dat er nog kennislacunes bestaan. De werkgroep is van mening dat (vervolg)onderzoek wenselijk is om in de toekomst een duidelijker antwoord te kunnen geven op vragen uit de praktijk. Om deze reden heeft de werkgroep per module aangegeven waar wetenschappelijke kennis beperkt is en dus op welke vlakken nader onderzoek gewenst is.

Module 1 Wet- en regelgeving

  • Geen systematische search uitgevoerd.

Module 2 Handschoenen

  • Bij deze module zijn geen kennislacunes benoemd.

Module 3 Beschermende kleding (schorten)

  • Het is onduidelijk of het dragen van een halterschort of een schort met lange mouwen door de zorgmedewerker zinvol is in het voorkomen van transmissie van (resistente) micro-organismen van patiënt naar zorgmedewerker.

Module 4a Ademhalings- en mondneusmaskers

  • Het is onduidelijk welk masker (FFP2 of een chirurgisch mondneusmasker IIR) de drager voldoende beschermt tegen pathogenen die overdraagbaar zijn via aerogene transmissie (bijvoorbeeld TBC, mazelen) of bij aerosolvormende handelingen.
  • Er is onduidelijkheid m.b.t duurzaamheidsaspecten - Grondstofgebruik, afvalverwerking en circulariteit - van FFP2 t.o.v. CMNM IIR.
  • Het is onvoldoende duidelijk in welke situaties het gebruik van een mondneusmasker met ventiel de voorkeur heeft boven het gebruik van een mondneusmasker zonder ventiel.

Module 4b Fittesten

  • Het is onvoldoende duidelijk wat het effect van een fittest is op het voorkomen van infecties.
  • Het is onvoldoende duidelijk wat het verschil in effect is op voorkomen van infecties tussen kwantitatieve of kwalitatieve fittest.
  • Het is onvoldoende duidelijk in welke mate factoren die van invloed zijn op aerogene transmissie, zoals exposure aan bronnen en omgeving en de mate van ventilatie, de resultaten van onderzoek naar fittesten kunnen beïnvloeden.
  • Er is onvoldoende kennis in hoeverre het verplicht implementeren van persoonlijke fittesten binnen een trainingsprogramma haalbaar is in Nederland en uitkomsten verbetert.
  • Het is wenselijk te onderzoeken hoe een efficiënt kwalitatief persoonlijk fittestsysteem, als onderdeel van een trainingsprogramma, kan worden ontwikkeld, geïmplementeerd en geëvalueerd. Bijkomend voordeel van het opzetten van een fittestprogramma, is dat dan ten behoeve van onderzoek of evaluatie, groepen getraind en gefittest zijn. Dan is dat geen reden voor discussie. Het is ook een manier om een database op te bouwen en daadwerkelijk op basis van Nederlandse data op de langere termijn uitspraak te kunnen doen over effectiviteit. Kennislacunes kunnen hierin wellicht ook worden meegenomen.

Module 5 Oogbescherming

  • Bij deze module zijn geen kennislacunes benoemd.

Module 6 Beschermende hoofdbedekking

  • Er is onvoldoende inzicht in de toegevoegde waarde van het dragen van hoofdbedekking bij aerosolvormende handelingen.

Module 7 Laarzen en overschoenen

  • Bij deze module zijn geen kennislacunes benoemd.

