Module 2.1 Infectiepreventiemaatregelen
Uitgangsvraag
Welke infectiepreventiemaatregelen dienen te worden toegepast bij patiënten met een infectieziekte/micro-organisme waarvoor een isolatie-indicatie geldt?
Aanbevelingen
|
Pas infectiepreventiemaatregelen toe, boven op de algemene voorzorgsmaatregelen, op basis van de transmissieroute van het micro-organisme: Let op: Voor BRMO, Clostridioides difficile, MRSA, norovirus, scabiës (crustosa), tuberculose, en virale hemorragische koortsen zijn uitzonderingen van toepassing. Deze staan beschreven in de desbetreffende pathogeen specifieke richtlijnen.
1 Draag alleen handschoenen indien er contact plaatsvindt met lichaamsvloeistoffen. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Voor deze module is geen systematische literatuuranalyse uitgevoerd. Er is voor deze module gekeken naar de oude WIP-richtlijnen, in combinatie met relevante internationale richtlijnen zoals de richtlijnen van de Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC; CDC (Centers for Disease Control and Prevention)) en van de Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (LCI (Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (onderdeel RIVM))). De infectiepreventiemaatregelen zijn gebaseerd op de transmissieroute van het micro-organisme. Contactmaatregelen worden genomen om transmissie van micro-organismen te voorkomen die via direct of indirect contact kunnen worden verspreid.
Randvoorwaarden (algemene voorzorgsmaatregelen)
Algemene voorzorgsmaatregelen zijn essentieel om goede infectiepreventie te kunnen toepassen. Deze maatregelen zijn bij elke patiënt ongeacht diens infectiestatus of kolonisatie van toepassing. De werkgroep is van mening dat het uitvoeren van de infectiepreventiemaatregelen bij een patiënt in isolatie alleen kan als de randvoorwaarden om deze algemene voorzorgsmaatregelen toe te kunnen passen geborgd zijn in de organisatie. Deze randvoorwaarden staan beschreven in de richtlijnen:
- Handhygiëne & persoonlijke hygiëne
- Persoonlijke beschermingsmiddelen
- Reiniging & desinfectie van ruimten
- Accidenteel bloedcontact
De Nederlandse Arbeidsomstandighedenwet
Ten aanzien van de arbowetgeving wordt verwezen naar de arboparagrafen van de volgende richtlijnen:
- Persoonlijke beschermingsmiddelen
- Handhygiëne & persoonlijke hygiëne medewerker
- Reiniging en desinfectie van ruimten
Voor het beleid als de zorgmedewerkers zelf een infectieziekte heeft, wordt verwezen naar de richtlijn Handhygiëne & persoonlijke hygiëne medewerker.
Vaccinatie van de medewerker
Als er wordt gewerkt met een micro-organisme waartegen er een vaccinatie beschikbaar is, moet de werkgever deze vaccinaties aan de zorgmedewerker aanbieden (advies Gezondheidsraad Werknemers en infectieziekten - Criteria voor vaccinatie). Zie verder richtlijn Handhygiëne & persoonlijke hygiëne medewerker.
Contactisolatie
De infectiepreventiemaatregelen bij een patiënt in contactisolatie omvatten een pakket van maatregelen:
Handhygiëne
Handhygiëne wordt gezien als een van de belangrijkste preventieve maatregelen om overdracht van micro-organismen te voorkomen. Zeker wanneer het micro-organisme zich verspreidt via contact. De handen worden hierin gezien als de belangrijkste vector. Door op de juiste momenten handhygiëne toe te passen, zal de kans op verspreiding van micro-organismen van de ene naar de andere patiënt verkleind worden. Voor uitgebreide uitleg over het belang, de methode en de middelen en wijze van uitvoering van handhygiëne wordt verwezen naar richtlijn Handhygiëne & persoonlijke hygiëne medewerker.
Persoonlijke beschermingsmiddelen
Voor contactisolatie geldt dat er niet steriele handschoenen gedragen dienen te worden bij verzorging, behandeling en onderzoek waarbij contact is met de lichaamsvloeistoffen van de patiënt, waarbij geldt dat na contact met de patiënt of diens omgeving, ongeacht de isolatie-status, altijd handhygiëne geïndiceerd is. Tevens is het van belang dat de dienstkleding wordt beschermd bij (mogelijk) contact met lichaamsvloeistoffen van de patiënt. Voor de eisen aan de PBM (persoonlijke beschermingsmiddelen) wordt verwezen naar de richtlijn PBM. De indicatie voor het gebruik van PBM is niet altijd eenduidig en zal afhangen van het pathogeen, de isolatievorm en de handelingen die worden uitgevoerd. Indicaties ten behoeve van het gebruik van PBM staan benoemd in de richtlijn PBM. De werkgroep kiest er expliciet voor om deze niet te herhalen in de huidige richtlijn. Reden hiervoor is dat deze richtlijnen in de toekomst onafhankelijk van elkaar zullen worden herzien.
Kamer en sanitair
Wanneer voor de patiënt een indicatie bestaat voor contactisolatie, dan is de werkgroep van mening dat een eenpersoonskamer met eigen sanitair bijdraagt aan het voorkomen van verspreiding van micro-organismen naar andere patiënten. De deur van de kamer kan open blijven staan. Het delen van een kamer met andere patiënten kan het onderling uitwisselen van microbiële flora tot gevolg hebben. De setting van een eenpersoonskamer draagt bij aan de bewustwording van medewerkers voor het goed uitvoeren van de algemene voorzorgsmaatregelen.
