Autorisatiedatum: januari 2024

Eerstvolgende beoordeling actualiteit: 2026

Geautoriseerd door:

• Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie))
• Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose))
• Nederlandse Vereniging voor anesthesiologie (NVA Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologen (Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologen))
• Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (Nederlandse Vereniging voor Heelkunde))
• Nederlandse Vereniging van ziekenhuisapothekers (NVZA Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers))
• Nederlands Oogheelkundig gezelschap (NOG Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (Nederlands Oogheelkundig Gezelschap))
• Nederlandse Vereniging voor Arbeidshygiëne (NVvA Nederlandse Vereniging voor Arbeidshygiëne (Nederlandse Vereniging voor Arbeidshygiëne))
• Patientenfederatie Nederland (PFNL Patiëntfederatie Nederland (Patiëntfederatie Nederland))
• Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu))
• Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland  (Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland ))
• Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg))

Regiehouder:

• Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule is ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en is gefinancierd door het ministerie van ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport)). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Het doel van deze module is te beschrijven welke meetmethoden geschikt zijn voor de kwaliteitscontrole van het reinigings- en desinfectieproces van ruimten en oppervlakken in zorginstellingen, onafhankelijk van de gebruikte reinigings- en desinfectie methode, en wat de plaats is van kwaliteitscontrole van het reinigings- en desinfectieproces in het infectiepreventiebeleid van zorginstellingen en -organisaties. Daarnaast wordt aandacht besteed aan het specificeren en documenteren van het reinigings- en desinfectieproces.

Visuele inspectie is een veelgebruikte methode om de kwaliteit van reiniging van ruimten en oppervlakken in zorginstellingen te meten. Met deze methode wordt vastgesteld of er na schoonmaak geen vuil of stof direct zichtbaar is. Echter, visuele inspectie is een subjectieve methode en volgens recente inzichten onvoldoende betrouwbaar om de mate van verontreiniging van oppervlakken vast te stellen. UV-lichtinspectie van fluorescentie markers en adenosinetrifosfaat (ATP Adenosinetrifosfaat (Adenosinetrifosfaat))-bioluminescentie zijn recent ontwikkelde meer objectieve methoden voor het meten van de kwaliteit van reiniging. Het is onduidelijk wat de plaats is van deze nieuwe methoden bij het meten van de kwaliteit van reiniging en desinfectie in zorginstellingen.

A systematic review of the literature was performed to answer the following questions:

Subquestion 1 – Diagnostic performance of monitoring methods

For the assessment of cleanliness of areas and surfaces in healthcare facilities, what is the diagnostic performance of adenosine triphosphate (ATP Adenosinetrifosfaat (Adenosinetrifosfaat)) bioluminescence and ultraviolet (UV) light inspection of fluorescent marker compared to microbiological methods.

PICO 1

P: Areas and surfaces in healthcare facilities
I: Monitoring of cleaning/cleanliness using
    a. ATP bioluminescence assay
    b. UV light inspection of fluorescent marker
C: -
R: Monitoring of cleaning/cleanliness using microbiological methods (culture)
O: Diagnostic performance (sensitivity, specificity, correlation)

Subquestion 2 – Role of monitoring in infection control

For patients in healthcare facilities, what is the effect of monitoring of cleaning/cleanliness of patient-related areas and surfaces using ATP bioluminescence assays, UV light inspection of fluorescent marker or microbiological methods (culture) compared to no monitoring or visual inspection (usual care) on the risk of healthcare-associated infection or colonisation with target microorganisms?

PICO 2

P: Patient in healthcare facility
I: Monitoring of cleaning/cleanliness of patient-related areas and surfaces using:
    a. ATP bioluminescence assay
    b. UV light inspection of fluorescent marker removal
    c. Microbiological methods (culture)
C:
    a. No monitoring of cleaning/cleanliness of patient-related areas and surfaces
    b. Monitoring of cleaning/cleanliness of patient-related areas and surfaces using visual inspection (usual care)
O: Healthcare-associated infection or colonisation with target microorganisms

Relevant outcome measures

Subquestion 1 – Diagnostic performance of monitoring methods

The guideline development group considered sensitivity and specificity as critical outcome measures and correlation as an important outcome measure for decision making.

A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.

Subquestion 2 – Role of monitoring in infection control

The guideline development group considered healthcare-associated infection or colonisation with target microorganisms as critical outcome measure for decision making.

A priori, the working group did not define the outcome measure but used the definitions used in the studies.

For healthcare-associated infection or colonisation with target microorganisms, the working group defined a 25% relative difference (RR<0.8 or >1.25) as minimal clinically (patient) important difference.

Search and select (methods)

The databases Medline (via OVID) and Embase (via www.embase.com) terms for both PICOs from January 1, 2010 until July 20, 2022 for systematic reviews and randomised controlled trials. The detailed search strategy is available upon reasonable request via info@sri-richtlijnen.nl.

The systematic literature search resulted in 207 unique hits. Studies were subsequently selected based on the following eligibility criteria:

• Systematic review (with detailed search strategy, risk of bias assessment and results of individual studies available), randomised control trial or comparative observational study;
• Study describes the monitoring of cleaning/cleanliness of patient-related areas and surfaces using ATP bioluminescence assay (PICO 1/2), UV light inspection of fluorescent marker removal (PICO 1/2) or microbiological methods (culture) (PICO 2)
• Study describes no monitoring or monitoring using visual inspection (usual care) as the comparator (PICO 2);
• Study describes diagnostic performance (sensitivity, specificity, correlation) (PICO 1) or healthcare-associated infection or colonisation with target microorganisms as the outcome (PICO 2);
• Full text is available;
• Full text is written in English or Dutch.

Fourteen studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 11 studies were excluded. Six studies did not meet the P, I or C of PICO 1/2, one study did not report an estimate for the effect size, three studies did not meet the criteria for study design, and one study was a duplicate publication (see Table of excluded studies under the tab Methods). Three studies were included, of which two (Amodio, 2014; Trsan, 2019) met PICO 1 and one (Ziegler, 2022) met PICO 2. The summary of literature, results and evidence tables are included under Onderbouwing.