Notulen invitational conference richtlijn Persoonlijke beschermingsmiddelen

Datum: 30 september 2021

Tijd: 17:00-19:00 uur

Locatie: Online via Zoom

Aanwezig  : Ingrid Verzijl (V&VN Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland&nbsp; (Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland&nbsp;)), Han Loman (SVN), Marissa Uljee (VHIG Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg)), Anke Harteloh (Verenso Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde (Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde)); Petera Ghuijs (NVP), Veronique Tubee (Actiz); Marjolijn Bartels (NOG Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (Nederlands Oogheelkundig Gezelschap)), Stephanie Hulzebosch (IGJ); Jacqueline Klein Gunnewiek (NVKC); Karin Ellen Veldkamp (NVMM Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie)); Jimmie Honings (KNO Keel-, neus- en oorheelkunde (Keel-, neus- en oorheelkunde)), Astrid Oude Lashof (NIV/NVII Nederlandse Vereniging van Internist-Infectiologen (Nederlandse Vereniging van Internist-Infectiologen)), Arjan van Drongelen (RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu)), Gerjanne Vlasveld (NVAVG Nederlandse Vereniging Artsen Verstandelijk Gehandicapten (Nederlandse Vereniging Artsen Verstandelijk Gehandicapten)), Mara Spit-Verdonschot (VGN Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland (Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland)), René Naber (NVAB Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde)); Birgitte Visch (NVDV Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie&nbsp; (Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie&nbsp;)), Hanneke Buter (NVIC), Leroy Lard, (NVR); Loes Bruijstens (NVA Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologen (Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologen));

Genodigd maar niet aanwezig: PFNL Patiëntfederatie Nederland (Patiëntfederatie Nederland), NFU, NVZ, STZ; NAPA Nederlandse Associatie Physician Assistants (Nederlandse Associatie Physician Assistants), ZiNL, ZN, GGD Gemeentelijke/gewestelijke gezondheidsdienst (Gemeentelijke/gewestelijke gezondheidsdienst) GHOR Geneeskundige Hulpverleningsorganisatie in de Regio (Geneeskundige Hulpverleningsorganisatie in de Regio), Zorgthuisnl, NCvB, VDSMH Vereniging Deskundigen Steriele Medische Hulpmiddelen (Vereniging Deskundigen Steriele Medische Hulpmiddelen), NVvAKI, overige bij de FMS Federatie Medisch Specialisten (Federatie Medisch Specialisten) aangesloten WVen, VSG, NVTNET, NVU, NVZA Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers)

1. Opening

Opening om 17:00 uur door Mike Liem (voorzitter van de werkgroep). Iedereen wordt hartelijk welkom geheten.

2. Voorstelronde (naam, organisatie en functie)

Er wordt een kort voorstelrondje gemaakt

3. Toelichting doel van de avond en proces richtlijnontwikkeling

Bart Versteeg licht toe dat de richlijn onderdeel is van het SRI Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie (Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie). De structuur wordt kort besproken. Doel van de avond is het verzamelen van input van verschillende partijen om uiteindelijk een complete richtlijn op te stellen. Hierbij wordt rekening gehouden met wat de stakeholders belangrijk vinden en wat er leeft. Hier zal bepaald worden welke punten wel en welke niet worden meegenomen in de richtlijn. Het zal een multidisciplinaire richtlijn worden met een plan de implementatie te verbeteren, welke aansluit op de praktijk en de bestaande zorgprocessen.

De doelstelling is het ontwikkelen van een multidisciplinaire, helder afgebakende richtlijn waarin de patiënt centraal staat.

4. Impact probleem persoonlijke beschermingsmiddelen en richtlijn

Infectiepreventiemaatregelen in het ziekenhuis richten zich op het voorkomen van (zorggerelateerde) infecties bij patiënten en medewerkers door de kans op overdracht van micro-organismen, zoals bacteriën, bacteriesporen, mycobacteriën, virussen, schimmels en gisten zoveel mogelijk te beperken. In het ziekenhuis moet met meerdere infectiebronnen/reservoirs rekening worden gehouden: de patiënt, de medewerker, de omgeving en de bezoeker.

Deze richtlijn heeft specifiek betrekking op persoonlijke beschermingsmiddelen en richt zich op het dragen van beschermingsmiddelen door de medewerker van een ziekenhuis of revalidatiecentrum. Het dragen van persoonlijke beschermingsmiddelen gebeurt als arbo-maatregel en/of als infectiepreventiemaatregel. Tijdens werkzaamheden lopen medewerkers risico dat de huid/handen, werkkleding en/of de neus-, mond- en oogslijmvliezen in contact komen met lichaamsvochten, slijmvliezen en niet-intacte huid van de patiënt waardoor er kans is op overdracht van micro-organismen van patiënt naar medewerker. Ook is er kans op overdracht van micro-organismen van patiënt naar medewerker via druppels of druppelkernen in de lucht. Daarnaast is er kans dat micro-organismen worden overgedragen via de huid/handen en werkkleding van de medewerker naar de (volgende) patiënt. Onder de persoonlijke beschermingsmiddelen vallen handschoenen, beschermende kleding, chirurgisch mondneusmasker, ademhalingsbeschermingsmasker, oogbeschermingsmiddelen, beschermende hoofdbedekking en overschoenen en laarzen.