Indien geen eenpersoonskamer met eigen sanitair beschikbaar is, dienen duidelijke randvoorwaarden te worden vastgesteld in overleg met de deskundige infectiepreventie, arts-microbioloog, arts-infectieziektebestrijding of verpleegkundige infectieziektebestrijding, en binnen de langdurige zorg met de behandelend arts. Hierbij valt te denken aan:
- Cohortverpleging (voor meerdere patiënten in één ruimte met (een verdenking op) dezelfde infectie of hetzelfde dragerschap) of eilandverpleging (voor het in één ruimte verplegen van patiënten met een verschillende isolatie-indicatie, wat betekent dat een patiënt met bijvoorbeeld een contactisolatie in verband met verwekker 1 samen op één zaal kan liggen met een patiënt met contactisolatie in verband met verwekker 2 en/of met een patiënt zonder een isolatie-indicatie, waarbij de PBM persoonsgebonden worden ingezet); hetgeen in de langdurige zorg bekend staat onder de term gemengd cohort. Uitvoering van algemene voorzorgsmaatregelen, zoals handhygiëne en daar boven op het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen die toegepast worden per patiënt, waarbij een eventueel noodzakelijk masker en beschermende bril doorgedragen kunnen worden.
- Afspraken omtrent gebruik (gedeeld) sanitair (toilet en douche). Zoals de inzet van een eigen postoel en reiniging en desinfectie van gedeeld sanitair voorafgaand aan gebruik door de andere patiënt.
- Afspraken omtrent gebruik gedeelde medische hulpmiddelen op een kamer: reinig en desinfecteer de gebruikte medische hulpmiddelen alvorens te gebruiken bij de andere patiënt op de kamer. De voorkeur gaat uit naar het patiëntgebonden gebruik van medische hulpmiddelen.
- Afspraken omtrent aan en afvoer van materialen: maak een scheiding tussen schone en vuile materialen en bepaal wijze en frequentie van de afvoer van de kamer af. Stem deze wijze af met logistiek en/of afvalveerwerkingsbedrijf.
- Afspraken omtrent de dagelijkse reiniging (en desinfectie) van de kamer en de eindreiniging (en einddesinfectie na het opheffen van de maatregelen).
- Neem bij het maken van afspraken het hygiënebewustzijn van de betreffende patiënt mee in de overwegingen.
Kleding van de patiënt
De werkgroep is van mening dat er geen specifieke eisen gesteld hoeven te worden aan de kleding van de patiënt in contactisolatie.
Mobilisatie
Dit onderwerp wordt behandeld in module 2.2 Mobilisatie.
Verblijf buiten de kamer/vervoer van de patiënt
De werkgroep is van mening dat voor het verblijf van de patiënt buiten de kamer of voor het vervoer van de patiënt de overwegingen gelijk zijn aan de overwegingen voor mobilisatie, zie module 2.2 Mobilisatie.
Bezoek
De werkgroep is van mening dat op grond van het feit dat een patiënt in isolatie wordt verpleegd er geen redenen zijn om bezoek te weren. Het is wel van belang dat bezoek zich conformeert aan de afspraken over de te nemen maatregelen. Bij contactisolatie geldt dat het toepassen van handhygiëne voor en na het bezoek aan de patiënt voldoende is. Bezoek de isolatiepatiënt als laatste en verlaat daarna de instelling.
Dagelijkse reiniging of desinfectie
Voor contactisolatie geldt dat dagelijkse reiniging van de kamer inclusief sanitair voldoende is. De randvoorwaarden voor reiniging en desinfectie staan beschreven in de richtlijn Reiniging en desinfectie van ruimten.
Eindreiniging of -desinfectie
Na ontslag of na opheffen van de contactisolatie is in de meeste gevallen een eindreiniging van de kamer voldoende waarbij extra aandacht aan de meest aangeraakte oppervlakken en contactpunten en het sanitair gegeven moet worden. De randvoorwaarden voor reiniging en desinfectie staan beschreven in de richtlijn Reiniging en desinfectie van ruimten. Bij bepaalde indicaties wordt een einddesinfectie van de kamer wel nodig geacht, zie Aanbeveling.
Linnengoed
De werkgroep is van mening dat er geen aanvullende maatregelen nodig zijn voor (de verwerking van) linnengoed van patiënten in contactisolatie. Zie ook richtlijn Linnengoed (deze richtlijn is in ontwikkeling).
Serviesgoed
De werkgroep is van mening dat er geen aanvullende maatregelen nodig zijn voor (de verwerking van) serviesgoed van patiënten in contactisolatie.
Speelgoed/domotica
Dit onderwerp wordt behandeld in een aparte module binnen deze richtlijn module 2.3 speelgoed/domotica.
Afval
De werkgroep is van mening dat er geen aanvullende maatregelen nodig zijn voor (de verwerking van) afval van patiënten in contactisolatie.