Results

Three studies were included in the analysis of the literature, two for PICO-1 and one for PICO-2. Important study characteristics and results are summarised in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarised in the Risk of bias tables.

Subquestion 1 – Diagnostic performance of monitoring methods

Description of studies

Amodio (2014) conducted a cross-sectional study to determine whether adenosine triphosphate (ATP Adenosinetrifosfaat (Adenosinetrifosfaat)), measured by a bioluminescence assay, can predict microbiological contamination of hospital surfaces. The study was carried out between September and December 2012 in a 500-bed university hospital in Italy. Surfaces to sample were randomly selected, proportionally to the size of the hospital unit. Sampling was performed during the morning (7:00 a.m. to 11:00 a.m.) about two hours after sanitisation. Surface sites included tables, lockers, and furnishings (e.g., bed, chairs) in patients’ and healthcare workers’ rooms. Adjacent areas of each site were sampled to measure aerobic colony count (ACC) and the presence of ATP. The assessment of microbial contamination was based on growth on 55 diameter slides coated with plate count agar (Oxoid, Cambridge, United Kingdom). Slides were pressed for 15 seconds onto the surface and then incubated aerobically at 37^oC for 48 hours. Colony density was determined by visual count according to the manufacturer’s standards and expressed as colony-forming units (CFU). Surfaces were considered at risk for causing infection when they had an ACC of at least 2.5 CFU/cm². ATP levels were measured using the Lumicontrol II bioluminescence assay (PBI International, Milano, Italy) and expressed as relative light units (RLU Relative Light Unit (Relative Light Unit)). Swabs were used to sample 10×10 cm of the surface by a close zig-zag pattern according to the manufacturer’s instructions. No cut-off-point was defined for ATP levels considered to be a risk for causing infection. The Pearson correlation coefficient was used to describe the relation between ACC and ATP methods. The outcome was the correlation between logarithmic transformed CFU and RLU values. A total of 193 surfaces were included: 89 (46%) tables, 50 (26%) lockers, and 54 (28%) furnishings. Limitations of the study include the lack of standardisation of the contamination level; the difference in area size sampled between index and reference test; the use of correlation as outcome measure instead of recommended measures of agreement such as sensitivity or specificity; and insufficient reporting on blinding procedures and completeness of outcome data.

Trsan (2019) conducted a cross-sectional study to compare the ATP bioluminescence method to the microbiological colony count method for monitoring surface hygiene in hospital pharmacy cleanrooms. The study was carried out between 2016 and 2017 in the pharmacy of a university hospital in Slovenia. Surfaces to sample were randomly selected and divided into four categories according to their level of required cleanliness: 1) laminar airflow cabinet in a cleanroom; 2) cleanroom; 3) filter in a cleanroom; and 4) other (not cleanroom). Sampling was performed during different parts of the workday without extensive prior cleaning. Microbiological sampling was performed with the ‘replicate organism direct area contact’ (RODAC) imprint technique. Plates (25 cm²) were pressed onto the surface for at least 10 seconds, incubated for 18 to 24 hours at 35±1^oC and then for an additional 18 to 24 hours at room temperature. Bacterial growth was expressed as colony-forming units (CFU). ATP levels were measured with the Lumitester PD-30 (Kikkoman Biochemica Company, Tokyo, Japan), and were expressed as relative light units (RLU). LuciPac Pen swabs (Kikkoman Biochemica Company, Tokyo, Japan) and a plastic mould were used to sample 6x4 cm of the surface. Three swabs were taken from the surface adjacent to each RODAC location, and the ATP measurement was repeated three times. Author-defined cleanliness thresholds differed per surface category and ranged from 70 to 4,000 RLU/20 cm² for the ATP measurements and from 1 to 50 CFU/20 cm² for the microbiological sampling. A total of 537 surfaces were included: 109 (20.3%) category 1, 150 (27.9%) category 2, 70 (13.0%) category 3, and 208 (38.7%) category 4. Outcomes were concordant and discordant pass and fail rates. For the current review, concordant and discordant pass and fail rates were used to calculate sensitivity and specificity.

Limitations of the study included the lack of standardisation of the contamination level; the use of different threshold for cleanliness dependent on the required cleanliness of surfaces; and insufficient reporting on the selection of surfaces, blinding procedures, and completeness of outcome data.

Results

Sensitivity and specificity

For ATP bioluminescence compared to microbiological culture, Trsan (2019) found sensitivities ranging from 0.0% (95% CI: 0.0%-63.6%) to 75.0% (95% CI: 22.6%-98.7%) and specificities ranging from 55.7% (95% CI: 53.2%-58.4%) to 97.1% (95% CI: 95.5%-99.1%), dependent on the category of required surface cleanliness (Table 3.3).

Table 3.3. Diagnostic performance of ATP bioluminescence compared with microbiological culture per category of required surface cleanliness.

No studies reported the sensitivity and specificity of UV light inspection of fluorescent marker removal compared to microbiological culture.

Correlation

Amodio (2014) found a positive correlation between ATP values (log¹⁰RLU/cm²) and bacterial colony count (CFU/cm²) (Pearson’s rho=0.54, R²=0.29). The 95% CI for rho was not reported.

No studies reported the correlation between UV light inspection of fluorescent marker removal and microbiological culture.

Level of evidence of the literature

Sensitivity and specificity

For ATP bioluminescence, the level of evidence regarding the outcome measures sensitivity and specificity started at high and was downgraded by two levels to low because of study limitations, including shortcomings in the reference test, uncertainty about blinding procedures, and uncertainty about the completeness of outcome data (risk of bias; -1) and the low number of observations (imprecision; -1).

For UV light inspection of fluorescent marker, the level of evidence could not be assessed due to the absence of relevant studies.

Correlation

For ATP bioluminescence, the level of evidence regarding the outcome measure correlation started at high and was downgraded by two levels to low because of study limitations, including shortcomings in the reference test and uncertainty about blinding procedures, and uncertainty about the completeness of outcome data (risk of bias; -1) and the low number of observations (imprecision; -1).

