Reiniging en desinfectie van ruimten Module 2b

Module 2b Desinfectiemethoden

Uitgangsvraag

Hoe effectief zijn reiniging en desinfectie in één stap, UV-C-straling, waterstofperoxideverneveling en coatings ten opzichte van standaard (meest gangbare) reiniging- en desinfectiemethoden? Onder welke voorwaarden kunnen deze methoden worden toegepast?

Aanbevelingen

Lokale desinfectiemethoden

Overweeg het gebruik van kant-en-klare doekjes (reiniging en desinfectie in één stap) in het desinfectieproces van patiëntgebonden ruimten en standaardinrichting. Houd rekening met de volgende aspecten:

Gebruik doekjes die kunnen reinigen en desinfecteren in één stap die Ctgb College voor de toelating van gewasbeschermingsmiddelen en biociden (College voor de toelating van gewasbeschermingsmiddelen en biociden) of ECHA Europees Agentschap voor chemische stoffen (Europees Agentschap voor chemische stoffen) zijn goedgekeurd.
Gebruik doekjes die kunnen reinigen en desinfecteren in één stap alleen als er een indicatie is voor desinfecteren (module Randvoorwaarden desinfectie).
Volg de aanwijzingen van de fabrikant. Soms zijn twee doekjes of stappen nodig; één voor reinigen en één voor desinfectie.
Gebruik (kant-en-klare) doekjes alleen voor gladde oppervlakken.
Gebruik doekjes en/of oplossingen die kunnen reinigen en desinfecteren in één stap niet bij zichtbaar vuil.
Maak een afweging welke reinigings- en desinfectiemethode het meest duurzaam is.

Gebruik van coatings wordt niet aanbevolen. Er zijn nog geen Ctgb of ECHA toegelaten desinfecterende coatings beschikbaar.

Desinfectiemethoden voor gehele ruimte

Wees terughoudend met het gebruik van waterstofperoxidedamp in het desinfectieproces van patiëntgebonden ruimten en standaardinrichting. Reden:

Er is onvoldoende wetenschappelijk bewijs dat waterstofperoxidedamp een effectieve desinfectiemethode betreft in vergelijking met het gebruik van standaarddesinfectiemethoden.

Indien toch gebruik wordt gemaakt van waterstofperoxide, houdt dan rekening met de volgende aspecten:

Apparatuur en desinfectans dient te zijn getest conform de NEN-EN: EN 17272: 2020.
Het gebruikte waterstofperoxide (de biocide) dient te zijn goedgekeurd door het Ctgb of ECHA en mag alleen conform gebruiksvoorschrift worden gebruikt.

Wees terughoudend met het gebruik van UV-C in het desinfectieproces van patiëntgebonden ruimten en standaardinrichting. Reden:

Er is nog onvoldoende wetenschappelijk bewijs dat UV-C een effectieve desinfectiemethode betreft in vergelijking met het gebruik van biociden.
Er is geen controlerende instantie en er zijn geen normen of eisen voor de effectiviteit en veiligheid.
Er is geen standaard (NEN)testmethode voor het gebruik van UV-C-apparatuur.
Er is geen gestandaardiseerd protocol voor validatie van UV-C-apparatuur.

Indien toch UV-C desinfectie wordt toegepast houdt dan rekening met de volgende aspecten:

Gebruik van UV-C als vervanging van de standaard reiniging en desinfectie (biociden) wordt niet aanbevolen. Gebruik UV-C-desinfectie als vervanging van standaardreiniging en -desinfectie alleen in onderzoeksverband.
Gebruik UV-C-desinfectie alleen als toevoeging (add-on) op de standaarddesinfectiemethoden met biociden.
Het UV-C-apparaat dient voorzien te zijn van een CE-keurmerk.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Er is een systematische literatuursearch uitgevoerd naar studies die het gebruik van reiniging en desinfectie in één stap, standaard reiniging en UV-C-desinfectie, standaardreiniging en desinfecterende coatings, of standaardreiniging met waterstofperoxidedesinfectie vergelijken met standaardreiniging en desinfectie. Er zijn echter geen relevante studies gevonden die aan deze criteria voldoen.

Reiniging en desinfectie in één stap

Reiniging en desinfectie in één stap dient alleen te worden overwogen wanneer er een indicatie is voor desinfectie (zie module Randvoorwaarden desinfectie). Reiniging en desinfectie in één stap kan worden uitgevoerd met behulp van kant-en-klare reinigingsdoekjes of andere middelen die volgens het wettelijk gebruiksvoorschrift zijn bedoeld voor reiniging en desinfectie in één stap. De werkgroep heeft niet de mogelijkheid gehad om alle middelen bedoeld voor reiniging en desinfectie in één stap te beoordelen en doet daarom enkel uitspraak tot het gebruik van reiniging en desinfectie in één stap met kant-en-klare reinigings- en desinfectiedoekjes.

Er zijn geen studies gevonden die hebben gekeken naar het effect van reiniging en desinfectie in één stap met geïmpregneerde (kant-en-klare)doekjes in het voorkomen van zorggerelateerde infecties ten opzichte van standaarddesinfectie. Kant-en-klare reinigings- en desinfectiedoekjes mogen enkel gebruikt worden wanneer de gebruikte middelen door het Ctgb College voor de toelating van gewasbeschermingsmiddelen en biociden (College voor de toelating van gewasbeschermingsmiddelen en biociden) of ECHA Europees Agentschap voor chemische stoffen (Europees Agentschap voor chemische stoffen) zijn toegelaten. Dit houdt in dat getoetst is of de doekjes in een gecontroleerde setting resulteren in adequate desinfectie (4 tot 5 logreductie). Onbekend is echter of dit ook in de praktijk wordt behaald. Boyce (2021) geeft een overzicht van allerlei typen schoonmaak- en desinfectiedoekjes, waaronder vooraf geïmpregneerde desinfectiedoekjes. Deze studie kijkt niet naar het voorkomen van zorggerelateerde infecties en voldoet daarom niet aan de PICO en is om die reden ook niet meegenomen in de systematische literatuuranalyse. Uit deze review blijkt echter dat de kant-en-klare reiniging- en desinfectiedoekjes zorgen voor verminderen van micro-organismen op het oppervlak. In een laboratoriumomgeving werden hier >4 log reducties gemeten door gebruik van desinfectiedoekjes zoals men op basis van Ctgb of ECHA-toelating zou verwachten. Praktijkstudies in het ziekenhuis (of andere zorgsetting) zijn echter minder beschikbaar. Boyce (2021) includeerde vier praktijkstudies waarvan drie studies geen specifieke reductie in het aantal micro-organismen beschreven, waardoor hier geen conclusie aan kan worden verbonden (Carter, 2011; Codish, 2015; Boyce, 2017). Eén praktijkstudie (Boyce, 2013) beschrijft een reductie van < 2,5 kve/cm2 op 99% van de geteste oppervlakken. Het is onbekend tot wat voor log-reductie dat zich vertaalt en of dit ook tot minder zorggerelateerde infecties leidt.

Een voordeel boven ‘standaarddesinfectie’ is dat deze kant-en-klare reinigings- en desinfectiedoekjes bij gebruik tijdwinst opleveren omdat er geen reinigingsstap nodig is. Bij sterke(re) vervuiling of ruwere oppervlakken zijn deze doekjes mogelijk minder geschikt (Boyce, 2021). Verder dient ook in overweging te worden genomen dat disposable kant-en-klare doekjes mogelijk minder duurzaam zijn dan herbruikbare doekjes (Song, 2016; Maloney, 2022). Tot slot heeft de opslagwijze en -tijd van het product invloed op de werking (Song, 2016).

Toepassing en aandachtspunten voor gebruik

Het gebruik van reinigings- en desinfectiedoekjes in één stap is toepasbaar in elk zorgdomein.
Kant-en-klare doekjes die geschikt zijn voor reiniging en desinfectie in één stap mogen alleen worden gebruikt als de gebruikte middelen door het Ctgb of ECHA zijn toegelaten.
Reinigen en desinfectie in één stap met doekjes is geschikt voor lokaal gebruik en kleine oppervlakten mits het oppervlak niet zichtbaar is verontreinigd. Bij zichtbare verontreiniging moet altijd eerst worden gereinigd.
Reinigen en desinfectie in één stap is niet toepasbaar bij een sterk vervuild oppervlak. Bij zichtbare verontreiniging dient het oppervlak daarom eerst te worden gereinigd voordat kant-en-klare doekjes worden toegepast.
Het gebruik van kant-en-klare doekjes en oplossingen voor reiniging en desinfectie in één stap is mogelijk minder effectief bij ruwe oppervlaktes.
Het toepassen van reiniging en desinfectie met kant-en-klare doekjes is mogelijk minder duurzaam omdat enkel gebruik wordt gemaakt van disposable doekjes.
Het toepassen van reiniging en desinfectie in één stap is minder arbeidsintensief dan standaard desinfecteren, waarbij reiniging en desinfectie in twee stappen plaatsvindt en levert daarnaast tijdswinst op.
Zorg dat verpakkingen goed worden gesloten. Desinfectans kan verdampen wanneer verpakkingen niet goed gesloten worden. Dit leidt bijvoorbeeld tot het uitdrogen van doekjes en vervolgens tot een verminderde effectiviteit.
Na openen zijn kant en klare doekjes een beperkte tijd houdbaar (wordt aangegeven door de fabrikant). Registreer de openingsdatum op de verpakking als de verpakking wordt geopend.
Zorg dat de middelen en het gebruik voldoet aan de randvoorwaarden voor desinfectie zoals gesteld in de module Randvoorwaarden desinfectie.

UV-C-ruimtedesinfectie (automatisch/stationair)

UV-C-desinfectie is gebaseerd op denaturatie van het genetisch materiaal van micro-organismen onder invloed van ultraviolet licht. Hierdoor worden micro-organismen geïnactiveerd. De effectiviteit is gerelateerd aan de afstand van de lichtbron tot het micro-organisme, de intensiteit van de lichtbron en de tijdsduur van blootstelling. Effectiviteit is ook gerelateerd aan het soort micro-organisme, de gewenste log-reductie, de hoek waaronder het licht op het object valt en de schaduweffecten. UV-C is alleen effectief op plaatsen waar voldoende licht kan komen. Er bestaan stationaire en bewegende UV-C-apparaten.