Druppelisolatie
De infectiepreventiemaatregelen bij een patiënt in druppelisolatie omvatten een pakket van maatregelen:
Handhygiëne
Handhygiëne wordt gezien als een van de belangrijkste preventieve maatregelen om overdracht van micro-organismen te voorkomen. Zeker wanneer het micro-organisme zich verspreid via contact. De handen worden hierin gezien als de belangrijkste vector. Door op de juiste momenten handhygiëne toe te passen, zal de kans op verspreiding van micro-organismen van de een naar de andere patiënt verkleind worden. Voor uitgebreide uitleg over het belang, de methode en de middelen en wijze van uitvoering van handhygiëne wordt verwezen naar richtlijn Handhygiëne & persoonlijke hygiëne medewerker.
Persoonlijke beschermingsmiddelen
Voor druppelisolatie geldt, naast de persoonlijke beschermingsmiddelen die hierboven beschreven staan bij contactisolatie, dat het dragen van minimaal een chirurgisch mondneusmasker (type IIR) voldoende bescherming biedt tegen druppels en spatten. Dit masker dient minimaal gedragen te worden indien de medewerker zich <1,5 meter tot de patiënt bevindt, maar er kan ook gekozen worden om het masker tijdens het verblijf in de patiëntenkamer te dragen. Voor de eisen aan de PBM wordt verwezen naar richtlijn PBM. Draag bij het uitvoeren van aerosolvormende handelingen een FFP2 masker en een beschermende bril.
Kamer en sanitair
Wanneer voor de patiënt een indicatie bestaat voor druppelisolatie, dan is een eenpersoonskamer met eigen sanitair geïndiceerd. De deur van deze eenpersoonskamer hoeft niet gesloten te blijven. Houd de deur gesloten tijdens het uitvoeren van aerosolvormende handelingen, tot een kwartier (in die tijd is het micro-organisme neergeslagen, dat geen aerogene transmissieroute heeft) na het afronden van de handeling.
Indien geen eenpersoonskamer met eigen sanitair beschikbaar is, dienen duidelijke randvoorwaarden te worden vastgesteld in overleg met de deskundige infectiepreventie, arts-microbioloog of GGD (Gemeentelijke/gewestelijke gezondheidsdienst) (en binnen de langdurige zorg met de behandelend arts). Hierbij valt te denken aan:
- Het borgen van >1,5 meter afstand tussen de patiënten.
- Cohortverpleging (voor meerdere patiënten in één ruimte met (een verdenking op) dezelfde infectie of hetzelfde dragerschap) of eilandverpleging (voor het in één ruimte verplegen van patiënten met een verschillende isolatie-indicatie, wat betekent dat een patiënt met bijvoorbeeld een contactisolatie in verband met verwekker 1 samen op één zaal kan liggen met een patiënt met contactisolatie in verband met verwekker 2 en/of met een patiënt zonder een isolatie-indicatie, waarbij de PBM persoonsgebonden worden ingezet); hetgeen in de langdurige zorg bekend staat onder de term gemengd cohort. Uitvoering van algemene voorzorgsmaatregelen, zoals handhygiëne en daarbovenop het gebruik van PBM die toegepast worden per patiënt, waarbij een eventueel noodzakelijk masker en beschermende bril doorgedragen kunnen worden.
- Indien het noodzakelijk is dat aerosolvormende handelingen worden verricht, dan wordt de patiënt voor de duur van de handeling naar een eenpersoonskamer verplaatst.
- Afspraken omtrent gebruik (gedeeld) sanitair (toilet en douche). Zoals inzet eigen postoel en reiniging en desinfectie van gedeeld sanitair voorafgaand aan gebruik door andere patiënt.
- Afspraken omtrent gebruik gedeelde medische hulpmiddelen op een kamer: reinig en desinfecteer de gebruikte medische hulpmiddelen alvorens te gebruiken bij de andere patiënt op de kamer. De voorkeur gaat uit naar het patiëntgebonden gebruik van medische hulpmiddelen.
- Afspraken omtrent aan en afvoer van materialen: maak een scheiding tussen schone en vuile materialen en bepaal wijze en frequentie van de afvoer van de kamer af. Stem deze wijze af met logistiek en/of afvalveerwerkingsbedrijf.
- Afspraken omtrent de dagelijkse reiniging (en desinfectie) van de kamer en de eindreiniging (en einddesinfectie) na het opheffen van de maatregelen.
- Neem bij het maken van afspraken het hygiënebewustzijn van de betreffende patiënt mee in de overwegingen.
Kleding van de patiënt
De werkgroep is van mening dat er geen specifieke eisen gesteld hoeven te worden aan de kleding van de patiënt in druppelisolatie.
Mobilisatie
Dit onderwerp wordt behandeld in module 2.2 Mobilisatie.
Verblijf buiten de kamer/vervoer van de patiënt
De werkgroep is van mening dat voor het verblijf van de patiënt buiten de kamer of voor het vervoer van de patiënt de overwegingen gelijk zijn aan de overwegingen voor mobilisatie, zie module 2.2 Mobilisatie.