For UV light inspection of fluorescent marker, the level of evidence could not be assessed due to the absence of relevant studies.

Subquestion 2 – Role of monitoring of cleaning/cleanliness in infection control

Description of studies

Ziegler (2022) conducted a multicentre, cluster-randomised, crossover trial to determine the effectiveness of two monitoring methods for terminal cleaning, i.e., ATP bioluminescence monitoring and UV light inspection of fluorescent marker removal. The study was carried out in six single-patient room intensive care units (ICUs) in three hospitals in the United States. Each ICU received both interventions sequentially, each for six months, in randomised order. High-touch surfaces in at least five rooms were assessed weekly after terminal cleaning. EVS personnel were not notified of an assessment until after cleaning when direct feedback was provided. Immediate recleaning of ineffectively cleaned surfaces was performed with repeat assessment using the monitoring tool. During the intervention periods, all ATP bioluminescence and UV light inspection results were reported weekly to EVS managers for dissemination to their staff. In addition, a retrospective period of 12 months before the first study intervention was evaluated as a preintervention baseline cohort. Cleaning practices were unchanged and included using a quaternary ammonium compound for daily and terminal cleaning (bleach in case of C. difficile Clostridioides difficile (Clostridioides difficile)). Visual inspection of 10-30% of patient rooms without feedback was used to monitor terminal cleaning performance as per hospital protocol. Colonisation or infection with multidrug-resistant organisms (MDROs) was based on routine surveillance and clinical cultures. A multivariable Poisson regression model was used to assess the effect of the interventions. Outcomes were a composite endpoint of hospital-acquired colonisation or infection with target MDROs (methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA meticilline-resistente Staphylococcus aureus (meticilline-resistente Staphylococcus aureus)), vancomycin-resistant enterococci (VRE), Clostridioides difficile and multidrug-resistant Gram-negative bacteria (MDR-GNB) and hospital-acquired MDRO infection alone.

Limitations of the study included the uncontrolled before-after design for the comparison of interest for the current review, with no interrupted time-series analysis and adjustment for only a limited number of potential confounders; the lack of feedback of cleaning performance in the comparison group; and the involvement of the industry.

Results

Healthcare-associated infection or colonisation with target microorganisms

Ziegler (2022) found that monitoring and feedback of cleaning performance with ATP bioluminescence resulted in a clinically not relevant relative reduction in the incidence rate of MDRO infection or colonisation with MDRO (IRR 0.89; 95% CI: 0.81-0.97) compared with baseline monitoring practices (visual inspection without feedback of cleaning performance). Monitoring and feedback of cleaning performance with UV light inspection of fluorescent marker removal resulted in a clinically not relevant relative increase in the incidence rate of MDRO infection or colonisation with MDRO (IRR 1.10; 95% CI: 0.96-1.27) compared with visual inspection without feedback. Finally, ATP bioluminescence monitoring resulted in a clinically not relevant relative reduction in the incidence rate of MDRO infection or colonisation (IRR 0.88; 95% CI: 0.81-0.95) compared with UV light inspection of fluorescent marker monitoring.

Level of evidence of the literature

Healthcare-associated infection or colonisation with targeted microorganisms

For ATP bioluminescence compared to visual inspection, the level of evidence regarding the outcome measure healthcare-associated infection or colonisation with targeted microorganisms started at low and was downgraded to very low because of study limitations, including the uncontrolled before-after design without interrupted time series analysis and adjustment for only a limited number of potential confounding factors (risk of bias; -1); reduced applicability due to the concurrent feedback of cleaning performance for ATP bioluminescence and UV light inspection of fluorescent markers (indirectness; -1); and involvement of the industry (publication bias; -1).

For UV light inspection of fluorescent marker compared to visual inspection, the level of evidence regarding the outcome measure healthcare-associated infection or colonisation with targeted microorganisms started at low and was downgraded to very low because of study limitations, including the uncontrolled before-after design without interrupted time series analysis and adjustment for only a limited number of potential confounding factors (risk of bias; -1); reduced applicability due to the concurrent feedback of cleaning performance for ATP bioluminescence and UV light inspection of fluorescent markers (indirectness; -1); the 95% confidence interval of the effect estimates crossing the boundaries of clinical relevance (imprecision; -1); and involvement of the industry (publication bias; -1).

For microbiological methods (culture), the level of evidence could not be assessed due to the absence of relevant studies.

Diagnostic performance of monitoring methods

Role of monitoring methods in infection control

Adams CE, Smith J, Watson V, Robertson C, Dancer SJ. Examining the association between surface bioburden and frequently touched sites in intensive care. J Hosp Infect. 2017 Jan;95(1):76-80. doi: 10.1016/j.jhin.2016.11.002. Epub 2016 Nov 13. PMID: 27912981.

Amodio E, Cannova L, Villafrate MR, Merendino AM, Aprea L, Calamusa G. Analytical performance issues: comparison of ATP Adenosinetrifosfaat (Adenosinetrifosfaat) bioluminescence and aerobic bacterial count for evaluating surface cleanliness in an Italian hospital. J Occup Environ Hyg. 2014;11(2):D23-7. doi: 10.1080/15459624.2013.852281. PMID: 24369935; PMCID: PMC7196686.

Anderson RE, Young V, Stewart M, Robertson C, Dancer SJ. Cleanliness audit of clinical surfaces and equipment: who cleans what? J Hosp Infect. 2011 Jul;78(3):178-81. doi: 10.1016/j.jhin.2011.01.030. Epub 2011 Apr 16. PMID: 21497943.

Assadian O, Harbarth S, Vos M, Knobloch JK, Asensio A, Widmer AF. Practical recommendations for routine cleaning and disinfection procedures in healthcare institutions: a narrative review. J Hosp Infect. 2021 Jul;113:104-114. doi: 10.1016/j.jhin.2021.03.010. Epub 2021 Mar 17. PMID: 33744383.