5. Bespreken raamwerk & prioriteiten (afbakening en inhoudelijke hoofdlijnen van de richtlijn)

Mike Liem licht de doelstelling van de richtlijn toe. Het doel van deze herziening is om een evidence-based richtlijn te verkrijgen waarin de meeste recente (medische) kennis is beschreven omtrent het voorkomen van (zorggerelateerde) infecties bij patiënten en medewerkers door het dragen van persoonlijke beschermingsmiddelen door medewerkers.

De aanwezigen worden gevraagd naar de ervaren knelpunten met betrekking tot persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM persoonlijke beschermingsmiddelen (persoonlijke beschermingsmiddelen)), en de onderwerpen die opgenomen zouden moeten worden in de richtlijn.

Input raamwerk

Mike Liem geeft aan dat het de voorkeur heeft om de drie oude richtlijnen die waren opgesplitst tussen primaire en secundaire gebruikers samen te voegen in één algemene richtlijn en vroeg zich af of hier vanuit het veld bezwaar tegen is. Hierop is geen geen bezwaar kenbaar gemaakt.

Arjan van Drongelen (RIVM) geeft aan dat hij de gelaatschermen mist in het overzicht van knelpunten en vraagt zich af of dat deze wellicht onder de beschermende hoofdbedekking valt. Mike Liem licht toe dat dit onder de beschermende hoofdbedekking valt en dat dit wordt meegenomen in de richtlijn.

Marissa Uljee (VHIG) vraagt zich af of we bewust de PBM die gebruikt oorden voor hemoragische koorts uit de richtlijn hebben gelaten. Mike Liem geeft aan dat specifieke situaties niet zijn besproken. Haitske graveland geeft aan dat er een apparte richtlijn hemorragische koorts komt hierin worden dit soort zaken vermeld. Op dit moment is nog niet besloten of dit een op zichzelfstaande richtlijn wordt, of dat deze in een later stadium wellicht als module aan de richtlijn PBM wordt toegevoegd.

Gerjanne Vlasveld (NVAVG) geeft aan dat de doelgroep gehandicaptenzorg mist terwijl dit in de oude wiprichtlijn wel genoemd wordt. Deze zullen worden opgenomen als beoogde gebruikers van de richtlijn. Voor de gehandicaptenzorg geldt dat wij met ~80% begeleiders werken (naast AVG’s, verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten). Dit zijn niet-medisch geschoolde medewerkers. Dat betekent dat als ook onze sector deze richtlijn wil kunnen gebruiken, het taalgebruik, de herkenbaarheid en de overwegingen helder en eenvoudig moeten zijn; in elk geval de passages die op onze sector van toepassing zijn. Daarbij gaat het vaak om huiselijke situaties (mensen wonen op een locatie van een instelling), waarbij kritisch gekeken moet worden naar welke PBM op welk moment ingezet worden. Maar ook welke uitzonderingen kunnen bestaan met in achtneming van welke afwegingen

Gerjanne Vlasveld (NVAVG) geeft aan dat geeft aan dat mensen de middelen wel adequaat willen gebruiken maar men dan wel moet weten hoe het masker eruit ziet, waar je het aan herkent en hoe je bijvoorbeeld verschillende mondmaskers van elkaar kunt onderscheiden. Een voorbeeld hierbij is dat chirurgische modnmaskers type 2 en type 2r bijna niet van elkaar zijn te onderscheiden. Om de toepasbaarheid van de richtlijn en de mate van uitvoering willen vergroten is de herkenbaarheid van deze middelen ook iets om rekening mee te houden.