Met betrekking tot UV-C is er geen literatuur gevonden die het gebruik van een UV-C vergelijkt met standaardreiniging en desinfectie. Wel zijn er twee systematische reviews gevonden (Gardam, 2018; Kato, 2022) die het effect van UV-C beschrijven in combinatie standaard reiniging en desinfectie. Het betreft in deze studies dus geen vervanging van de standaard reiniging en desinfecties, maar een toegevoegd effect.

Gardam (2018) onderzocht de effectiviteit van UV-C in combinatie met standaardreiniging en desinfectie op het reduceren van zorginfecties en includeerde in totaal tien studies, waarvan één RCT en negen ongecontroleerde studies. Op basis van de geïncludeerde studies geven zij echter aan onzeker te zijn over de effectiviteit van UV-C in combinatie met standaardreiniging en -desinfectie. De geïncludeerde RCT (Anderson, 2017) vond dat het gebruik van UV-C in combinatie met standaardreiniging en -desinfectie resulteerde in een afname van zorginfecties en kolonisatie. Echter, Anderson (2017) combineerde infectie en kolonisatie om de statistische power te verhogen. Omdat slechts een beperkt aantal kolonisaties tot infectie leidt is onduidelijk in hoeverre UV-C ook daadwerkelijk resulteerde in een reductie van zorginfecties. De verschillende ongecontroleerde studies vonden eveneens dat het gebruik van UV-C in combinatie met standaard reiniging en desinfectie resulteerde in een reductie van het aantal zorginfecties, maar met inconsistente effecten op het reduceren van C. difficile Clostridioides difficile (Clostridioides difficile), MRSA meticilline-resistente Staphylococcus aureus (meticilline-resistente Staphylococcus aureus) en VRE-infecties. Een belangrijke limitatie bij deze ongecontroleerde studies is dat ze niet corrigeren voor belangrijk confounders die kunnen resulteren in verschillen tussen voor- en na-interventie periode zoals de ernst van de ziekte, andere infectiepreventiemaatregelen en antibioticagebruik. Daarnaast werden de standaardreiniging en -desinfectie technieken slecht beschreven en vonden de studies niet geblindeerd plaats.

Kato (2022) onderzocht of UV-C effectief was in het reduceren van C. difficile infecties en includeerde vier studies die het effect van UV-C in combinatie met standaard reiniging desinfecties vergeleken met enkel standaardreiniging en -desinfectie. De gepoolde analyse laat zien dat er mogelijk minder C. difficile overdracht plaatsvond bij het gebruik van UV-C in combinatie met standaardreiniging en -desinfectie (OR=0,51; 95%CI 0,34 tot 0,76).

Belangrijk is om te vermelden dat bij zowel Gardam (2018) en Kato (2022) onduidelijk is of de gevonden effecten ook daadwerkelijk een klinisch relevant verschil in de praktijk betreffen daarnaast dient te worden vermeld dat onderling vergelijken van studies vaak niet (goed) mogelijk is door de heterogeniteit in de studieopzet.

Naast de desinfecterende werking wordt door Gardam (2018) en Kato (2022) als voordeel genoemd dat gebruik van UV-C-apparaten een geautomatiseerd proces is, onafhankelijk van de expertise en uitvoering van een schoonmaker. Hierdoor kan de kwaliteit bij standaarddesinfectie verschillen (Ramons, 2020). Voorwaarde voor een goede effectiviteit is dat er voldoende belichtingstijd wordt aangehouden (Chiappa, 2021). Ook is de afstand van belang: hoe groter de afstand tussen UV-C-apparaat en te desinfecterende oppervlak, hoe minder de desinfecterende werking is (Ramos, 2020, Chiappa, 2021, Dancer, 2021).

Automatische UV-C-desinfectie van de ruimte heeft als voordeel dat de procedure constant is en er geen menselijke handelingen nodig zijn tijdens het desinfectieproces (Boyce, 2016). Ook wordt er geen gebruik gemaakt van biociden, waardoor deze stoffen niet in het milieu komen. Nadeel is dat er geen mensen in de ruimte mogen zijn als de desinfectie plaatsvindt, omdat UV-C-straling schadelijk is (Chiappa, 2021; Dancer, 2021; Ramos, 2020). De methode is daarom niet (direct) inzetbaar in alle ruimtes. Het kan ook effect hebben op andere organismen (bijvoorbeeld planten of huisdieren) (Dancer, 2021). Daarnaast dient een oppervlak dat gedesinfecteerd wordt volledig en voldoende te worden belicht om tot inactivatie te leiden van eventueel aanwezige micro-organismen. Door schaduwwerking, ook door niet zichtbare vuil/stofdeeltjes, neemt de effectiviteit af (Doll, 2018; Dancer, 2021; Ramos, 2020). Tot slot zijn er relatief hoge aanschafkosten en onderhoudskosten die in de afweging moeten worden meegenomen (Gardam, 2018; Pegues, 2017).

Samengevat is er onvoldoende bewijs dat UV-C een volwaardige vervanging zou kunnen zijn voor het gebruik van biociden. Recent zijn er echter wel CE-gecertificeerde UV-C desinfectie apparaten tot de markt toegelaten. De werkgroep is van mening dat deze apparatuur mogelijk een duurzaam alternatief zou kunnen bieden voor het gebruik van biociden. Het gebruik van UV-C ontwikkelt momenteel snel en de beschikbaarheid van nieuwe literatuur over de effectiviteit van UV-C in vergelijking met biociden kan doorslaggevend zijn om UV-C als duurzaam alternatief aan te bevelen. Hiermee hoopt de werkgroep het gebruik en de publicatie van dergelijke studies aan te moedigen.

Toepassing en aandachtspunten voor gebruik

Het gebruik van UV-C is toepasbaar voor (eind)desinfectie van ruimten in ziekenhuizen en overige zorginstellingen als 1) toevoeging (add-on) op de standaarddesinfectie met biociden en 2) alleen in onderzoeksverband als vervanging van standaardreiniging en -desinfectie.
Het proces is uitsluitend toepasbaar op de gehele ruimte en is niet geschikt voor lokaal gebruik.
Het gebruik van UV-C-apparatuur vereist bekwame getrainde medewerkers.
Uitvoering van het desinfectieproces gebeurt automatisch. Wel dient een stationair UV-C-apparaat door een medewerker te worden verplaatst.
UV-C-apparatuur is niet direct toepasbaar bij incidenten.
Tijdens het gebruik van UV-C-apparatuur mogen geen mensen of andere levende organismen aanwezig zijn in de ruimte waar het wordt toegepast.
Voor of na het gebruik van UV-C-apparatuur is handmatige desinfectie vereist van afgesloten ruimtes en afgedekte plekken waar onvoldoende licht kon komen. Daarnaast dient de gebruiker bewust te zijn van schaduwwerking door objecten of opstaande randen. Door schaduwwerking zal onvoldoende desinfectie plaats vinden waardoor handmatige desinfectie ook voor deze plekken is vereist.
De ruimte dient altijd te worden gereinigd voorafgaand aan het gebruik van UV-C-apparatuur. Aanwezig vuil kan schaduwwerking creëren waardoor UV-C-desinfectie onvoldoende effectief zal zijn.
Het gebruik van UV-C-apparatuur is mogelijk minder belastend voor het milieu (geen biocide) en minder arbeidsintensief voor de medewerker dan standaarddesinfectie.
Hogere kosten in aanschaf en onderhoud dan standaarddesinfectie. In ieder geval op korte termijn. Nader onderzoek nodig naar kosteneffectiviteit op langere termijn vergeleken met standaarddesinfectie.
Belangrijk verschil met andere desinfectiemethoden is dat er voor het gebruik van UV-C-apparatuur (nog) geen specifieke normen of eisen zijn opgesteld. Er is geen controlerende instantie en er zijn geen normen of eisen voor de effectiviteit en veiligheid zoals een Ctgb-toelating of een NEN-testmethode voor het gebruik van UV-C-apparatuur. Daarnaast is er geen gestandaardiseerde methode om het gebruik van UV-C te valideren.

Coatings

Met betrekking tot coatings is er geen literatuur gevonden die het gebruik van een coating vergelijkt met standaarddesinfectie. Albarqouni (2020) heeft echter een systematische review uitgevoerd om het potentiële effect van kopercoating op veel gebruikte contactpunten te bepalen in vergelijking met standaard materiaal (zonder kopercoating). De primaire uitkomstmaat van deze systematisch review was het reduceren van zorggerelateerde infecties. Albargouni (2020) includeerde in totaal zeven gecontroleerde studies waarin 12.362 participanten waren geïncludeerd. Van de zeven geïncludeerde studies keken vier studies naar het effect van koper coating op harde oppervlakken, twee studies keken naar het effect van koper coating op beddengoed en kleding, en één studie keek naar het effect van koper coating op zowel harde als zachte oppervlakken. De gepoolde analyse laat zien dat er minder zorggerelateerde infecties ontstaan bij het gebruik van koper gecoate materialen 202/10545 (2%) in vergelijking met standaard materialen 280/11032 (3%). De overall gepoolde RR was 0,73 (95% BI 0,57 tot 0,94). Het gebruik van kopercoating in combinatie met standaardmaterialen lijkt daarmee een effect te hebben op het voorkomen van zorggerelateerde infecties. Chydriotis (2018) rapporteerden een 1 log reductie van micro-organismen door kopercoatings. Muller (2016) rapporteerde een vergelijkbare reductie van ongeveer 1 log. Het desinfecterende vermogen van kopercoatings in de praktijk lijkt daarmee zeer beperkt ten opzichte van het gebruik van biociden die door Ctgb of ECHA zijn toegelaten voor het desinfectieproces.