Boyce JM, Havill NL, Dumigan DG, Golebiewski M, Balogun O, Rizvani R. Monitoring the effectiveness of hospital cleaning practices by use of an adenosine triphosphate bioluminescence assay. Infect Control Hosp Epidemiol. 2009 Jul;30(7):678-84. doi: 10.1086/598243. PMID: 19489715.

Boyce JM, Havill NL, Lipka A, Havill H, Rizvani R. Variations in hospital daily cleaning practices. Infect Control Hosp Epidemiol. 2010 Jan;31(1):99-101. doi: 10.1086/649225. PMID: 19951203.

Boyce JM, Havill NL, Havill HL, Mangione E, Dumigan DG, Moore BA. Comparison of fluorescent marker systems with 2 quantitative methods of assessing terminal cleaning practices. Infect Control Hosp Epidemiol. 2011 Dec;32(12):1187-93. doi: 10.1086/662626. Epub 2011 Oct 20. PMID: 22080657.

Cooper RA, Griffith CJ, Malik RE, Obee P, Looker N. Monitoring the effectiveness of cleaning in four British hospitals. Am J Infect Control. 2007 Jun;35(5):338-41. doi: 10.1016/j.ajic.2006.07.015. PMID: 17577482.

Dancer SJ. How do we assess hospital cleaning? A proposal for microbiological standards for surface hygiene in hospitals. J Hosp Infect. 2004 Jan;56(1):10-5. doi: 10.1016/j.jhin.2003.09.017. PMID: 14706265; PMCID: PMC7134512.

Ferreira AM, de Andrade D, Rigotti MA, Ferriera MVF. Condition of cleanliness of surfaces close to patients in an intensive care unit. Rev Latino-Am 2011 June;19(3):557-64. doi:10.1590/S0104-11692011000300015.

Griffith CJ, Cooper RA, Gilmore J, Davies C, Lewis M. An evaluation of hospital cleaning regimes and standards. J Hosp Infect. 2000 May;45(1):19-28. doi: 10.1053/jhin.1999.0717. PMID: 10833340.

Huslage K, Rutala WA, Sickbert-Bennett E, Weber DJ. A quantitative approach to defining "high-touch" surfaces in hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol. 2010 Aug;31(8):850-3. doi: 10.1086/655016. PMID: 20569115.

Lewis T, Griffith C, Gallo M, Weinbren M. A modified ATP benchmark for evaluating the cleaning of some hospital environmental surfaces. J Hosp Infect. 2008 Jun;69(2):156-63. doi: 10.1016/j.jhin.2008.03.013. Epub 2008 May 12. PMID: 18468725.

Malik RE, Cooper RA, Griffith CJ. Use of audit tools to evaluate the efficacy of cleaning systems in hospitals. Am J Infect Control. 2003 May;31(3):181-7. doi: 10.1067/mic.2003.34. PMID: 12734526.

Moore G, Smyth D, Singleton J, Wilson P. The use of adenosine triphosphate bioluminescence to assess the efficacy of a modified cleaning program implemented within an intensive care setting. Am J Infect Control. 2010 Oct;38(8):617-22. doi: 10.1016/j.ajic.2010.02.011. PMID: 20605265.

Mulvey D, Redding P, Robertson C, Woodall C, Kingsmore P, Bedwell D, Dancer SJ. Finding a benchmark for monitoring hospital cleanliness. J Hosp Infect. 2011 Jan;77(1):25-30. doi: 10.1016/j.jhin.2010.08.006. Epub 2010 Dec 3. PMID: 21129820.

Sehulster L, Chinn RY; CDC Centers for Disease Control and Prevention (Centers for Disease Control and Prevention); HICPAC. Guidelines for environmental infection control in health-care facilities. Recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). MMWR Recomm Rep. 2003 Jun 6;52(RR-10):1-42. PMID: 12836624.

Sherlock O, O'Connell N, Creamer E, Humphreys H. Is it really clean? An evaluation of the efficacy of four methods for determining hospital cleanliness. J Hosp Infect. 2009 Jun;72(2):140-6. doi: 10.1016/j.jhin.2009.02.013. Epub 2009 Mar 24. PMID: 19321226.

Tršan M, Seme K, Srčič S. The ATP bioluminescence method: An alternative approach for monitoring cleanliness in hospital pharmacy cleanrooms. Farmacia. 2019;67(6):1011-7. doi.org/10.31925/farmacia.2019.6.11.

Weber DJ, Rutala WA, Miller MB, Huslage K, Sickbert-Bennett E. Role of hospital surfaces in the transmission of emerging health care-associated pathogens: norovirus, Clostridium difficile, and Acinetobacter species. Am J Infect Control. 2010 Jun;38(5 Suppl 1):S25-33. doi: 10.1016/j.ajic.2010.04.196. PMID: 20569853.

Willis C, Morley J, Westbury J, Greenwood M, Pallett A. Evaluation of ATP bioluminescence swabbing as a monitoring and training tool for effective hospital cleaning. Br J Infect Control 2007 Nov;8(5):17-21. doi: 10.1177/1469044607083604

Ziegler MJ, Babcock HH, Welbel SF, Warren DK, Trick WE, Tolomeo P, Omorogbe J, Garcia D, Habrock-Bach T, Donceras O, Gaynes S, Cressman L, Burnham JP, Bilker W, Reddy SC, Pegues D, Lautenbach E, Kelly BJ, Fuchs B, Martin ND, Han JH. Stopping hospital infections with environmental services (SHINE): a cluster-randomized trial of intensive monitoring methods for terminal room cleaning on rates of multidrug-resistant organisms in the intensive care unit. Clin Infect Dis. 2022 Sep 30;75(7):1217-1223. doi: 10.1093/cid/ciac070. PMID: 35100614; PMCID: PMC9525084.

Klik op de link hieronder om naar de pagina met de evidence-tabel van module 3 Kwaliteitscontrole te gaan.

Evidence-tabel

Klik op de link hieronder om naar de pagina met de risk-of-bias-tabellen van module 3 Kwaliteitscontrole te gaan.