Arjan van Drongeln (RIVM) geeft aan dat het goed is om aan te geven waar de PBM voor zijn bedoeld en als je ze op een andere manier inzet dat goed duidelijk is wat dit wettelijk betekend. Verder kan je eisen stellen aan het testen van PBM zoals de waterdoorlaatbaarheid van schorten en jassen, maar dit resulteert soms in een niet werkbare situatie (zweten). Hierin moeten goede afwegingen worden gemaakt binnen de richtlijn.

Marissa Uljee (VHIG) geeft aan dat binnen het erasmus is een project ‘goed gebruik handschoenen’ gestart waarbij het belangrijk was om daar ook een arbeids hygienist te betrekken om dat er naast een microbieel ook een chemisch risico is. Haitske licht toe dat bij de NVAB een verzoek is gedaan tot deelname aan de werkgroep.

Een ander aandachtspunt dat wordt ingebracht is hoe ver we gaan om PBM goed aan te laten sluiten. Tijdens covid is hier veel aandacht aan besteed en de vraag is of dit nu verder doorgang zal vinden. Tenslotte is de gebruiksduur van PBM een belangrijk punt om naast de kwaliteit van deze middelen toe te voegen.

Petra Ghuijs (NVP) geeft aan dat er vanuit de pathologie weinig patiënten worden gezien, maar er is veel contact met ongefixeerd lichaams materiaal. Het juiste middel, op het juiste moment en in de juiste situatie is voor de pathologen vooral ziekte gebonden. Voor de pathologen is situationele keuze is erg belangrijk. Daarnaast is er voor de pathologen en met name op het lab ook veel contact met chemicaliën waarvan het ook fijn zou zijn als dit met deze richtlijn kan worden opgepakt.

Birgitte Visch (NVDV) geeft aan dat maatregelen te zwaar vertalen naar zichzelf en daardoor veel handexzeem oplopen en daardoor bepaalde handelingen niet uit kunnen voren. Daarom is het van belang om te pleiten voor minimale inzet.

Han Loman (SVN) geeft aan dat het goed zo zijn om iets toe te voegen over de beschikbaarheid van PBM materialen. Afgelopen jaar is gebleken dat we dachten dat we heel veel hadden, maar dit te weinig bleek. Als materialen niet voorhanden zijn welke PBM mag je dan gebruiken? Daarnaast is de vraag of PBM mogen worden hergebruikt, mag dit van een producent en welke verwerkingsmethode hoort daar dan bij. Hoe gaan we daar mee om als een verwerkingsmethode niet beschikbaar is of heel erg duur blijkt te zijn.

René Naber (NVAB) geeft aan dat bij mond neusmaskers ook het draagcomfort van belang is. Bij het dragen van deze maskers ontstonden nogal eens drukplekken in het gezicht. Het zou fijn zijn als dit kan worden meegenomen.

Leroy Lard (NVR) geeft aan dat ieder specialisme nu een soort wensenpakket heeft. Wordt dit in de richtlijn ook per specialisme weergegeven? Mike Liem licht toe dat hier nog geen besluit over is genomen, maar dat dit wellicht eerder plaatsvind op basis van veel voorkomende handelingen.

Veronique Tubee (Actiz) geeft aan dat het zo minimaal nodig belangrijk is. In een woon situatie wordt PBM soms als dreigend ervaren in huiselijke setting zijn andere aspecten van belang en dat die naast veiligheid ook mee zouden moeten worden gewogen. Daarnaast wordt er vanuit het veld aangegeven dat als het risiconiveau veranderd (voor bijvoorbeeld covid) wanneer heeft dit dan effect op PBM.

Petra Ghuijs (NVP) vraagt zich af of er ook een stukje komt met betrekking tot voorbereiding op een epidemie of pandemie. Haitske Graveland licht toe dat dit een aspect is dat waarschijnlijk buiten de scope van de richtlijn valt.

Marjolijn Bartels (NOG) geeft aan weinig aanvullingen te hebben maar vroeg zich af of er onderscheid wordt gemaakt tussen steriele en niet steriee handschoenen. Een ander punt van frictie is duurzaamheid van PBM met name bij de laag complex hoog volume handelingen.