Bezoek
De werkgroep is van mening dat op grond van het feit dat een patiënt in isolatie verpleegd wordt, er geen redenen zijn om bezoek te weren. Het is wel van belang dat bezoek zich conformeert aan de afspraken over de te nemen maatregelen. Voor druppelisolatie geldt dat bezoekers hetzelfde masker dragen als medewerkers, namelijk het chirurgisch mondneusmasker type IIR. Dit masker dient minimaal gedragen te worden indien het bezoek zich <1,5 meter tot de patiënt bevindt, of tijdens het verblijf in de patiëntkamer. Bovendien is het van belang dat handhygiëne wordt toegepast voor en na het bezoek aan de patiënt. Bezoek de isolatiepatiënt als laatste en verlaat daarna de instelling.
Dagelijkse reiniging of desinfectie
Voor druppelisolatie geldt dat dagelijkse reiniging van de kamer inclusief het sanitair gedurende de opname met infectiepreventiemaatregelen voldoende is. De randvoorwaarden voor reiniging en desinfectie staan beschreven in de richtlijn Reiniging en desinfectie van ruimten.
Eindreiniging of -desinfectie
Na ontslag of na opheffen van de druppelisolatie, is een eindreiniging van de kamer voldoende waarbij extra aandacht aan de meest aangeraakte oppervlakken en contactpunten en het sanitair gegeven moet worden. Bij bepaalde indicaties wordt een einddesinfectie van de kamer wel nodig geacht, zie Aanbeveling. De randvoorwaarden voor reiniging en desinfectie staan beschreven in de richtlijn Reiniging en desinfectie van ruimten.
Linnengoed
De werkgroep is van mening dat er geen aanvullende maatregelen nodig zijn voor (de verwerking van) linnengoed van patiënten in druppelisolatie. Zie ook de richtlijn Linnengoed (deze richtlijn is in ontwikkeling).
Serviesgoed
De werkgroep is van mening dat er geen aanvullende maatregelen nodig zijn voor (de verwerking van) serviesgoed van patiënten in druppelisolatie.
Speelgoed/domotica
Dit onderwerp wordt behandeld in een aparte module binnen deze richtlijn module 2.3 Speelgoed/domotica.
Afval
De werkgroep is van mening dat er geen aanvullende maatregelen nodig zijn voor (de verwerking van) afval van patiënten in druppelisolatie.
Aerogene isolatie
De infectiepreventiemaatregelen bij een patiënt in aerogene isolatie omvatten een pakket van maatregelen:
Handhygiëne
Handhygiëne wordt gezien als een van de belangrijkste preventieve maatregelen om overdracht van micro-organismen te voorkomen. Zeker wanneer het micro-organisme zich verspreidt via contact. De handen worden hierin gezien als de belangrijkste vector. Door op de juiste momenten handhygiëne toe te passen, zal de kans op verspreiding van micro-organismen van de een naar de andere patiënt verkleind worden. Voor uitgebreide uitleg over het belang, de methode en de middelen en wijze van uitvoering van handhygiëne wordt verwezen naar richtlijn Handhygiëne & persoonlijke hygiëne medewerker.
Persoonlijke beschermingsmiddelen
Voor aerogene isolatie geldt het dragen van een type FFP2-mondneusmasker en een beschermende bril bij spatrisico waarbij het masker wordt opgedaan vóór het betreden van de kamer en wordt afgedaan na vertrek uit de kamer. Voor de eisen aan de PBM wordt verwezen naar richtlijn PBM.
Kamer en sanitair
Wanneer voor de patiënt een indicatie bestaat voor aerogene isolatie, dan is een isolatiekamer geïndiceerd. De eisen die worden gesteld aan een kamer geschikt voor het toepassen van aerogene isolatie-indicaties worden beschreven in:
- Module 3.1 Ventilatie bij contact- en/of druppelisolatie
- Module 3.2 Isolatiekamer: ventilatie
- Module 3.3 Isolatiekamer: drukhiërarchie en drukverschil
- Module 3.4 Isolatiekamer: positie luchtroosters
Voor patiënten in de langdurige zorg met een indicatie voor aerogene isolatie dient de behandelend arts met een deskundige infectiepreventie, arts-microbioloog of GGD te overleggen of overplaatsing naar een instelling met een isolatiekamer noodzakelijk is of dat er maatwerk geleverd kan worden binnen de instelling.
Kleding van de patiënt
De werkgroep is van mening dat er geen specifieke eisen gesteld moeten worden aan de kleding van de patiënt in aerogene isolatie.
Mobilisatie
Een patiënt in aerogene isolatie kan onder voorwaarden mobiliseren. Dit onderwerp wordt behandeld in module 2.2 Mobilisatie.
Verblijf buiten de kamer/vervoer van de patiënt
De werkgroep is van mening dat voor het verblijf van de patiënt buiten de kamer of voor het vervoer van de patiënt de overwegingen gelijk zijn aan de overwegingen voor mobilisatie. Zie module 2.2 Mobilisatie. Voor een patiënt met een indicatie voor aerogene isolatie geldt dat de patiënt buiten de eigen kamer een FFP2-mondneusmasker draagt.
Bezoek
De werkgroep is van mening dat op grond van het feit dat een patiënt in isolatie ligt, er geen redenen zijn om bezoek te weren. Het is wel van belang dat bezoek zich conformeert aan de afspraken over de te nemen maatregelen. Voor aerogene isolatie geldt dat bezoekers een mondneusmasker type FFP2 dragen waarbij het masker wordt opgedaan vóór het betreden van de kamer en wordt afgedaan na vertrek uit de kamer. Bezoek de isolatiepatiënt als laatste en verlaat daarna de instelling.