Risk-of-bias-tabellen

Werkwijze

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor het reinigen en desinfecteren van ruimten. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijnen ‘Reiniging en Desinfectie van ruimten’, ‘Beleid reiniging desinfectie en sterilisatie’, WIP-richtlijn ‘Reiniging, Desinfectie & Sterilisatie [VWT]/[REV]’ en ‘Reiniging en desinfectie: validatie’ op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu), SVN, VDSMH, ZorgThuisnl, NVA Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologen (Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologen) en NFU via de invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder Rapportage knelpunteninventarisatie.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt/zorgmedewerker relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder Zoeken en selecteren onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects-model. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation)-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie https://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference (MCID Minimal Clinically Important Difference (Minimal Clinically Important Difference))). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision-framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision-framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door uitnodigen van Patiëntfederatie Nederland (PFNL Patiëntfederatie Nederland (Patiëntfederatie Nederland)) voor de invitational conference. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan PFNL en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Wkkgz Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg) & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen/mogelijk substantiële financiële gevolgen zijn. Zie onderstaande tabel.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-18593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S,Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit.

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013.

Tabel 1. Implementatieplan

Termijn voor implementatie

Omdat de aanbevelingen in het algemeen nauw aansluiten bij de huidige klinische praktijk, voorziet de werkgroep nauwelijks belemmeringen voor implementatie. Als men ervan uitgaat dat alle betrokken zorgprofessionals vanaf autorisatie van deze richtlijn (voorzien voorjaar 2023) binnen een jaar op de hoogte gesteld worden van deze richtlijn, is implementatie van de aanbevelingen vanaf een jaar later (medio 2024) realistisch en haalbaar.

Te ondernemen acties per partij

Hieronder wordt per partij toegelicht welke acties zij kunnen ondernemen om de implementatie van de richtlijn te bevorderen.

Alle direct betrokken wetenschappelijke verenigingen/beroepsorganisaties:

• Bekend maken van de richtlijn onder de leden.
• Publiciteit voor de richtlijn door er over te vertellen op congressen.
• Ontwikkelen van gerichte bijscholing/trainingen om kennisoverdracht tussen medewerkers te faciliteren/stimuleren.
• Ontwikkelen en aanpassen van infectiepreventieprotocollen.

De lokale vakgroepen/individuele medisch professionals:

• Het bespreken van de aanbevelingen in de multidisciplinaire teamoverleggen, vakgroepoverleggen en relevante lokale werkgroepen.
• Aanpassen lokale infectiepreventieprotocollen.
• Afstemmen en afspraken maken met andere betrokken disciplines om de toepassing van de aanbevelingen in de praktijk te borgen.

Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie (SRI Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie (Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie)):

• Toevoegen van de richtlijn aan de SRI-website.
• Toevoegen van richtlijn aan Richtlijnendatabase.
• Het implementatieplan wordt in de bijlage opgenomen, zodat deze voor op een voor alle partijen goed te vinden is.
• De kennislacunes worden opgenomen in de bijlagen.

Indicatoren

Voor deze richtlijn zijn geen indicatoren ontwikkeld.

Inleiding

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn ‘Reinigen en desinfectie van ruimten’ is systematisch gezocht naar onderzoeksbevindingen die nuttig konden zijn voor het beantwoorden van de uitgangsvragen. Een deel (of een onderdeel) van de hiervoor opgestelde zoekvragen is met het resultaat van deze zoekacties te beantwoorden, een groot deel echter niet. Door gebruik te maken van de evidence-based-methodiek (EBRO Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling (Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling)) is duidelijk geworden dat er nog kennislacunes bestaan. De werkgroep is van mening dat (vervolg)onderzoek wenselijk is om in de toekomst een duidelijker antwoord te kunnen geven op vragen uit de praktijk. Om deze reden heeft de werkgroep per module aangegeven waar wetenschappelijke kennis beperkt is en dus op welke vlakken nader onderzoek gewenst is.

Module 1a Randvoorwaarden reinigen

• Geen systematische search uitgevoerd.

Module 1b Reinigingsdoeken

• Bij deze module zijn geen kennislacunes benoemd.

Module 1c Reinigingsfrequentie

• Er is onvoldoende literatuur of afwijkende frequenties van reinigen in de verschillende ruimten en de standaardinrichting in deze ruimten noodzakelijk zijn.

Module 2a Randvoorwaarden desinfectie

• Het is onbekend of het noodzakelijk is om te reinigen als een oppervlak al visueel schoon is.
• Is het nodig om de hele ruimte te desinfecteren om transmissie van pathogenen te voorkomen? Zo ja, in welke situaties?

Module 2b Desinfectiemethoden

• Is het gebruik van desinfecterende coatings vergelijkbaar of beter in effectiviteit en veiligheid in de praktijk als standaard desinfectiemethoden (biociden)?
• Zijn ‘ready-to-use’-desinfectiedoekjes vergelijkbaar of beter in effectiviteit en veiligheid in de praktijk dan standaard desinfectiemethoden?
• Komen tot een standaardisatie voor het gebruik van UV-C-apparaten en coatings.
• Zijn waterstofperoxideverneveling/damp als stand-alone-desinfectiemethoden even effectief als standaarddesinfectiemethoden (biociden)? Er is nog onvoldoende bewijs dat waterstofperoxide een volwaardige vervanging zou kunnen zijn voor het gebruik van biociden. De werkgroep is van mening dat deze het gebruik van waterstofperoxide mogelijk een duurzaam alternatief zou kunnen bieden voor het gebruik van biociden. Het gebruik van waterstofperoxide ontwikkelt momenteel snel en de beschikbaarheid van nieuwe literatuur kan doorslaggevend zijn om waterstofperoxide als duurzaam alternatief aan te bevelen. De werkgroep zal deze ontwikkelingen dan ook nauwlettend in de gaten houden met de hoop de richtlijn op dit punt snel te kunnen herzien.
• Is UV-C als stand-alone-desinfectiemethode even effectief dat standaarddesinfectiemethoden (biociden)? Er is onvoldoende bewijs dat UV-C een volwaardige vervanging zou kunnen zijn voor het gebruik van biociden. Recent zijn er echter wel CE-gecertificeerde UV-C-desinfectieapparaten tot de markt toegelaten. De werkgroep is van mening dat deze apparatuur mogelijk een duurzaam alternatief zou kunnen bieden voor het gebruik van biociden. Het gebruik van UV-C ontwikkelt momenteel snel en de beschikbaarheid van nieuwe literatuur kan doorslaggevend zijn om UV-C als duurzaam alternatief aan te bevelen. De werkgroep zal deze ontwikkelingen dan ook nauwlettend in de gaten houden met de hoop de richtlijn op dit punt snel te kunnen herzien.