Nadelen die worden genoemd met betrekking tot het gebruik van coatings zijn dat er metalen kunnen vrijkomen die bij hoge concentratie nadelig zijn voor de gezondheid, er resistentie kan optreden en dat de werking afneemt in de tijd (Adhart 2018; Goving 2021). Het is dus nodig om periodiek de coating weer aan te brengen op het oppervlak. Ook is het nodig het oppervlak schoon te houden voor optimale effectiviteit (Chyderiotis 2018). Nader onderzoek is nodig naar de vorming van bijproducten van de in situ biociden die worden gevormd in coatings (Adhart 2018).

Indien coatings worden aangeboden die gebruik maken van biociden en bedoeld zijn voor desinfectie, dan dient het Ctgb of ECHA te toetsten of dit een biocide-product effectief en veilig is. Daarnaast dient in het gebruiksvoorschrift te worden beschreven hoe het product moet worden gebruikt en waar het kan worden toegepast en hoe vaak het op(nieuw) op een oppervlak moet worden aangebracht. Voor producten waarvoor (in situ) biociden worden gebruikt en een desinfectieclaim wordt gevoerd is een toelating verplicht.

Toepassing en aandachtspunten voor gebruik

Er zijn nog geen Ctgb- of ECHA-toegelaten desinfecterende coatings met of zonder virusclaim beschikbaar.
Het is onbekend of met gebruik van coatings eenzelfde log-reductie wordt behaald in vergelijking met gebruik van biociden voor standaarddesinfectie. Een coating kan vooralsnog niet de standaard reinigings- en desinfectieprocedures vervangen.
Momenteel is onduidelijk of coatings voldoende effectief zijn om zorginfecties te voorkomen. Indien coatings effectief en veilig blijken, is het gebruik hiervan toepasbaar in iedere zorgsetting.
Er is nog geen norm voor het testen van het gebruik van coatings in de praktijk.

Waterstofperoxidedamp of verneveling

Er is geen literatuur gevonden die het gebruik van een waterstofperoxidedamp of -verneveling vergelijkt met standaardreiniging en -desinfectie. Wel is er één systematische review gevonden (Kato, 2022) die het effect van waterstofperoxidedamp beschrijft bovenop standaardreiniging en -desinfectie. Het betreft dus geen vervanging van de standaardreiniging en -desinfecties, maar een toegevoegd effect.

Kato (2022) onderzocht onder andere of waterstofperoxidedamp in het reduceren van C. difficile infectie en includeerde twee studies die het effect van waterstofperoxide damp in combinatie met standaardreiniging en -desinfecties vergelijken met enkel standaard reiniging en desinfectie. De gepoolde analyse laat zien dat er mogelijk minder C. difficile overdracht plaatsvonden bij het gebruik van waterstofperoxidedamp in combinatie met standaardreiniging en -desinfectie (OR=0,51; 95%CI 0,52 tot 0,96).

Belangrijk is om te vermelden dat bij Kato (2022) het onduidelijk is of de gevonden effecten ook daadwerkelijk een klinisch relevant verschil in de praktijk betreffen Daarnaast werden de standaardreiniging en desinfectietechnieken slecht beschreven, vonden de studies niet geblindeerd plaats en is onduidelijk of er sprake is van selectieve rapportering van de uitkomstaten.

Waterstofperoxidedamp (gas)

De damp van waterstofperoxide wordt in de ruimte gebracht, met als gevolg dat de gehele ruimte en alles wat erin aanwezig is wordt gedesinfecteerd. Van belang is dat installatie is afgestemd op de luchtbehandeling van de kamer. In sommige gevallen kan het noodzakelijk zijn om de kamer luchttechnisch af te sluiten van de omgeving en het centrale luchtbehandelingssysteem.

Er moet op de te desinfecteren oppervlakken voldoende desinfectiemiddel komen en de minimale inwerktijd moet worden gehaald. Een aanvullend voordeel ten opzichte van de ‘standaarddesinfectie’ is dat de hele ruimte wordt gedesinfecteerd en dat dit automatisch gebeurt. Eventuele fouten in de desinfectiehandeling bij het ‘standaarddesinfecteren’ worden hierdoor voorkomen (Dancer 2021). Voor het testen van het apparaat is er een NEN-EN-norm: EN 17272: 2020. Het te verdampen waterstofperoxide dient te zijn toegelaten door het Ctgb of ECHA.

Samengevat is er onvoldoende bewijs dat waterstofperoxidedamp of -verneveling een volwaardige vervanging zou kunnen zijn voor het gebruik van biociden. De werkgroep is wel van mening dat het gebruik van waterstofperoxide mogelijk een duurzaam alternatief zou kunnen bieden voor het gebruik van biociden. Het gebruik van waterstofperoxide ontwikkelt momenteel snel en de beschikbaarheid van nieuwe literatuur over de effectiviteit van waterstofperoxide in vergelijking met biociden kan doorslaggevend zijn om waterstofperoxide als duurzaam alternatief aan te bevelen. Hiermee hoopt de werkgroep het gebruik en de publicatie van dergelijke studies aan te moedigen.

Toepassing en aandachtspunten voor gebruik

Het gebruik van waterstofperoxidedamp is toepasbaar in ziekenhuizen en overige zorginstellingen waar (eind)desinfectie van een gehele ruimte noodzakelijk is.
De methode kan alleen ingezet worden in ruimtes waar geen mensen aanwezig zijn (Dancer 2021).
Alle oppervlakken moeten bestand zijn tegen de gebruikte biociden (Dancer 2021).
Er is voorbereidingstijd nodig voor toepassing, (Dancer 2021) Met name door het afplakken van kieren en luchtroosters. Zorg ervoor dat alle oppervlakten in aanraking kunnen komen met de damp. Het is van belang om gesloten ruimten zoals kasten openen, zodat waterperoxide overal kan binnendringen. Dit maakt het gebruik van waterstofperoxide arbeidsintensief.
Luchtbehandeling dient mogelijk aan bepaalde eisen te voldoen.
Relatief hoge kosten door aanschaf apparaat en onderhoudskosten.
Van belang is dat er geen waterstofperoxide-neutraliserende en -absorberende materialen in de ruimte waar waterstofperoxide wordt ingezet aanwezig zijn.

Waterstofperoxide verneveling (fogging)

Bij de verneveling van waterstofperoxide ontstaan grote deeltjes ( ̴50µm). Deze deeltjes verspreiden zich niet goed door de ruimte (FU, 2012; Holmdahl, 2011). Waterstofperoxideverneveling heeft daarom niet de voorkeur om een gehele ruimte te desinfecteren voor de gevraagde log reductie.

Kosten (middelenbeslag)

De kosten van desinfectie wegen op tegen het voorkomen van zorggerelateerde infecties, mits desinfectie alleen wordt ingezet als hier een indicatie voor is (zie module Randvoorwaarden desinfectie). Echter, aangezien er geen duidelijke voorkeur kan worden uitgesproken over de beschikbare desinfectiemethoden in termen van effectiviteit, is het aan de betreffende instellingen om hier een zorgvuldige afweging te maken met betrekking tot beschikbare financiële middelen. Bij deze afweging dienen de volgende factoren in beschouwing te worden genomen:

Aanschafkosten van apparatuur en benodigde middelen.
(Onderhouds)kosten van de benodigde apparatuur.
Eventuele bijkomende kosten voor bijvoorbeeld schoonmaakmiddelen of benodigde biociden.
Tijd die nodig is om de desinfectie uit te voeren (arbeidstijd) en de tijd totdat een kamer weer in gebruik genomen kan worden.
Kosten voor het trainen van de medewerkers.
Belasting van het milieu.
Resistentie/minder gevoelig worden van pathogeen.

Onderbouwing

Autorisatiedatum: januari 2024

Eerstvolgende beoordeling actualiteit: 2026

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie))
Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose))
Nederlandse Vereniging voor anesthesiologie (NVA Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologen (Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologen))
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (Nederlandse Vereniging voor Heelkunde))
Nederlandse Vereniging van ziekenhuisapothekers (NVZA Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers))
Nederlands Oogheelkundig gezelschap (NOG Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (Nederlands Oogheelkundig Gezelschap))
Nederlandse Vereniging voor Arbeidshygiëne (NVvA Nederlandse Vereniging voor Arbeidshygiëne (Nederlandse Vereniging voor Arbeidshygiëne))
Patientenfederatie Nederland (PFNL Patiëntfederatie Nederland (Patiëntfederatie Nederland))
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu))
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland  (Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland ))
Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg))

Regiehouder:

Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule is ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en is gefinancierd door het ministerie van ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport)). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

In voorgaande infectiepreventierichtlijnen stonden verschillende desinfectiemiddelen en -methoden beschreven, waarbij op chloor en alcohol gebaseerde desinfectiemiddelen de meest gangbare zijn. In de afgelopen jaren zijn er nieuwe desinfectiemethoden/-middelen bijgekomen op de markt. Bijvoorbeeld robots met UV-C-straling voor desinfectie van oppervlakken in een ruimte, waterstofperoxidedamp, coatings met titanium of koper met desinfecterende claims en desinfecterende wipes of oplossingen waarmee reiniging en desinfectie in één stap mogelijk is. Het is onbekend hoe effectief deze methoden/middelen zijn in een zorginstelling en onder welke voorwaarden ze gebruikt kunnen worden.

Voor randvoorwaarden van standaarddesinfectie en de wetgeving over het gebruik van biociden wordt verwezen naar de module Randvoorwaarden desinfectie.

A systematic review of the literature was performed to answer the following question: which disinfection methods for patient-related areas, floors, furniture and certain objects meet measurable and valid quality requirements?

P: Patient-related surfaces and areas

I: One-step cleaning and disinfection, standard cleaning and UV-C, standard cleaning and coatings, standard cleaning and hydrogen peroxide (vapour, aerosolized, gas plasma)

C: Standard cleaning and standard disinfection with (sporicidal) disinfectants

O: Reducing hospital-acquired infections

Relevant outcome measures

The guideline development group considered hospital-acquired infections as a critical outcome measure for decision making.

A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.

The working group defined the GRADE Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation)-standard limit of 25% difference for dichotomous outcomes (RR < 0.8 or > 1.25), and 10% for continuous outcomes as a minimal clinically (patient) important difference.