Dagelijkse reiniging of desinfectie
Voor aerogene isolatie geldt dat dagelijkse reiniging van de kamer inclusief sanitair voldoende is.
De randvoorwaarden voor reiniging en desinfectie staan beschreven in de richtlijn Reiniging en desinfectie van ruimten.
Eindreiniging en -desinfectie
Na ontslag of na opheffen van de isolatie, is een eindreiniging van de kamer voldoende waarbij extra aandacht aan de meest aangeraakte oppervlakken en contactpunten en het sanitair gegeven moet worden. Indien uitsluitend de aerogene isolatie geïndiceerd is, volstaat huishoudelijke eindreiniging bij ontslag. De randvoorwaarden voor reiniging en desinfectie staan beschreven in de richtlijn Reiniging en desinfectie van ruimten.
Nadat de patiënt de isolatiekamer verlaten heeft, dient de kamer minimaal 90 minuten afgesloten te blijven (bij een standaard ventilatievoud). In die tijd is de lucht waarin het aerogeen overdraagbare micro-organisme zich bevindt op basis van de minimale ventilatie-eisen voor een patiëntkamer minstens zesmaal ververst, waarmee het risico op besmetting tot nihil is gereduceerd. Indien het noodzakelijk is om de kamer te betreden gedurende deze 90 minuten, dan wordt een FFP2-masker gedragen.
Linnengoed
Voor aerogene isolatie geldt dat het linnengoed wordt verzameld en in een gesloten, intacte zak wordt afgevoerd. Zie ook richtlijn Linnengoed (deze richtlijn is in ontwikkeling).
Serviesgoed
De werkgroep is van mening dat er geen aanvullende maatregelen nodig zijn voor (de verwerking van) serviesgoed van patiënten in aerogene isolatie.
Speelgoed/domotica
Dit onderwerp wordt behandeld in module 2.3 Speelgoed/domotica binnen deze richtlijn.
Afval
De werkgroep is van mening dat er bij aerogene isolatie er geen extra maatregelen noodzakelijk zijn voor afval.
Druppelcontactmaatregelen
Voor infectiepreventiemaatregelen die genomen dienen te worden bij een infectie die zowel via druppel als via contact overgedragen kan worden, wordt aanbevolen om de maatregelen te combineren die gelden zowel voor contactisolatie als voor druppelisolatie.
Aerogeen-contactmaatregelen
Voor infectiepreventiemaatregelen die genomen dienen te worden bij een infectie zie zowel aerogeen als via contact overgedragen kan worden, wordt aanbevolen om de maatregelen te combineren die gelden voor aerogene isolatie als voor contactisolatie.
Langdurige zorg
De situatie rondom de zorg voor isolatiepatiënten zal anders zijn dan in de ziekenhuizen. De redenen hiervoor zijn:
- Er is sprake van een woonsituatie met dito omgevingsfactoren.
- De zorg zal niet relatief kortdurend zijn, zoals binnen de muren van het ziekenhuis, maar langdurig.
De infectiepreventiemaatregelen rondom een isolatiepatiënt zal in de langdurige zorg daarop aangepast moeten worden. Al zijn veel van de maatregelen wel van toepassing, zoals het gebruik van PBM bij zorgmomenten. Voor het leveren van aanpassingen en maatwerk in de langdurige zorg kan gekeken worden naar de protocollen van de beroepsverenigingen Verenso (Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde) en NVAG. Of naar afspraken die in instellingsprotocollen of individuele patiëntendossiers vastgelegd worden. De redenen daarvoor kunnen zijn de instrueerbaarheid van de patiënt, het micro-organisme waarmee de patiënt besmet is of de bouwkundige mogelijkheden van de instelling. Het is dan noodzakelijk om een afweging te maken tussen het belang van de patiënt met de isolatie-indicatie en het belang van medepatiënten, medewerkers en bezoekers om beschermd te worden tegen het opdoen van een besmetting.
Aandacht voor proportionaliteit van isolatiemaatregelen en balans tussen veiligheid en kwaliteit van leven zijn hierbij van belang. Afstemming hierover met een deskundige infectiepreventie kan hierbij helpend zijn. Voor de patiënt (of diens vertegenwoordiger) is het van belang dat deze geïnformeerd wordt over de infectiepreventiemaatregelen die genomen worden.
Wijkverpleging
In de wijkverpleging is geen noodzaak om op de transmissie naar de omgeving te richten. Immers de cliënt en eventuele huisgenoten maken in het algemeen gebruik van dezelfde sanitair en materialen. Isolatie is veelal niet mogelijk/wenselijk. Wel zijn de algemene voorzorgsmaatregelen nodig om te voorkomen dat micro-organismen waarvoor een isolatie-indicatie geldt via de medewerker en/of materialen wordt overgedragen naar andere patiënten bij het verlenen van zorghandelingen. Naast algemene voorzorgsmaatregelen moet medisch en verpleegkundig materiaal na gebruik worden gereinigd en gedesinfecteerd. Dit geldt ook voor materialen/hulpmiddelen die worden gedeeld/uitgeleend via bijvoorbeeld een uitleencentrale.