Module 3 Kwaliteitscontrole

• Wat is voor patiënten in zorginstellingen het effect van het gebruik van ATP Adenosinetrifosfaat (Adenosinetrifosfaat)-bioluminescentie en UV-lichtinspectie van fluorescerende markers (met directe feedback van resultaat) als methode om de kwaliteit van schoonmaak te meten vergeleken met visuele inspectie op het optreden van zorggerelateerde infectie en kolonisatie met specifieke micro-organismen?

Notulen invitational conference richtlijn Reiniging en desinfectie van ruimten

Datum: 30 november 2021

Tijd: 17:00-19:00 uur

Locatie: Online via Zoom

Aanwezig: Corine Komen, Adrie de Bruijn, Arjan van Drongelen, Nicole Kiefte-van Grol (RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu)), Marja van der Kwast, Irene Hoogendijk (VHIG Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg)), Lia Mantingh (SVN), Marlies Overvelde (NVKF), Marrigje Nabuurs (NVMM Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie)), Martina den Otter (V&VN Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland&nbsp; (Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland&nbsp;)), Ronald de Keizer (VHIG), Andrew Stuijfzand (VDSMH), Hans Buijing (ZorgthuisNL), Heleen Tjink (NFU)

Aanwezig werkgroep: Youssef Chahid (NVZA Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers)), Alvin Bartels (RIVM), Irene Hoogendijk (VHIG), Wim van Vianen (VHIG), Nicole Kiefte (GGD Gemeentelijke/gewestelijke gezondheidsdienst (Gemeentelijke/gewestelijke gezondheidsdienst)), Jane Pattipeilohy (V&VN), Edmee Bowles, Erwin Verkade (vz), (NVMM), Bart Versteeg, Haitske Graveland (KI-FMS Federatie Medisch Specialisten (Federatie Medisch Specialisten))

Schriftelijke input: Selma Bons (NVA Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologen (Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologen))

Genodigd maar niet aanwezig: Overige WV'en aangesloten bij FMS, NHG Nederlands huisartsengenootschap (Nederlands huisartsengenootschap), PFNL Patiëntfederatie Nederland (Patiëntfederatie Nederland), IGJ, NVZ, STZ, NAPA Nederlandse Associatie Physician Assistants (Nederlandse Associatie Physician Assistants), ZiNL, ZN, GGD GHOR Geneeskundige Hulpverleningsorganisatie in de Regio (Geneeskundige Hulpverleningsorganisatie in de Regio), Verenso Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde (Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde), NVAVG Nederlandse Vereniging Artsen Verstandelijk Gehandicapten (Nederlandse Vereniging Artsen Verstandelijk Gehandicapten), VGN Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland (Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland), NCvB, NVAB Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde), NVRO, VSG, NVTNET, VCCN, VSR

1. Opening

Opening om 17:00 uur door Erwin Verkade (voorzitter van de werkgroep). Iedereen wordt hartelijk welkom geheten.

2. Voorstelronde (naam, organisatie en functie)

Er wordt een kort voorstelrondje gemaakt.

3. Toelichting doel van de avond en proces richtlijnontwikkeling:

Bart Versteeg licht toe dat de richtlijn onderdeel is van het SRI Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie (Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie). De structuur wordt kort besproken. Doel van de avond is het verzamelen van input van verschillende partijen om uiteindelijk een complete richtlijn op te stellen. Hierbij wordt rekening gehouden met wat de stakeholders belangrijk vinden en wat er leeft. Hier zal bepaald worden welke punten wel en welke niet worden meegenomen in de richtlijn. Het zal een multidisciplinaire richtlijn worden met een plan de implementatie te verbeteren, welke aansluit op de praktijk en de bestaande zorgprocessen.

De doelstelling is het ontwikkelen van een multidisciplinaire, helder afgebakende richtlijn waarin de patiënt centraal staat.

4. Doelstelling richtlijn

Doel van deze herziening is om een breed draagvlak in het veld te realiseren door relevante beroepsgroepen bij de herziening te betrekken. De gereviseerde richtlijn beoogt om specifieke aanbevelingen te doen met betrekking de geschiktheid van een reinigingsproces of van een reinigings- en desinfectieproces van ruimte, meubilair, en voorwerpen.

Daarnaast streven we ernaar om één nieuwe richtlijn te schrijven voor zowel de ziekenhuizen als ook de verpleeghuizen, woonzorgcentra en voorzieningen voor kleinschalig wonen voor ouderen, zodat allen met één richtlijn kunnen praten over hetzelfde onderwerp en dezelfde uitgangspunten hebben.

De richtlijn zal worden afgestemd met onder andere de SRI-richtlijnen Isolatie, MRSA meticilline-resistente Staphylococcus aureus (meticilline-resistente Staphylococcus aureus) en BRMO.

5. Bespreken raamwerk & prioriteiten (afbakening en inhoudelijke hoofdlijnen van de richtlijn)

De aanwezigen worden gevraagd naar de ervaren knelpunten met betrekking tot reiniging en desinfectie en de onderwerpen die opgenomen zouden moeten worden in de richtlijn.

Arjan van Drongelen (RIVM) – vreest dat één richtlijn te breed wordt om alle onderwerpen voor de verschillende doelgroepen goed te adresseren. Het wordt mogelijk te groot en niet meer behapbaar. Arjan zou graag zien dat richtlijnen voor reiniging en desinfectie gekoppeld worden aan sterilisatie. Dit staat niet los van elkaar. Erwin voegt toe dat de werkgroep sterilisatie van bijvoorbeeld scopen echt als een los proces ziet.