Search and select (methods)

The databases Medline (via OVID), Embase (via www.embase.com), Web of Science, and Cinahl, were searched with relevant search terms from 1 January 2016 until 19 April 2022. The detailed search strategy is available upon reasonable request via info@sri-richtlijnen.nl.

The systematic literature search resulted in 716 hits. Studies were selected based on the following criteria: systematic reviews, randomized controlled trials, or comparative observational studies answering looking at the effect of one-step cleaning and disinfection, UV-C and coatings on reducing hospital acquired infections (HAIs). Twenty-one studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, all studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Onderbouwing), and no studies were included.

Not applicable.

Adlhart C, Verran J, Azevedo NF, Olmez H, Keinänen-Toivola MM, Gouveia I, Melo LF, Crijns F. Surface modifications for antimicrobial effects in the healthcare setting: a critical overview. J Hosp Infect. 2018 Jul;99(3):239-249. doi: 10.1016/j.jhin.2018.01.018. Epub 2018 Feb 2. PMID: 29410096.

Albarqouni L, Byambasuren O, Clark J, Scott AM, Looke D, Glasziou P. Does copper treatment of commonly touched surfaces reduce healthcare-acquired infections? A systematic review and meta-analysis. J Hosp Infect. 2020 Dec;106(4):765-773. doi: 10.1016/j.jhin.2020.09.005. Epub 2020 Sep 9. PMID: 32916212; PMCID: PMC7480678.

Boyce JM. A review of wipes used to disinfect hard surfaces in health care facilities. Am J Infect Control. 2021 Jan;49(1):104-114. doi: 10.1016/j.ajic.2020.06.183. Epub 2020 Jun 19. PMID: 32569612.

Boyce JM, Havill NL. Evaluation of a new hydrogen peroxide wipe disinfectant. Infect Control Hosp Epidemiol. 2013 May;34(5):521-3. doi: 10.1086/670212. PMID: 23571371.

Boyce JM, Guercia KA, Sullivan L, Havill NL, Fekieta R, Kozakiewicz J, Goffman D. Prospective cluster controlled crossover trial to compare the impact of an improved hydrogen peroxide disinfectant and a quaternary ammonium-based disinfectant on surface contamination and health care outcomes. Am J Infect Control. 2017 Sep 1;45(9):1006-1010. doi: 10.1016/j.ajic.2017.03.010. Epub 2017 Apr 18. PMID: 28431849.

Carter Y, Barry D. Tackling C difficile with environmental cleaning. Nurs Times. 2011 Sep 13-19;107(36):22-5. PMID: 21998939.

Chiappa F, Frascella B, Vigezzi GP, Moro M, Diamanti L, Gentile L, Lago P, Clementi N, Signorelli C, Mancini N, Odone A. The efficacy of ultraviolet light-emitting technology against coronaviruses: a systematic review. J Hosp Infect. 2021 Aug;114:63-78. doi: 10.1016/j.jhin.2021.05.005. Epub 2021 May 21. PMID: 34029626; PMCID: PMC8139389.

Chyderiotis S, Legeay C, Verjat-Trannoy D, Le Gallou F, Astagneau P, Lepelletier D. New insights on antimicrobial efficacy of copper surfaces in the healthcare environment: a systematic review. Clin Microbiol Infect. 2018 Nov;24(11):1130-1138. doi: 10.1016/j.cmi.2018.03.034. Epub 2018 Mar 29. PMID: 29605564.

Codish S, Toledano R, Novack V, Sherf M, Borer A. Effectiveness of stringent decontamination of computer input devices in the era of electronic medical records and bedside computing: a randomized controlled trial. Am J Infect Control. 2015 Jun;43(6):644-6. doi: 10.1016/j.ajic.2014.09.011. Epub 2014 Nov 1. PMID: 25442396.

Dancer SJ, King MF. Systematic review on use, cost and clinical efficacy of automated decontamination devices. Antimicrob Resist Infect Control. 2021 Feb 12;10(1):34. doi: 10.1186/s13756-021-00894-y. PMID: 33579386; PMCID: PMC7881692.

Doll M, Stevens M, Bearman G. Environmental cleaning and disinfection of patient areas. Int J Infect Dis. 2018 Feb;67:52-57. doi: 10.1016/j.ijid.2017.10.014. Epub 2017 Nov 2. PMID: 29102556.

Fu TY, Gent P, Kumar V. Efficacy, efficiency and safety aspects of hydrogen peroxide vapour and aerosolized hydrogen peroxide room disinfection systems. J Hosp Infect. 2012 Mar;80(3):199-205. doi: 10.1016/j.jhin.2011.11.019. Epub 2012 Feb 4. PMID: 22306442.

Gardam M, McGeer A, Mertz D. Portable Ultraviolet Light Surface-Disinfecting Devices for Prevention of Hospital-Acquired Infections: A Health Technology Assessment. Ont Health Technol Assess Ser. 2018 Feb 7;18(1):1-73. PMID: 29487629; PMCID: PMC5824029.

Gezondheidsraad, Zorgvuldig omgaan met desinfectantia. 2016.

Govind V, Bharadwaj S, Sai Ganesh MR, Vishnu J, Shankar KV, Shankar B, Rajesh R. Antiviral properties of copper and its alloys to inactivate covid-19 virus: a review. Biometals. 2021 Dec;34(6):1217-1235. doi: 10.1007/s10534-021-00339-4. Epub 2021 Aug 16. PMID: 34398357; PMCID: PMC8366152.

Holmdahl T, Lanbeck P, Wullt M, Walder MH. A head-to-head comparison of hydrogen peroxide vapor and aerosol room decontamination systems. Infect Control Hosp Epidemiol. 2011 Sep;32(9):831-6. doi: 10.1086/661104. PMID: 21828962.

Kato H, Hagihara M, Asai N, Shibata Y, Yamagishi Y, Iwamoto T, Mikamo H. A systematic review and meta-analysis of decontamination methods to prevent hospital environmental contamination and transmission of Clostridioidesdifficile. Anaerobe. 2022 Feb;73:102478. doi: 10.1016/j.anaerobe.2021.102478. Epub 2021 Nov 20. PMID: 34808391.

Pegues DA, Han J, Gilmar C, McDonnell B, Gaynes S. Impact of Ultraviolet Germicidal Irradiation for No-Touch Terminal Room Disinfection on Clostridium difficile Infection Incidence Among Hematology-Oncology Patients. Infect Control Hosp Epidemiol. 2017 Jan;38(1):39-44. doi: 10.1017/ice.2016.222. Epub 2016 Oct 6. PMID: 27707423.

Ramos CCR, Roque JLA, Sarmiento DB, Suarez LEG, Sunio JTP, Tabungar KIB, Tengco GSC, Rio PC, Hilario AL. Use of ultraviolet-C in environmental sterilization in hospitals: A systematic review on efficacy and safety. Int J Health Sci (Qassim). 2020 Nov-Dec;14(6):52-65. PMID: 33192232; PMCID: PMC7644456.

Song X, Vossebein L, Zille A. Efficacy of disinfectant-impregnated wipes used for surface disinfection in hospitals: a review. Antimicrob Resist Infect Control. 2019 Aug 19;8:139. doi: 10.1186/s13756-019-0595-2. PMID: 31452873; PMCID: PMC6701098.