Kosten (middelenbeslag)
De uitvoering van bovenstaande maatregelen wijkt niet af van het huidige beleid. Om deze reden zal het toepassen van de maatregelen geen extra kosten met zich meebrengen ten opzichte van de huidige situatie. Met het juist uitvoeren van de gestelde maatregelen is de werkgroep van mening dat het risico op verspreiding van micro-organismen tot een minimum kan worden beperkt. Uitbraken, waarmee extra kosten gemoeid zijn, zullen hiermee zoveel mogelijk worden voorkomen. In de langdurige zorg wordt er ook voor gekozen om bij niet-instrueerbare patiënten alle medewerkers te beschermen. Daardoor worden extra PBM gedragen. In de huidige praktijk wordt dit reeds toegepast.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
De maatregelen die beschreven zijn in deze richtlijn zijn al in vele instellingen gemeengoed. Hierdoor zal de aanvaardbaarheid, haalbaarheid van deze nieuwe richtlijn zich tot een minimum beperken, waardoor de werkgroep geen problemen bij de implementatie van de richtlijn verwacht.
Scholing om de kennis en het belang van infectiepreventiemaatregelen te onderwijzen blijft een continue ontwikkeling.
Duurzaamheid en hergebruik
Het dragen van PBM kent aspecten van duurzaamheid. Voor de duurzaamheidsaspecten van de verschillende PBM wordt verwezen naar de richtlijn PBM en voor handschoenen naar de richtlijn Handhygiëne & persoonlijke hygiëne medewerker. Duurzaamheidsaspecten van de kamer komen aan bod in:
- Module 3.1 Ventilatie bij contact- en/of druppelisolatie
- Module 3.2 Isolatiekamer: ventilatie
- Module 3.3 Isolatiekamer: drukhiërarchie en drukverschil
- Module 3.4 Isolatiekamer: positie luchtroosters
Gezien de risico’s op besmetting door hergebruik is het niet aan te raden om materialen te hergebruiken zonder dat er een reiniging (en desinfectie) stap plaatsvindt. Gezien het belang van het milieu en duurzaamheidsaspect wordt aangeraden om samen (met greenteams) multidisciplinair te onderzoeken wat wel en niet mogelijk is ten aanzien van inzet van herbruikbare- versus wegwerpmaterialen.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
De infectiepreventiemaatregelen zijn gebaseerd op de transmissieroute van het micro-organisme.
Onderbouwing
Autorisatiedatum: 30 november 2023.
Eerstvolgende beoordeling actualiteit: 2025.
Geautoriseerd door:
- Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM (Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie))
- Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG (Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg))
- Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu))
- Nederlandse Vereniging van Internist-Infectiologen (NIV/NVII (Nederlandse Vereniging van Internist-Infectiologen))
- Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde (Verenso (Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde))
- Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN (Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland ))
- Nederlandse Vereniging Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB (Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde))
- Nederlandse Vereniging voor Arbeidshygiëne (NVvA (Nederlandse Vereniging voor Arbeidshygiëne))
- Patiëntenfederatie Nederland (PFNL (Patiëntfederatie Nederland))
Regiehouder:
- Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule is ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en is gefinancierd door het ministerie van VWS (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Het doel van deze module is om te beschrijven welke infectiepreventiemaatregelen horen bij welke type isolatie. Uitgaande van de verschillende typen isolatie worden de maatregelen onderverdeeld in contact-, druppel-, en aerogene maatregelen. De infectiepreventiemaatregelen gelden boven op de algemene voorzorgsmaatregelen die staan beschreven in de richtlijnen:
- Handhygiëne & persoonlijke hygiëne
- Persoonlijke beschermingsmiddelen
- Reiniging & desinfectie ruimten
- Accidenteel bloedcontact
De beschermende isolatie valt buiten de scope van deze richtlijn, aangezien de beschermende isolatievorm wordt ingesteld ter bescherming van de patiënt zelf, dit in tegenstelling tot de hier besproken isolatievormen die dienen ter bescherming van de omgeving van de patiënt.
De infectiepreventiemaatregelen voor onderstaande infectieziekten/micro-organismen, staan beschreven in separate richtlijnen:
- BRMO
- Clostridioides difficile
- COVID-19
- MRSA
- Scabiës (crustosa)
- Tuberculose
- Virale hemorrhagische koortsen
Voor norovirus verwijzen we naar een separate SRI (Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie)-richtlijn Norovirus (in ontwikkeling). Echter de isolatieduur is wel uitgewerkt als aparte module binnen deze richtlijn Isolatie.
No systematic literature analysis was performed for this clinical question because the nature of this question does not lend itself well to be an answer by means of a systematic review of original scientific research. To answer this question the WIP-guidelines, relevant international guidelines and relevant scientific articles were examined.
Not applicable.
Not applicable.