Anke Harteloh (Verenso) geeft aan dat het belangrijk is zichtbaar te blijven met een mond neus masker met name bij patiënten met een verstandelijke beperking. Wat is minimaal nodig aan PBM zonder een te groot onderscheid te krijgen tussen de verschillende zorgsettings.

Marissa Uljee (VHIG) vraagt zich af hoe ver we zouden moeten gaan in het beschrijven van specifieke situaties op de OK. Worden dan ookhet gebruik van scrubs of OK kompen beschreven? Mike Liem geeft aan dat hier op dit moment nog geen duidelijkheid over is. Het is van belang dat er goede afstemming is met de andere richtlijnen.

Prioritering

Hanneke Buter (NVIC) geeft aan dat eenduidigheid heel belangrijk is. Het afgelopen jaar is er bijvoorbeeld heelveel onduidelijkheid geweest over dingen die in het ziekenhuis wel noodzakelijk waren, maar thuis of in ander situaties weer niet.

Birgitte Visch (NVDV) geeft aan dat het lastig is om overal hetzelfde te doen omdat de mate van steriliteit niet overal het zelfde is. Daarnaast is het belangrijk om onderscheid te maken tussen operatieve ingrepen en biopten nemen (niet steriel).

Arjan van Drongelen (RIVM) covid geeft aan dat het onderdeel duurzaamheid en welke PBM gebruik je wanneer erg samenhangen. Waneer de juiste PBM op het juiste moment gebruikt wordt resulteert dit in een duurzame gebruik. Belangrijk om duidelijkheid te hebben over de verschillende situaties.

Petra Ghuijs (NVP) geeft aan dat voor de pathologie situationeel het juiste middel op het juiste moment of de juiste situatie de hoogste prioriteit heeft. Om makkelijker een vertaalslag te maken zou het fijn zijn als er een risico wordt genoemd zoals in het geval van aerosolen gebruik dan dit.

Stephanie Hulzebosch (IGJ) geeft aan dat de knelpunten erg herkenbaar zijn. Welke PBM er minimaal nodig zijn in specifieke situatie de hoogste prioriteit hebben en dat dit erg samenhangt met het punt wat gebruik je wanneer en wat is wanneer effectief. Als aanvulling is het ook belangrijk oom duur en het uittrekken van PBM een belangrijk punt is dat aandacht verdient.

Gerjanne Vlasveld (NVAVG) geeft aan dat de toepasbaarheid en de uitlegbaarheid met niet teveel overwegen voor laag geschoolde zorgverleners of niet medische opgeleide medewerkers.

Loes Bruijstens (NVA) geeft ter aanvulling aan dat educatie over gebruik essentieel is. We kunnen dit netjes op papier zetten maar er is een belangrijke vertaalslag nodig met betrekking tot de uitvoering in de dagelijkse praktijk.

6. Vervolgprocedure

De notulen van deze avond worden verspreid, en er is gelegenheid tot commentaar of aanvullingen hierop. De werkgroep zal alle besproken knelpunten bespreken, en een prioritering moeten maken (voor de richtlijn is maar beperkt budget en tijd beschikbaar, dus er zal een keuze gemaakt moeten worden). Met deze prioritering wordt het raamwerk voor de richtlijn opgesteld. Alle aanwezigen ontvangen de overwegingen voor prioritering en het raamwerk.

Als de conceptrichtlijn gereed is zal deze ter commentaar aan alle genodigden worden verstuurd, er is dan gelegenheid commentaar/suggesties te leveren. Dit commentaar wordt verwerkt in een voor autorisatie geschikte richtlijn. Autorisatie van de wetenschappelijke verenigingen in de kerngroep is nodig. Andere partijen krijgen de richtlijn ook ter informatie of autorisatie vastgesteld (procedures hiervoor verschillen per partij/vereniging).

Stephanie Hulzebosch (IGJ): In het kader van de covid situatie zijn een aantal stukken over wetgeving en normen geschreven waaraan PVM moeten voldoen. Deze kunnen worden toegestuurd.

7. Sluiting

Iedereen bedankt voor de komst en actieve participatie.