Author and year	Reason for exclusion
Adlhart C, Verran J, Azevedo NF, Olmez H, Keinänen-Toivola MM, Gouveia I, Melo LF, Crijns F. Surface modifications for antimicrobial effects in the healthcare setting: a critical overview. J Hosp Infect. 2018 Jul;99(3):239-249. doi: 10.1016/j.jhin.2018.01.018. Epub 2018 Feb 2. PMID: 29410096.	O does not meet PICO
Chiappa F, Frascella B, Vigezzi GP, Moro M, Diamanti L, Gentile L, Lago P, Clementi N, Signorelli C, Mancini N, Odone A. The efficacy of ultraviolet light-emitting technology against coronaviruses: a systematic review. J Hosp Infect. 2021 Aug;114:63-78. doi: 10.1016/j.jhin.2021.05.005. Epub 2021 May 21. PMID: 34029626; PMCID: PMC8139389.	P does not meet PICO
Chyderiotis S, Legeay C, Verjat-Trannoy D, Le Gallou F, Astagneau P, Lepelletier D. New insights on antimicrobial efficacy of copper surfaces in the healthcare environment: a systematic review. Clin Microbiol Infect. 2018 Nov;24(11):1130-1138. doi: 10.1016/j.cmi.2018.03.034. Epub 2018 Mar 29. PMID: 29605564.	O does not meet PICO
Dancer SJ, King MF. Systematic review on use, cost and clinical efficacy of automated decontamination devices. Antimicrob Resist Infect Control. 2021 Feb 12;10(1):34. doi: 10.1186/s13756-021-00894-y. PMID: 33579386; PMCID: PMC7881692.	Only qualitative analysis of results
Govind V, Bharadwaj S, Sai Ganesh MR, Vishnu J, Shankar KV, Shankar B, Rajesh R. Antiviral properties of copper and its alloys to inactivate covid-19 virus: a review. Biometals. 2021 Dec;34(6):1217-1235. doi: 10.1007/s10534-021-00339-4. Epub 2021 Aug 16. PMID: 34398357; PMCID: PMC8366152.	O does not meet PICO
Muller MP, MacDougall C, Lim M; Ontario Agency for Health Protection and Promotion Public Health Ontario; Provincial Infectious Diseases Advisory Committee on Infection Prevention and Control; Provincial Infectious Diseases Advisory Committee on Infection Prevention and Control. Antimicrobial surfaces to prevent healthcare-associated infections: a systematic review. J Hosp Infect. 2016 Jan;92(1):7-13. doi: 10.1016/j.jhin.2015.09.008. Epub 2015 Oct 3. PMID: 26601608.	Includes same studies as Gardam, 2018.
Ramos CCR, Roque JLA, Sarmiento DB, Suarez LEG, Sunio JTP, Tabungar KIB, Tengco GSC, Rio PC, Hilario AL. Use of ultraviolet-C in environmental sterilization in hospitals: A systematic review on efficacy and safety. Int J Health Sci (Qassim). 2020 Nov-Dec;14(6):52-65. PMID: 33192232; PMCID: PMC7644456.	Only qualitative analysis of results
Song X, Vossebein L, Zille A. Efficacy of disinfectant-impregnated wipes used for surface disinfection in hospitals: a review. Antimicrob Resist Infect Control. 2019 Aug 19;8:139. doi: 10.1186/s13756-019-0595-2. PMID: 31452873; PMCID: PMC6701098.	C does not meet PICO
Thomas RE, Thomas BC, Conly J, Lorenzetti D. Cleaning and disinfecting surfaces in hospitals and long-term care facilities for reducing hospital- and facility-acquired bacterial and viral infections: a systematic review. J Hosp Infect. 2022 Apr;122:9-26. doi: 10.1016/j.jhin.2021.12.017. Epub 2022 Jan 6. PMID: 34998912.	Includes same studies as Albarqouni, 2020 and Gardam, 2018.
Anderson DJ, Chen LF, Weber DJ, Moehring RW, Lewis SS, Triplett PF, Blocker M, Becherer P, Schwab JC, Knelson LP, Lokhnygina Y, Rutala WA, Kanamori H, Gergen MF, Sexton DJ; CDC Centers for Disease Control and Prevention (Centers for Disease Control and Prevention) Prevention Epicenters Program. Enhanced terminal room disinfection and acquisition and infection caused by multidrug-resistant organisms and Clostridium difficile (the Benefits of Enhanced Terminal Room Disinfection study): a cluster-randomised, multicentre, crossover study. Lancet. 2017 Feb 25;389(10071):805-814. doi: 10.1016/S0140-6736(16)31588-4. Epub 2017 Jan 17. PMID: 28104287; PMCID: PMC5935446.	Included in Gardam, 2018
Boyce JM. Modern technologies for improving cleaning and disinfection of environmental surfaces in hospitals. Antimicrob Resist Infect Control. 2016 Apr 11;5:10. doi: 10.1186/s13756-016-0111-x. PMID: 27069623; PMCID: PMC4827199.	O does not meet PICO
Michels HT, Keevil CW, Salgado CD, Schmidt MG. From Laboratory Research to a Clinical Trial: Copper Alloy Surfaces Kill Bacteria and Reduce Hospital-Acquired Infections. HERD. 2015 Fall;9(1):64-79. doi: 10.1177/1937586715592650. Epub 2015 Jul 10. PMID: 26163568; PMCID: PMC4561453.	Wrong study type
Pegues DA, Han J, Gilmar C, McDonnell B, Gaynes S. Impact of Ultraviolet Germicidal Irradiation for No-Touch Terminal Room Disinfection on Clostridium difficile Infection Incidence Among Hematology-Oncology Patients. Infect Control Hosp Epidemiol. 2017 Jan;38(1):39-44. doi: 10.1017/ice.2016.222. Epub 2016 Oct 6. PMID: 27707423.	Included in Gardam, 2020
Souli M, Antoniadou A, Katsarolis I, Mavrou I, Paramythiotou E, Papadomichelakis E, Drogari-Apiranthitou M, Panagea T, Giamarellou H, Petrikkos G, Armaganidis A. Reduction of Environmental Contamination With Multidrug-Resistant Bacteria by Copper-Alloy Coating of Surfaces in a Highly Endemic Setting. Infect Control Hosp Epidemiol. 2017 Jul;38(7):765-771. doi: 10.1017/ice.2017.52. Epub 2017 May 5. PMID: 28473010.	O does not meet PICO
Fitton K, Barber KR, Karamon A, Zuehlke N, Atwell S, Enright S. Long-acting water-stable organosilane agent and its sustained effect on reducing microbial load in an intensive care unit. Am J Infect Control. 2017 Nov 1;45(11):1214-1217. doi: 10.1016/j.ajic.2017.06.014. Epub 2017 Jul 18. PMID: 28732741.	I does not meet PICO
Boyce JM. A review of wipes used to disinfect hard surfaces in health care facilities. Am J Infect Control. 2021 Jan;49(1):104-114. doi: 10.1016/j.ajic.2020.06.183. Epub 2020 Jun 19. PMID: 32569612.	C does not meet PICO
Chau JPC, Liu X, Lo SHS, Chien WT, Wan X. Effects of environmental cleaning bundles on reducing healthcare-associated Clostridioides difficile infection: a systematic review and meta-analysis. J Hosp Infect. 2020 Dec;106(4):734-744. doi: 10.1016/j.jhin.2020.08.019. Epub 2020 Aug 27. PMID: 32861741.	I does not meet PICO
Doll M, Stevens M, Bearman G. Environmental cleaning and disinfection of patient areas. Int J Infect Dis. 2018 Feb;67:52-57. doi: 10.1016/j.ijid.2017.10.014. Epub 2017 Nov 2. PMID: 29102556.	I does not meet PICO
Albarqouni L, Byambasuren O, Clark J, Scott AM, Looke D, Glasziou P. Does copper treatment of commonly touched surfaces reduce healthcare-acquired infections? A systematic review and meta-analysis. J Hosp Infect. 2020 Dec;106(4):765-773. doi: 10.1016/j.jhin.2020.09.005. Epub 2020 Sep 9. PMID: 32916212; PMCID: PMC7480678.	C does not meet PICO

Bijlagen

Begrip	Definitie
ATP Adenosinetrifosfaat (Adenosinetrifosfaat)-meeting	Adenosinetrifosfaat (ATP)-meting, kwantitatieve meting ten behoeve van het meten van de reinheid (indicator) van een materiaal of oppervlakte
Chemische desinfectie (biocide)	Desinfectie door middel van een chemisch product.
"cide" - achtervoegsel (bijvoorbeeld bactericide, fungicide, virucide)	De aanduiding van het vermogen van een chemisch product of proces om micro-organismen te doden.
Ctgb College voor de toelating van gewasbeschermingsmiddelen en biociden (College voor de toelating van gewasbeschermingsmiddelen en biociden)	College voor de toelating van gewasbeschermingsmiddelen en biociden
Desinfectans of ontsmettingsmiddel	Een chemisch product waarmee kan worden gedesinfecteerd en dat tenminste in staat is vegetatieve bacteriën irreversibel te inactiveren binnen de daarvoor gestelde randvoorwaarden.
Desinfectie of ontsmetting	Irreversibele inactivering/reductie van micro-organismen (vegetatieve bacteriën en/of fungi en/of virussen en/of bacteriesporen) op levenloze oppervlakken, alsmede op intacte huid en slijmvliezen, tot een aanvaardbaar geacht niveau. Desinfectie is gericht op het minimaliseren van het risico van overdracht van micro-organismen.
ECHA Europees Agentschap voor chemische stoffen (Europees Agentschap voor chemische stoffen)	European Chemicals Agency
High-touch-oppervlak	Oppervlakken die dagelijks (meerdere keren per dag) worden aangeraakt door medewerker of patiënt.
Hygiënische handdesinfectie	Behandeling van besmette handen met een desinfectans, ter voorkoming van overdracht van transiënte flora.
Patiëntgebonden ruimten	Ruimten waar patiënten (tijdelijk) verblijven.
Reinigen	Het verwijderen van zichtbaar vuil en onzichtbaar organisch materiaal om te voorkomen dat micro-organismen zich kunnen handhaven, vermeerderen en verspreiden
RLU Relative Light Unit (Relative Light Unit)	Relative light unit
Spotreiniging	Het verwijderen van lokaal aangehecht vuil met natte reiniging.
Thermische desinfectie	Desinfectie door middel van water met een temperatuur van 60°C tot 100°C of met stoom.
Uitbraak/epidemische verheffing	Als bij twee of meer patiënten met een epidemiologische link hetzelfde pathogene micro-organisme is geïsoleerd
Validatie	Het geheel van specificeren, documenteren, waar mogelijk meten en testen van een proces.
Visueel schoon	Visuele beoordeling van reinheid van oppervlak of materiaal.

Werkwijze

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor het reinigen en desinfecteren van ruimten. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijnen ‘Reiniging en Desinfectie van ruimten’, ‘Beleid reiniging desinfectie en sterilisatie’, WIP-richtlijn ‘Reiniging, Desinfectie & Sterilisatie [VWT]/[REV]’ en ‘Reiniging en desinfectie: validatie’ op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu), SVN, VDSMH, ZorgThuisnl, NVA Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologen (Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologen) en NFU via de invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder Rapportage knelpunteninventarisatie.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt/zorgmedewerker relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder Zoeken en selecteren onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects-model. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation)-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie https://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	Er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	Er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	Er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	Er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference (MCID Minimal Clinically Important Difference (Minimal Clinically Important Difference))). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision-framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision-framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten/ zorgmedewerkers	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door uitnodigen van Patiëntfederatie Nederland (PFNL Patiëntfederatie Nederland (Patiëntfederatie Nederland)) voor de invitational conference. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan PFNL en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Wkkgz Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg) & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen/mogelijk substantiële financiële gevolgen zijn. Zie onderstaande tabel.

Module	Uitkomst raming	Toelichting
Module Randvoorwaarde reinigen	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er wordt geen toename in voltijdsequivalenten dan wel opleidingsniveau verwacht. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module Reinigingsdoeken	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er wordt geen toename in voltijdsequivalenten dan wel opleidingsniveau verwacht. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module Reinigingsfrequentie	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er wordt geen toename in voltijdsequivalenten dan wel opleidingsniveau verwacht. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module Randvoorwaarden desinfectie	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er wordt geen toename in voltijdsequivalenten dan wel opleidingsniveau verwacht. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module Desinfectiemethoden	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er wordt geen toename in voltijdsequivalenten dan wel opleidingsniveau verwacht. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.
Module kwaliteitscontrole	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er wordt geen toename in voltijdsequivalenten dan wel opleidingsniveau verwacht. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-18593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S,Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit.

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013.