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. LCI (Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (onderdeel RIVM))-richtlijnen. https://lci.rivm.nl/richtlijnen
Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L, and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee, 2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings. https://www.cdc.gov/infectioncontrol/guidelines/isolation/
Bijlagen
|
Begrip |
Definitie |
|---|---|
|
Ademhalingsbeschermingsmasker |
Een masker dat over de neus en de mond wordt gedragen en de lucht die wordt ingeademd filtert van deeltjes (partikels) van een bepaalde grootte, waaronder micro-organismen. Een ademhalingsbeschermingsmasker verkleint de kans op overdracht van micro-organismen via de inademing van druppels of druppelkernen. Er zijn verschillende soorten ademhalingsbeschermingsmaskers: halfgelaatsmasker (wegwerp of voor hergebruik) en volgelaatsmasker (voor hergebruik). Het meest gebruikte masker in de gezondheidszorg is een wegwerphalfgelaatsmasker. Dit masker bestaat geheel uit filtermateriaal. Maskers voor hergebruik hebben een verwisselbaar filter. Verder verschillen ademhalingsbeschermingsmaskers in de mate van filtratie, dit wordt uitgedrukt in filtering facepiece partikel (ffp). |
|
Aerosol |
Een mengsel van vloeistofdruppels of kleine vaste deeltjes in de lucht. De druppels en deeltjes in een aerosol kunnen in grootte variëren van 0,001 tot meer dan 100 μm (zie ook druppel en druppelkern). Aerosolen kunnen onder andere ontstaan bij hoesten, niezen en procedures zoals bronchoscopie, operatie, intubatie en autopsie. |
|
Air changes per hour (ACH) |
Zie circulatievoud.
|
|
Algemene voorzorgsmaatregelen |
Maatregelen die bij elke patiënt ongeacht zijn/haar infectiestatus of kolonisatie van toepassing zijn. Deze maatregelen staan beschreven in de SRI (Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie)-richtlijnen Handhygiëne & persoonlijke hygiëne, Persoonlijke beschermingsmiddelen, Reiniging & desinfectie van ruimten en Accidenteel bloedcontact. |
|
Beschermende kleding |
Kleding die als extra bescherming wordt gedragen over de werk- of de eigen kleding heen. Het dragen van beschermende kleding verkleint de kans op overdracht van micro-organismen van de patiënt naar de werk- of eigen kleding van de medewerker. Er bestaan verschillende typen beschermende kleding: een jasschort met korte mouw, een jasschort met lange mouw met manchet, een halterschort en een overall. |
|
Chirurgisch mondneusmasker |
Een masker dat over de neus en de mond wordt gedragen met als doel de lucht die wordt uitgeademd te filteren van deeltjes van een bepaalde grootte, waaronder micro-organismen. Een chirurgisch mondneusmasker verkleint de kans op overdracht van micro-organismen (via secreet) vanuit de neus en de mond van de medewerker naar (de omgeving van) de patiënt en het beschermt tegen zelfbesmetting doordat het masker voorkomt dat de medewerker de neus en mond (onbewust) aanraakt met de handen. De vochtwerende variant verkleint tevens de kans op overdracht van micro-organismen naar de mond en de neus van een medewerker door contact met lichaamsvochten. Een chirurgisch mond-neusmasker wordt ook wel een proceduremasker genoemd. |
|
Circulatievoud (ACH, air changes per hour) |
Het circulatievoud (ofwel ACH, air changes per hour) van een ruimte is het getal dat aangeeft hoeveel keer per uur de ruimte van lucht wordt voorzien; te berekenen als; ingeblazen lucht (m3/uur)/inhoud van de ruimte (m3) = (x/uur). De lucht kan bestaan uit verse aangevoerde buitenlucht tezamen met gerecirculeerde lucht; lucht uit de isolatiekamer die gefilterd wordt en vermengd met verse lucht retour gaat. Als er geen gebruik gemaakt wordt van recirculatie dan is het circulatievoud gelijk aan het ventilatievoud. |
|
Clonale verspreiding |
Transmissie/verspreiding van een stam met dezelfde genetische eigenschappen (dezelfde moleculaire typering). |
|
Cohortverpleging |
Het verplegen van meerdere patiënten in één ruimte die vallen in dezelfde categorie. Hierbij zijn twee categorieën te onderscheiden: 1) patiënten met dezelfde infectieziekte of drager van hetzelfde micro-organisme, 2) patiënten met mogelijk dezelfde infectieziekte of mogelijk drager van hetzelfde micro-organisme Hierbij worden algemene voorzorgsmaatregelen uitgevoerd, zoals handhygiëne en daarbovenop het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen die toegepast worden per patiënt, waarbij een eventueel masker en eventuele beschermende bril doorgedragen kunnen worden. Voor het verplegen van meerdere patiënten die niet onder dezelfde categorie vallen, in één ruimte: zie eilandverpleging. |
|
Druppel |
Een bolvormig deeltje van een kleine hoeveelheid vloeistof. Een druppel is groter dan 5 μm en valt via de lucht binnen een afstand van 1 meter op de grond. Afhankelijk van de grootte is sprake van een grote druppel (>60 μm) of een kleine druppel (5-60 μm). Zie ook aerosol. |
|
Eenpersoonskamer |
Een eenpersoons patiëntenkamer, al dan niet met eigen sanitair, al dan niet met sluis, geen specifieke luchtbeheersing en gerealiseerd volgens bouwkundige eisen. Deze kamer is bedoeld voor het geïsoleerd verplegen van een patiënt die gekoloniseerd of besmet is met een micro-organisme dat via contact en/ of via druppels wordt overgedragen. |
|
Eilandverpleging |