Adrie de Bruijn (RIVM) – vraagt zich af waarom bijvoorbeeld endoscopen niet worden meegenomen? Haitske licht toe dat hier een aparte WIP-richtlijn voor is en deze apart zal worden herzien. Daarnaast wordt gevraagd wat de beoogde duur is voor SRI-richtlijn Reiniging en desinfectie? Haitske licht toe dat in een cyclus van twee jaar wordt beoordeeld of richtlijnen moeten worden herzien. Verder licht zij toe de richtlijnen ook modulair worden opgebouwd waardoor specifieke gedeeltes (modules) van de richtlijn in de toekomst makkelijk kunnen worden herzien. Binnen het SRI wordt momenteel ook gewerkt aan een onderhoudsplan van de richtlijnen.

Corine Komen (RIVM) – belangrijk om ook aandacht te hebben voor de wet- en regelgeving rond reiniging en desinfectiemiddelen. Vaak is dit de biocideverordening. Sommige middelen zijn bijvoorbeeld alleen toegestaan voor de professional en sommige mogen ook door de particulier gebruikt. Als het om ruimtedesinfectie gaat, door bijvoorbeeld verneveling, dan geldt dat degene die dat toepast een specifieke opleiding nodig heeft. Dit zijn belangrijke aandachtspunten. Vooral dat alleen gedesinfecteerd mag worden met toegelaten middelen.

Marja van der Kwast (VHIG) – wanneer moet je nu eigenlijk desinfecteren? Nu in coronatijd zien we dat er overmatig wordt gedesinfecteerd en het zal lastig zijn om hier weer vanaf te stappen. Hier is veel variatie van tussen ziekenhuizen. Mogelijk kan hier aandacht aan worden besteed. Daarnaast zou het fijn zijn als er aandacht kan worden besteed aan nieuwe desinfectiemiddelen. In veel ziekenhuizen wordt nog gebruikt gemaakt van chloor wat niet heel fijn is. Verder is het benoemd dat het fijn zou zijn als er duidelijk wordt aangegeven wanneer er moet worden gereinigd en wanneer gedesinfecteerd? Verder zijn er ook micro-organismen die moeilijker te desinfecteren zijn zoals norovirus. Het zou goed zijn om daar ook iets over te zeggen. Tenslotte zou het goed zijn om iets te zeggen over het combineren van reiniging en desinfectie omdat er ook middelen zijn die aangeven dat dit tegenwoordig kan.

Heleen Tjink (NFU) – heeft geen inhoudelijke input maar luistert mee vanwege mogelijke organisatorische en financiële gevolgen van de impact van de richtlijn.

Marina den Otter (V&VN) – wordt er ook iets opgenomen over bescherming van de medewerker zelf? Erwin licht toe dat er iemand van uit de NvVA is gevraagd om te participeren in de werkgroep en op dit vlak input te geven.

Hans Buijing (Zorgthuisnl) – vraagt zich af waar de huidige richtlijn eindigt qua reikwijdte. Steeds meer complexe zorg wordt thuis gegeven. Het zwaartepunt van de zorg zal daar in de toekomst komen te liggen. Graag hier aandacht voor in de richtlijn. Daarnaast hebben kleinschalige woonvoorzieningen vaak heel weinig ondersteunende diensten en veel taken liggen bij de medewerkers zelf. Het zou goed zijn om hiermee rekening te houden.

Marrigje Nabuurs (NVMM) – in kleine woonzorg instantie en ZKH ligt het proces niet alleen bij de schoonmakers, maar bij alle personen die in een ruimte aanwezig zijn (patiënten familie, dokters et cetera). Het betreft een multidisciplinaire activiteit en het is belangrijk dat er aandacht is voor een multidisciplinaire benadering. Daarnaast is er een verschil in opleidingsniveau (bijvoorbeeld schoonmakers). Wordt er rekening mee gehouden dat zij allen de richtlijn moeten gebruiken?

Welke minimale eisen gelden er voor reiniging en desinfectie in verschillende situaties en waaraan moet worden voldaan? Daarnaast is het belangrijk om in kaart te brengen wie wat doet en hoe controleer je of dit gedaan is. De ATP Adenosinetrifosfaat (Adenosinetrifosfaat)- en DOT-meting zouden goed zijn om daarin mee te nemen.

Andrew Stuijfzand (VDSMH) – veel opmerkingen die aan Jolanda Buijs waren doorgegeven zijn al in werkgroep en het raamwerk meegenomen. Het verschil tussen medische hulpmiddelen die gereinigd en gedesinfecteerd en gesteriliseerd moeten worden versus medische hulpmiddelen die alleen gereinigd en gedesinfecteerd die in een ruimte zijn dient duidelijk afgebakend te zijn. 

Lia Manting (SVN) – vraagt zich af wat bedoeld wordt met voorwerpen? Als je spreekt over ruimte en meubilair, dan gaat het meer over oppervlakten. Bij hulpmiddelen gaat dit ook over CE-markeringen en dan moet je ook middelen gebruiken die een dergelijke CE-markering hebben. Belang van reinigen zou meer belicht mogen worden. Hiermee kan veel worden gevangen. Er zou een scheiding kunnen worden gemaakt tussen hoog-risico- en laag-risicocontacten. Voor laag-risicocontactpunten zou je kunnen kiezen om deze in een lagere frequentie te reinigen.

Marrigje Nabuurs vult aan dat het ook goed zou zijn om dit te doen voor desinfectie. Hoe helderder je dit afkadert hoe duidelijker het wordt. Het zou ook goed zijn iets op te nemen met betrekking tot de frequentie van desinfectie. Wellicht zouden hier voorbeelden bij kunnen worden gegeven welke hulpmiddelen daar dan bij horen. Hier zijn bij de gebruikers verschillende inzichten voor.