Inleiding

Dit implementatieplan is opgesteld om de implementatie van de aanbevelingen in de richtlijn reiniging en desinfectie ruimte te borgen. Voor het opstellen van dit plan heeft de werkgroep per ontwikkelde module beoordeeld wat eventueel bevorderende en belemmerende factoren zijn voor het naleven van de aanbevelingen en wat eventueel nodig is om de aanbevolen infectiepreventiemaatregelen in Nederland te implementeren.

Werkwijze

De werkgroep heeft per aanbeveling binnen de modules geïnventariseerd:

Wat een realistische termijn voor implementatie is;
De verwachtte effect van implementatie op de zorgkosten;
Randvoorwaarden om de aanbeveling tijdig te implementeren;
Mogelijk barrières voor implementatie;
Te ondernemen acties voor (bevordering van) implementatie;
Verantwoordelijke partij voor de te ondernemen acties.

Voor iedere aanbevelingen is nagedacht over de hierboven genoemde punten. Echter, niet voor iedere aanbeveling leverde bovengenoemde inventarisatie bruikbare antwoorden op. Aangezien het merendeel van de aanbevelingen in deze richtlijn gebaseerd is op een beperkte bewijskracht, is een duidelijke uitspraak over het implementeren niet voor alle aanbevelingen mogelijk noch gewenst. Bovengenoemde inventarisatie is daarom beperkt tot die aanbevelingen waarvoor bovengenoemde analyse zinvol werd geacht.

Hieronder is een tabel (tabel 1) opgenomen met alle modules uit deze richtlijn met daarbij de bijhorende implementatietermijn, verwacht effect op kosten, mogelijke barrières voor implementatie, te ondernemen acties voor implementatie en verantwoordelijken voor de acties.

Tabel 1. Implementatieplan

Module	Tijdspad voor implementatie	Verwacht effect op de kosten	Mogelijke barrières voor implementatie¹	Te ondernemen acties voor implementatie²	Verantwoordelijke voor acties³
Randvoorwaarden reiniging	<1 jaar	Geen, betreft handhaving bestaande beleid	Het is belangrijk dat reiniging wordt uitgevoerd door bekwame medewerkers met voldoende kennis van reinigen. Voor implementatie is voldoende opleiding en training (incl. nascholing) van personeel dat verantwoordelijk is voor de schoonmaak essentieel.	Geen specifieke acties	n.v.t.
Reinigingsdoeken	<1 jaar	Geen, dit betreft grotendeels bestaand beleid	Geen	Verspreiden richtlijn	Professionals
Reinigingsfrequentie	<1 jaar	Geen, dit betreft grotendeels bestaand beleid	Geen	Verspreiden richtlijn	Professionals
Randvoorwaarden desinfectie	<1 jaar	Geen, dit betreft grotendeels bestaand beleid	Het is belangrijk dat reiniging wordt uitgevoerd door bekwame medewerkers met voldoende kennis van desinfectie. Voor implementatie is voldoende opleiding en training (inclusief nascholing) van personeel dat verantwoordelijk is voor de schoonmaak essentieel.	Verspreiden richtlijn	Professionals
Desinfectiemethoden	<1 jaar	Geen, dit betreft grotendeels bestaand beleid	Geen	Verspreiden richtlijn	Professionals
Kwaliteitscontrole	<1 jaar	Gering, dit betreft grotendeels bestaand beleid – echter worden de controles zoals beschreven nog niet in iedere instelling als zodanig toegepast.	Het is belangrijk dat controle wordt uitgevoerd door bekwame medewerkers met voldoende kennis van het reiniging en desinfectie proces. Voor implementatie is voldoende opleiding en training (incl. nascholing) van personeel essentieel.	Verspreiden richtlijn	Professionals

¹ Barrières kunnen zich bevinden op het niveau van de professional, op het niveau van de organisatie (het ziekenhuis) of op het niveau van het systeem (buiten het ziekenhuis). Denk bijvoorbeeld aan onenigheid in het land met betrekking tot de aanbeveling, onvoldoende motivatie of kennis bij de specialist, onvoldoende faciliteiten of personeel, nodige concentratie van zorg, kosten, slechte samenwerking tussen disciplines, nodige taakherschikking, et cetera.
² Denk aan acties die noodzakelijk zijn voor implementatie, maar ook acties die mogelijk zijn om de implementatie te bevorderen. Denk bijvoorbeeld aan controleren aanbeveling tijdens kwaliteitsvisitatie, publicatie van de richtlijn, ontwikkelen van implementatietools, informeren van ziekenhuisbestuurders, regelen van goede vergoeding voor een bepaald type behandeling, maken van samenwerkingsafspraken.
³ Wie de verantwoordelijkheden draagt voor implementatie van de aanbevelingen, zal ook afhankelijk zijn van het niveau waarop zich barrières bevinden. Barrières op het niveau van de professional zullen vaak opgelost moeten worden door de beroepsvereniging. Barrières op het niveau van de organisatie zullen vaak onder verantwoordelijkheid van de ziekenhuisbestuurders vallen. Bij het oplossen van barrières op het niveau van het systeem zijn ook andere partijen, zoals de NZA en zorgverzekeraars, van belang. Echter, aangezien de richtlijn vaak enkel wordt geautoriseerd door de participerende wetenschappelijke verenigingen is het aan de wetenschappelijke verenigingen om deze problemen bij de andere partijen aan te kaarten.

Termijn voor implementatie

Omdat de aanbevelingen in het algemeen nauw aansluiten bij de huidige klinische praktijk, voorziet de werkgroep nauwelijks belemmeringen voor implementatie. Als men ervan uitgaat dat alle betrokken zorgprofessionals vanaf autorisatie van deze richtlijn (voorzien voorjaar 2023) binnen een jaar op de hoogte gesteld worden van deze richtlijn, is implementatie van de aanbevelingen vanaf een jaar later (medio 2024) realistisch en haalbaar.

Te ondernemen acties per partij

Hieronder wordt per partij toegelicht welke acties zij kunnen ondernemen om de implementatie van de richtlijn te bevorderen.

Alle direct betrokken wetenschappelijke verenigingen/beroepsorganisaties:

Bekend maken van de richtlijn onder de leden.
Publiciteit voor de richtlijn door er over te vertellen op congressen.
Ontwikkelen van gerichte bijscholing/trainingen om kennisoverdracht tussen medewerkers te faciliteren/stimuleren.
Ontwikkelen en aanpassen van infectiepreventieprotocollen.

De lokale vakgroepen/individuele medisch professionals:

Het bespreken van de aanbevelingen in de multidisciplinaire teamoverleggen, vakgroepoverleggen en relevante lokale werkgroepen.
Aanpassen lokale infectiepreventieprotocollen.
Afstemmen en afspraken maken met andere betrokken disciplines om de toepassing van de aanbevelingen in de praktijk te borgen.

Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie (SRI Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie (Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie)):

Toevoegen van de richtlijn aan de SRI-website.
Toevoegen van richtlijn aan Richtlijnendatabase.
Het implementatieplan wordt in de bijlage opgenomen, zodat deze voor op een voor alle partijen goed te vinden is.
De kennislacunes worden opgenomen in de bijlagen.

Indicatoren

Voor deze richtlijn zijn geen indicatoren ontwikkeld.

Inleiding

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn ‘Reinigen en desinfectie van ruimten’ is systematisch gezocht naar onderzoeksbevindingen die nuttig konden zijn voor het beantwoorden van de uitgangsvragen. Een deel (of een onderdeel) van de hiervoor opgestelde zoekvragen is met het resultaat van deze zoekacties te beantwoorden, een groot deel echter niet. Door gebruik te maken van de evidence-based-methodiek (EBRO Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling (Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling)) is duidelijk geworden dat er nog kennislacunes bestaan. De werkgroep is van mening dat (vervolg)onderzoek wenselijk is om in de toekomst een duidelijker antwoord te kunnen geven op vragen uit de praktijk. Om deze reden heeft de werkgroep per module aangegeven waar wetenschappelijke kennis beperkt is en dus op welke vlakken nader onderzoek gewenst is.

Module 1a Randvoorwaarden reinigen

Geen systematische search uitgevoerd.

Module 1b Reinigingsdoeken

Bij deze module zijn geen kennislacunes benoemd.

Module 1c Reinigingsfrequentie

Er is onvoldoende literatuur of afwijkende frequenties van reinigen in de verschillende ruimten en de standaardinrichting in deze ruimten noodzakelijk zijn.

Module 2a Randvoorwaarden desinfectie

Het is onbekend of het noodzakelijk is om te reinigen als een oppervlak al visueel schoon is.
Is het nodig om de hele ruimte te desinfecteren om transmissie van pathogenen te voorkomen? Zo ja, in welke situaties?

Module 2b Desinfectiemethoden

Is het gebruik van desinfecterende coatings vergelijkbaar of beter in effectiviteit en veiligheid in de praktijk als standaard desinfectiemethoden (biociden)?
Zijn ‘ready-to-use’-desinfectiedoekjes vergelijkbaar of beter in effectiviteit en veiligheid in de praktijk dan standaard desinfectiemethoden?
Komen tot een standaardisatie voor het gebruik van UV-C-apparaten en coatings.
Zijn waterstofperoxideverneveling/damp als stand-alone-desinfectiemethoden even effectief als standaarddesinfectiemethoden (biociden)? Er is nog onvoldoende bewijs dat waterstofperoxide een volwaardige vervanging zou kunnen zijn voor het gebruik van biociden. De werkgroep is van mening dat deze het gebruik van waterstofperoxide mogelijk een duurzaam alternatief zou kunnen bieden voor het gebruik van biociden. Het gebruik van waterstofperoxide ontwikkelt momenteel snel en de beschikbaarheid van nieuwe literatuur kan doorslaggevend zijn om waterstofperoxide als duurzaam alternatief aan te bevelen. De werkgroep zal deze ontwikkelingen dan ook nauwlettend in de gaten houden met de hoop de richtlijn op dit punt snel te kunnen herzien.
Is UV-C als stand-alone-desinfectiemethode even effectief dat standaarddesinfectiemethoden (biociden)? Er is onvoldoende bewijs dat UV-C een volwaardige vervanging zou kunnen zijn voor het gebruik van biociden. Recent zijn er echter wel CE-gecertificeerde UV-C-desinfectieapparaten tot de markt toegelaten. De werkgroep is van mening dat deze apparatuur mogelijk een duurzaam alternatief zou kunnen bieden voor het gebruik van biociden. Het gebruik van UV-C ontwikkelt momenteel snel en de beschikbaarheid van nieuwe literatuur kan doorslaggevend zijn om UV-C als duurzaam alternatief aan te bevelen. De werkgroep zal deze ontwikkelingen dan ook nauwlettend in de gaten houden met de hoop de richtlijn op dit punt snel te kunnen herzien.

Module 3 Kwaliteitscontrole

Wat is voor patiënten in zorginstellingen het effect van het gebruik van ATP Adenosinetrifosfaat (Adenosinetrifosfaat)-bioluminescentie en UV-lichtinspectie van fluorescerende markers (met directe feedback van resultaat) als methode om de kwaliteit van schoonmaak te meten vergeleken met visuele inspectie op het optreden van zorggerelateerde infectie en kolonisatie met specifieke micro-organismen?

Notulen invitational conference richtlijn Reiniging en desinfectie van ruimten

Datum: 30 november 2021

Tijd: 17:00-19:00 uur

Locatie: Online via Zoom

Aanwezig: Corine Komen, Adrie de Bruijn, Arjan van Drongelen, Nicole Kiefte-van Grol (RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu)), Marja van der Kwast, Irene Hoogendijk (VHIG Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg)), Lia Mantingh (SVN), Marlies Overvelde (NVKF), Marrigje Nabuurs (NVMM Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie)), Martina den Otter (V&VN Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland  (Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland )), Ronald de Keizer (VHIG), Andrew Stuijfzand (VDSMH), Hans Buijing (ZorgthuisNL), Heleen Tjink (NFU)

Aanwezig werkgroep: Youssef Chahid (NVZA Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers)), Alvin Bartels (RIVM), Irene Hoogendijk (VHIG), Wim van Vianen (VHIG), Nicole Kiefte (GGD Gemeentelijke/gewestelijke gezondheidsdienst (Gemeentelijke/gewestelijke gezondheidsdienst)), Jane Pattipeilohy (V&VN), Edmee Bowles, Erwin Verkade (vz), (NVMM), Bart Versteeg, Haitske Graveland (KI-FMS Federatie Medisch Specialisten (Federatie Medisch Specialisten))

Schriftelijke input: Selma Bons (NVA Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologen (Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologen))

Genodigd maar niet aanwezig: Overige WV'en aangesloten bij FMS, NHG Nederlands huisartsengenootschap (Nederlands huisartsengenootschap), PFNL Patiëntfederatie Nederland (Patiëntfederatie Nederland), IGJ, NVZ, STZ, NAPA Nederlandse Associatie Physician Assistants (Nederlandse Associatie Physician Assistants), ZiNL, ZN, GGD GHOR Geneeskundige Hulpverleningsorganisatie in de Regio (Geneeskundige Hulpverleningsorganisatie in de Regio), Verenso Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde (Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde), NVAVG Nederlandse Vereniging Artsen Verstandelijk Gehandicapten (Nederlandse Vereniging Artsen Verstandelijk Gehandicapten), VGN Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland (Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland), NCvB, NVAB Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde), NVRO, VSG, NVTNET, VCCN, VSR

1. Opening

Opening om 17:00 uur door Erwin Verkade (voorzitter van de werkgroep). Iedereen wordt hartelijk welkom geheten.

2. Voorstelronde (naam, organisatie en functie)

Er wordt een kort voorstelrondje gemaakt.

3. Toelichting doel van de avond en proces richtlijnontwikkeling:

Bart Versteeg licht toe dat de richtlijn onderdeel is van het SRI Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie (Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie). De structuur wordt kort besproken. Doel van de avond is het verzamelen van input van verschillende partijen om uiteindelijk een complete richtlijn op te stellen. Hierbij wordt rekening gehouden met wat de stakeholders belangrijk vinden en wat er leeft. Hier zal bepaald worden welke punten wel en welke niet worden meegenomen in de richtlijn. Het zal een multidisciplinaire richtlijn worden met een plan de implementatie te verbeteren, welke aansluit op de praktijk en de bestaande zorgprocessen.

De doelstelling is het ontwikkelen van een multidisciplinaire, helder afgebakende richtlijn waarin de patiënt centraal staat.

4. Doelstelling richtlijn

Doel van deze herziening is om een breed draagvlak in het veld te realiseren door relevante beroepsgroepen bij de herziening te betrekken. De gereviseerde richtlijn beoogt om specifieke aanbevelingen te doen met betrekking de geschiktheid van een reinigingsproces of van een reinigings- en desinfectieproces van ruimte, meubilair, en voorwerpen.

Daarnaast streven we ernaar om één nieuwe richtlijn te schrijven voor zowel de ziekenhuizen als ook de verpleeghuizen, woonzorgcentra en voorzieningen voor kleinschalig wonen voor ouderen, zodat allen met één richtlijn kunnen praten over hetzelfde onderwerp en dezelfde uitgangspunten hebben.

De richtlijn zal worden afgestemd met onder andere de SRI-richtlijnen Isolatie, MRSA meticilline-resistente Staphylococcus aureus (meticilline-resistente Staphylococcus aureus) en BRMO.

5. Bespreken raamwerk & prioriteiten (afbakening en inhoudelijke hoofdlijnen van de richtlijn)

De aanwezigen worden gevraagd naar de ervaren knelpunten met betrekking tot reiniging en desinfectie en de onderwerpen die opgenomen zouden moeten worden in de richtlijn.

Arjan van Drongelen (RIVM) – vreest dat één richtlijn te breed wordt om alle onderwerpen voor de verschillende doelgroepen goed te adresseren. Het wordt mogelijk te groot en niet meer behapbaar. Arjan zou graag zien dat richtlijnen voor reiniging en desinfectie gekoppeld worden aan sterilisatie. Dit staat niet los van elkaar. Erwin voegt toe dat de werkgroep sterilisatie van bijvoorbeeld scopen echt als een los proces ziet.

Adrie de Bruijn (RIVM) – vraagt zich af waarom bijvoorbeeld endoscopen niet worden meegenomen? Haitske licht toe dat hier een aparte WIP-richtlijn voor is en deze apart zal worden herzien. Daarnaast wordt gevraagd wat de beoogde duur is voor SRI-richtlijn Reiniging en desinfectie? Haitske licht toe dat in een cyclus van twee jaar wordt beoordeeld of richtlijnen moeten worden herzien. Verder licht zij toe de richtlijnen ook modulair worden opgebouwd waardoor specifieke gedeeltes (modules) van de richtlijn in de toekomst makkelijk kunnen worden herzien. Binnen het SRI wordt momenteel ook gewerkt aan een onderhoudsplan van de richtlijnen.

Corine Komen (RIVM) – belangrijk om ook aandacht te hebben voor de wet- en regelgeving rond reiniging en desinfectiemiddelen. Vaak is dit de biocideverordening. Sommige middelen zijn bijvoorbeeld alleen toegestaan voor de professional en sommige mogen ook door de particulier gebruikt. Als het om ruimtedesinfectie gaat, door bijvoorbeeld verneveling, dan geldt dat degene die dat toepast een specifieke opleiding nodig heeft. Dit zijn belangrijke aandachtspunten. Vooral dat alleen gedesinfecteerd mag worden met toegelaten middelen.

Marja van der Kwast (VHIG) – wanneer moet je nu eigenlijk desinfecteren? Nu in coronatijd zien we dat er overmatig wordt gedesinfecteerd en het zal lastig zijn om hier weer vanaf te stappen. Hier is veel variatie van tussen ziekenhuizen. Mogelijk kan hier aandacht aan worden besteed. Daarnaast zou het fijn zijn als er aandacht kan worden besteed aan nieuwe desinfectiemiddelen. In veel ziekenhuizen wordt nog gebruikt gemaakt van chloor wat niet heel fijn is. Verder is het benoemd dat het fijn zou zijn als er duidelijk wordt aangegeven wanneer er moet worden gereinigd en wanneer gedesinfecteerd? Verder zijn er ook micro-organismen die moeilijker te desinfecteren zijn zoals norovirus. Het zou goed zijn om daar ook iets over te zeggen. Tenslotte zou het goed zijn om iets te zeggen over het combineren van reiniging en desinfectie omdat er ook middelen zijn die aangeven dat dit tegenwoordig kan.

Heleen Tjink (NFU) – heeft geen inhoudelijke input maar luistert mee vanwege mogelijke organisatorische en financiële gevolgen van de impact van de richtlijn.

Marina den Otter (V&VN) – wordt er ook iets opgenomen over bescherming van de medewerker zelf? Erwin licht toe dat er iemand van uit de NvVA is gevraagd om te participeren in de werkgroep en op dit vlak input te geven.

Hans Buijing (Zorgthuisnl) – vraagt zich af waar de huidige richtlijn eindigt qua reikwijdte. Steeds meer complexe zorg wordt thuis gegeven. Het zwaartepunt van de zorg zal daar in de toekomst komen te liggen. Graag hier aandacht voor in de richtlijn. Daarnaast hebben kleinschalige woonvoorzieningen vaak heel weinig ondersteunende diensten en veel taken liggen bij de medewerkers zelf. Het zou goed zijn om hiermee rekening te houden.

Marrigje Nabuurs (NVMM) – in kleine woonzorg instantie en ZKH ligt het proces niet alleen bij de schoonmakers, maar bij alle personen die in een ruimte aanwezig zijn (patiënten familie, dokters et cetera). Het betreft een multidisciplinaire activiteit en het is belangrijk dat er aandacht is voor een multidisciplinaire benadering. Daarnaast is er een verschil in opleidingsniveau (bijvoorbeeld schoonmakers). Wordt er rekening mee gehouden dat zij allen de richtlijn moeten gebruiken?