Marlies Overvelde (NVKF) – Geeft aan vooral te kijken vanuit de medische hulpmiddelen en medische apparatuur. De MDR is van kracht en hierin is zijn ook reiniging- en desinfectiemiddelen opgenomen voor medische hulpmiddelen. Dit is een risico want hierdoor wordt vastgelegd welke middelen er gebruikt mogen worden. Eenduidigheid in het gebruik van middelen is erg belangrijk. Daarnaast kunnen materialen van apparatuur en hulpmiddelen reageren op reiniging- en desinfectiemiddelen en kan dit materiaaleigenschappen en apparatuur eigenschappen beïnvloeden. Voor verpleegkundige moet dit zo eenvoudig en duidelijk mogelijk gedocumenteerd worden. Daarnaast is een belangrijke vraag wanneer voldoet reinigen en wanneer moet je desinfecteren. Meer is niet altijd beter. Voor de verpleegkundigen zou het fijn zijn als dit zoveel mogelijk kan worden gestandaardiseerd.

Marrigje Nabuurs vult aan dat de eerste vraag is waarom je dit zou willen differentiëren omdat je voor reiniging ander gekwalificeerd personeel nodig hebt dan voor desinfectie. Hoeveel tijd en hoe vaak moet je het doen en wat is haalbaar en wie moet het doen? Goed om te differentiëren per ruimte/per hulpmiddel hoe vaak je moet reinigen of je moet reinigen en/of ook desinfecteren. Dit is kosteneffectief en verhoogt de compliance. Zeker als het aangepast is binnen de werkprocessen.

Lia Mantingh voegt toe dat bij de inkoop al een inventarisatie kan worden gemaakt welke producten een hoog of laag risico hebben.

Marlies Overvelde Geeft aan dat dit klopt, maar dat er in de handleiding vaak al wordt aangegeven welke middelen moet worden gebruikt waardoor het lastig is om daarvan af te wijken. Mogelijk zit hier ook wettelijk nog een zoektocht.

Lia Manting voegt verder toe dat je voor medische hulpmiddelen vaak de handleiding van de medische hulpmiddelen volgt. Men weet dus op voorhand of het product gereinigd kan worden omtrent de processen die in een instelling worden gebruikt. Men kan dus nagaan of nieuwe hulpmiddelen binnen deze processen passen.

Marrigje Nabuurs geeft aan dat achteraf ook gevraagd kan worden of andere middelen gebruikt kunnen worden. Het beschrijven van de effectiviteit kan in dat opzicht ook belangrijk zijn in reactie op de fabrikant zodat er naar een richtlijn kan worden verwezen. Zij kunnen er dan vervolgens voor kiezen om de coating of dit punt technisch aan te pakken.

Arjan van Drongelen geeft aan dat het ook goed zou zijn om hierover met de IGJ en VWS Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport) af te stemmen welke speelruimte er is om van bepaalde punten af te wijken van het bestaande protocol. Duurzaamheid is hier ook een belangrijk factor. Het gebruik van veel verschillende middelen is daarom niet wenselijk.

Edmee Bowles geeft aan dat het nuttig is dat wanneer je apparaten aanschaft je bij de fabrikant moet nagaan met welke middelen gereinigd of gedesinfecteerd kan worden. Het zou goed zijn om dit in de richtlijn op te nemen zodat de bal meer bij de fabrikant of leverancier komt te liggen.

Corine Komen geeft nog aan dat het wel echt belangrijk is om aan te geven waar een middel voor is toegelaten en de wettelijke gebruiksvoorschriften te volgen. Een middel voor vloeren mag bijvoorbeeld niet altijd worden toegepast voor muren.

Ronald de Keiser (NOG Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (Nederlands Oogheelkundig Gezelschap)) – Het aantal middelen reduceren is wenselijk. Ronald geeft aan dat het voor de OK belangrijk is dat er in hoog volume kan worden gereinigd en gedesinfecteerd. Verder geen aanvullingen.

Youssef Chahid (NVZA) – Heeft geen andere punten dan die zijn aangedragen tijdens de eerste werkgroepvergadering. In het verleden merkte hij wel dat de WIP-richtlijnen meer zijn geschreven voor de kliniek terwijl er tegenwoordig meer een verplaatsing is van het klaarmaken van geneesmiddelen. Dit gebeurt nu meer in de apotheken en hier gelden andere eisen dan op de verpleegafdeling. Afstemming hierin zou fijn zijn zodat we op eenzelfde manier kunnen werken.

Selma Bons (NVA – vanuit anesthesiologisch oogpunt de belangrijkste aandachtspunten (schriftelijk ingebracht):

• Reiniging en desinfectie van OK (inclusief kwetsbare apparatuur als een beademingstoestel).
• R&D van materiaal gebruikt voor luchtwegmanagement.
• Educatie en training in de juiste wijze van R&D. Wie moet dit doen?

Heel fijn om te lezen dat de duurzaamheid en gezondheidsrisico voor gebruikers van deze middelen een punt van aandacht is. Mochten er stemmen opgaan om dit uit de richtlijn te halen, heb ik hier bezwaar tegen.

6. Vervolgprocedure

De notulen van deze avond worden verspreid en er is gelegenheid tot commentaar of aanvullingen hierop. De werkgroep zal alle besproken knelpunten bespreken en een prioritering moeten maken. Voor de richtlijn is maar beperkt budget en tijd beschikbaar, dus er zal een keuze gemaakt moeten worden. Met deze prioritering wordt het raamwerk voor de richtlijn opgesteld. Alle aanwezigen ontvangen de overwegingen voor prioritering en het raamwerk.

Als de conceptrichtlijn gereed is, zal deze ter commentaar aan alle genodigden worden verstuurd. Er is dan gelegenheid commentaar/suggesties te leveren. Dit commentaar wordt verwerkt in een voor autorisatie geschikte richtlijn. Autorisatie van de wetenschappelijke verenigingen in de kerngroep is nodig. Andere partijen krijgen de richtlijn ook ter informatie of autorisatie vastgesteld (procedures hiervoor verschillen per partij/vereniging).

7. Sluiting

Iedereen wordt bedankt voor de komst en actieve participatie.