Welke minimale eisen gelden er voor reiniging en desinfectie in verschillende situaties en waaraan moet worden voldaan? Daarnaast is het belangrijk om in kaart te brengen wie wat doet en hoe controleer je of dit gedaan is. De ATP Adenosinetrifosfaat (Adenosinetrifosfaat)- en DOT-meting zouden goed zijn om daarin mee te nemen.

Andrew Stuijfzand (VDSMH) – veel opmerkingen die aan Jolanda Buijs waren doorgegeven zijn al in werkgroep en het raamwerk meegenomen. Het verschil tussen medische hulpmiddelen die gereinigd en gedesinfecteerd en gesteriliseerd moeten worden versus medische hulpmiddelen die alleen gereinigd en gedesinfecteerd die in een ruimte zijn dient duidelijk afgebakend te zijn.

Lia Manting (SVN) – vraagt zich af wat bedoeld wordt met voorwerpen? Als je spreekt over ruimte en meubilair, dan gaat het meer over oppervlakten. Bij hulpmiddelen gaat dit ook over CE-markeringen en dan moet je ook middelen gebruiken die een dergelijke CE-markering hebben. Belang van reinigen zou meer belicht mogen worden. Hiermee kan veel worden gevangen. Er zou een scheiding kunnen worden gemaakt tussen hoog-risico- en laag-risicocontacten. Voor laag-risicocontactpunten zou je kunnen kiezen om deze in een lagere frequentie te reinigen.

Marrigje Nabuurs vult aan dat het ook goed zou zijn om dit te doen voor desinfectie. Hoe helderder je dit afkadert hoe duidelijker het wordt. Het zou ook goed zijn iets op te nemen met betrekking tot de frequentie van desinfectie. Wellicht zouden hier voorbeelden bij kunnen worden gegeven welke hulpmiddelen daar dan bij horen. Hier zijn bij de gebruikers verschillende inzichten voor.

Marlies Overvelde (NVKF) – Geeft aan vooral te kijken vanuit de medische hulpmiddelen en medische apparatuur. De MDR is van kracht en hierin is zijn ook reiniging- en desinfectiemiddelen opgenomen voor medische hulpmiddelen. Dit is een risico want hierdoor wordt vastgelegd welke middelen er gebruikt mogen worden. Eenduidigheid in het gebruik van middelen is erg belangrijk. Daarnaast kunnen materialen van apparatuur en hulpmiddelen reageren op reiniging- en desinfectiemiddelen en kan dit materiaaleigenschappen en apparatuur eigenschappen beïnvloeden. Voor verpleegkundige moet dit zo eenvoudig en duidelijk mogelijk gedocumenteerd worden. Daarnaast is een belangrijke vraag wanneer voldoet reinigen en wanneer moet je desinfecteren. Meer is niet altijd beter. Voor de verpleegkundigen zou het fijn zijn als dit zoveel mogelijk kan worden gestandaardiseerd.

Marrigje Nabuurs vult aan dat de eerste vraag is waarom je dit zou willen differentiëren omdat je voor reiniging ander gekwalificeerd personeel nodig hebt dan voor desinfectie. Hoeveel tijd en hoe vaak moet je het doen en wat is haalbaar en wie moet het doen? Goed om te differentiëren per ruimte/per hulpmiddel hoe vaak je moet reinigen of je moet reinigen en/of ook desinfecteren. Dit is kosteneffectief en verhoogt de compliance. Zeker als het aangepast is binnen de werkprocessen.

Lia Mantingh voegt toe dat bij de inkoop al een inventarisatie kan worden gemaakt welke producten een hoog of laag risico hebben.

Marlies Overvelde Geeft aan dat dit klopt, maar dat er in de handleiding vaak al wordt aangegeven welke middelen moet worden gebruikt waardoor het lastig is om daarvan af te wijken. Mogelijk zit hier ook wettelijk nog een zoektocht.

Lia Manting voegt verder toe dat je voor medische hulpmiddelen vaak de handleiding van de medische hulpmiddelen volgt. Men weet dus op voorhand of het product gereinigd kan worden omtrent de processen die in een instelling worden gebruikt. Men kan dus nagaan of nieuwe hulpmiddelen binnen deze processen passen.

Marrigje Nabuurs geeft aan dat achteraf ook gevraagd kan worden of andere middelen gebruikt kunnen worden. Het beschrijven van de effectiviteit kan in dat opzicht ook belangrijk zijn in reactie op de fabrikant zodat er naar een richtlijn kan worden verwezen. Zij kunnen er dan vervolgens voor kiezen om de coating of dit punt technisch aan te pakken.

Arjan van Drongelen geeft aan dat het ook goed zou zijn om hierover met de IGJ en VWS Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport) af te stemmen welke speelruimte er is om van bepaalde punten af te wijken van het bestaande protocol. Duurzaamheid is hier ook een belangrijk factor. Het gebruik van veel verschillende middelen is daarom niet wenselijk.

Edmee Bowles geeft aan dat het nuttig is dat wanneer je apparaten aanschaft je bij de fabrikant moet nagaan met welke middelen gereinigd of gedesinfecteerd kan worden. Het zou goed zijn om dit in de richtlijn op te nemen zodat de bal meer bij de fabrikant of leverancier komt te liggen.

Corine Komen geeft nog aan dat het wel echt belangrijk is om aan te geven waar een middel voor is toegelaten en de wettelijke gebruiksvoorschriften te volgen. Een middel voor vloeren mag bijvoorbeeld niet altijd worden toegepast voor muren.

Ronald de Keiser (NOG Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (Nederlands Oogheelkundig Gezelschap)) – Het aantal middelen reduceren is wenselijk. Ronald geeft aan dat het voor de OK belangrijk is dat er in hoog volume kan worden gereinigd en gedesinfecteerd. Verder geen aanvullingen.

Youssef Chahid (NVZA) – Heeft geen andere punten dan die zijn aangedragen tijdens de eerste werkgroepvergadering. In het verleden merkte hij wel dat de WIP-richtlijnen meer zijn geschreven voor de kliniek terwijl er tegenwoordig meer een verplaatsing is van het klaarmaken van geneesmiddelen. Dit gebeurt nu meer in de apotheken en hier gelden andere eisen dan op de verpleegafdeling. Afstemming hierin zou fijn zijn zodat we op eenzelfde manier kunnen werken.

Selma Bons (NVA – vanuit anesthesiologisch oogpunt de belangrijkste aandachtspunten (schriftelijk ingebracht):

Reiniging en desinfectie van OK (inclusief kwetsbare apparatuur als een beademingstoestel).
R&D van materiaal gebruikt voor luchtwegmanagement.
Educatie en training in de juiste wijze van R&D. Wie moet dit doen?

Heel fijn om te lezen dat de duurzaamheid en gezondheidsrisico voor gebruikers van deze middelen een punt van aandacht is. Mochten er stemmen opgaan om dit uit de richtlijn te halen, heb ik hier bezwaar tegen.

6. Vervolgprocedure

De notulen van deze avond worden verspreid en er is gelegenheid tot commentaar of aanvullingen hierop. De werkgroep zal alle besproken knelpunten bespreken en een prioritering moeten maken. Voor de richtlijn is maar beperkt budget en tijd beschikbaar, dus er zal een keuze gemaakt moeten worden. Met deze prioritering wordt het raamwerk voor de richtlijn opgesteld. Alle aanwezigen ontvangen de overwegingen voor prioritering en het raamwerk.

Als de conceptrichtlijn gereed is, zal deze ter commentaar aan alle genodigden worden verstuurd. Er is dan gelegenheid commentaar/suggesties te leveren. Dit commentaar wordt verwerkt in een voor autorisatie geschikte richtlijn. Autorisatie van de wetenschappelijke verenigingen in de kerngroep is nodig. Andere partijen krijgen de richtlijn ook ter informatie of autorisatie vastgesteld (procedures hiervoor verschillen per partij/vereniging).

7. Sluiting

Iedereen wordt bedankt voor de komst en actieve participatie.

Uitgangsvraag

Aanbevelingen

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Reiniging en desinfectie in één stap

Toepassing en aandachtspunten voor gebruik

UV-C-ruimtedesinfectie (automatisch/stationair)

Toepassing en aandachtspunten voor gebruik

Coatings

Toepassing en aandachtspunten voor gebruik

Waterstofperoxidedamp of verneveling

Waterstofperoxidedamp (gas)

Toepassing en aandachtspunten voor gebruik

Waterstofperoxide verneveling (fogging)

Kosten (middelenbeslag)

Onderbouwing

Autorisatiedatum en geldigheid Open

Initiatief en autorisatie Open

Achtergrond Open

Zoeken en selecteren Open

Relevant outcome measures

Search and select (methods)

Samenvatting literatuur Open

Conclusies Open

Referenties Open

Exclusie-tabel Open

Bijlagen

Definities en begrippen Open

Verantwoording Open

Werkwijze

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Uitkomstmaten

Methode literatuursamenvatting

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Formuleren van aanbevelingen

Organisatie van zorg

Commentaar- en autorisatiefase

Inbreng patiëntenperspectief

Wkkgz Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg) & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Literatuur

Implementatieplan Open

Inleiding

Werkwijze

Termijn voor implementatie

Te ondernemen acties per partij

Alle direct betrokken wetenschappelijke verenigingen/beroepsorganisaties:

De lokale vakgroepen/individuele medisch professionals:

Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie (SRI Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie (Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie)):

Indicatoren

Kennislacunes Open

Inleiding

Module 1a Randvoorwaarden reinigen

Module 1b Reinigingsdoeken

Module 1c Reinigingsfrequentie

Module 2a Randvoorwaarden desinfectie

Module 2b Desinfectiemethoden

Module 3 Kwaliteitscontrole

Rapportage knelpunteninventarisatie Open

Notulen invitational conference richtlijn Reiniging en desinfectie van ruimten

1. Opening

2. Voorstelronde (naam, organisatie en functie)

3. Toelichting doel van de avond en proces richtlijnontwikkeling:

4. Doelstelling richtlijn

5. Bespreken raamwerk & prioriteiten (afbakening en inhoudelijke hoofdlijnen van de richtlijn)

6. Vervolgprocedure

7. Sluiting

Deel deze pagina