Het verplegen in één ruimte van patiënten die niet allen een en dezelfde isolatie-indicatie hebben (dat betekent dat een patiënt met bijvoorbeeld een contactisolatie in verband met verwekker 1 samen op één zaal kan liggen met een patiënt met contactisolatie in verband met verwekker 2 en/of met een patiënt zonder isolatie-indicatie waarbij de PBM (persoonlijke beschermingsmiddelen) persoonsgebonden worden ingezet. Dit in tegenstelling tot cohortverpleging.). Hierbij worden algemene voorzorgsmaatregelen uitgevoerd, zoals handhygiëne en indien van toepassing daarbovenop het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen die toegepast worden per patiënt, waarbij een eventueel masker en eventuele beschermende bril doorgedragen kunnen worden. In de langdurige zorg staat eilandverpleging bekend als een gemengd cohort. |
|
FFP |
Filtering Facepiece Partikel. Het toegevoegde getal (FFP1, 2 of 3) drukt de mate uit waarin een ademhalingsbeschermingsmasker de lucht die wordt ingeademd filtert van deeltjes van een bepaalde grootte, waaronder micro-organismen. Hoe hoger het getal hoe meer de lucht die wordt ingeademd wordt gefilterd en hoe meer bescherming het ademhalingsbeschermingsmasker biedt. |
|
Isolatiekamer |
Een eenpersoons patiëntenkamer met eigen sanitair, voorzien van een sluis, specifieke luchtbeheersing en gerealiseerd volgens bouwkundige eisen. Deze kamer is bedoeld voor het geïsoleerd verplegen van een patiënt die gekoloniseerd of besmet is met een micro-organisme die aerogeen wordt overgedragen. |
|
NEN |
Afkorting voor Nederlandse Norm. Een NEN-norm wordt vastgesteld door het Nederlands Normalisatie Instituut (NNI). NEN beheert de in Nederland aanvaarde internationale (ISO, IEC), Europese (EN) en nationale normen (NEN). |
|
Lichaamsvochten |
Vloeibaar/vochtig humaan materiaal zoals bloed, urine, feces, braaksel, wondvocht, speeksel en neusvocht. |
|
Persoonlijk beschermingsmiddel |
Een uitrustingsstuk of -middel dat primair bedoeld is om een door een medewerker te worden gedragen als bescherming tegen één of meer gevaren die een bedreiging kunnen vormen voor zijn gezondheid en zijn veiligheid binnen deze richtlijn door de kans op overdracht van micro-organismen van de patiënt naar de medewerker te verkleinen. Persoonlijke beschermingsmiddelen kunnen daarnaast door een medewerker worden gedragen als infectiepreventiemaatregel. Er zijn verschillende typen persoonlijke beschermingsmiddelen: handschoenen, beschermende kleding, chirurgisch mondneusmasker, ademhalingsbeschermingsmasker, oogbescherming (spatbril), beschermende hoofdbedekking en overschoenen en laarzen. |
|
Risicobeoordeling |
Een inschatting van het risico op transmissie van micro-organismen via contact, druppel en/of de lucht en het bepalen welke persoonlijke beschermingsmiddelen het risico op besmetting verkleinen |
|
Ventilatievoud |
Een ruimte is het getal dat aangeeft hoeveel keer per uur de ruimte van verse lucht wordt voorzien; te berekenen als; ingeblazen verse lucht (m3/uur)/inhoud van de ruimte (m3) = (x/uur). Verse lucht is nodig om de hygiënische luchtkwaliteit (geur, (huid)deeltjes, stof, concentratie uitgeademde CO2 en andere gassen) en klimatologische luchtkwaliteit onder controle te houden en uiteindelijk een gezond binnenklimaat te realiseren. |
Klik op de link hieronder om naar de Isolatie-indicatietabel te gaan:
Werkwijze
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten in isolatie. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere WIP-richtlijnen rondom isolatie op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door NVA (Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologen), NVK, NVKF, VRA (Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen), IGJ, NVZ, en PFNL (Patiëntfederatie Nederland) via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder Rapportage knelpunteninventarisatie.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder ‘Onderbouwing’. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE (Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation)-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie www.gradeworkinggroup.org). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|---|---|
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet een-op-een vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID (Minimal Clinically Important Difference)). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk om mee te wegen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert-opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Genoemd kunnen worden:
- kosten
- waarden, voorkeuren en ervaringen van patiënten en behandelaars met betrekking tot interventies en uitkomsten van zorg
- balans van gewenste en ongewenste effecten van interventies ten opzichte van geen of andere interventies
- aanvaardbaarheid van interventies
- haalbaarheid van een aanbeveling
Deze aspecten worden per module besproken onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van de aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering Hoog) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|---|---|---|
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zou de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren zijn verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren is de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule is aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Inbreng patiëntenperspectief
Met het uitnodigen van Patiëntfederatie Nederland (PFNL) voor de invitational conference is aandacht besteed aan het patiëntenperspectief. van. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan PFNL en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz (Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg) en kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). Bij de richtlijn is conform de Wkkgz een kwalitatieve raming uitgevoerd van mogelijke substantiële gevolgen van de aanbevelingen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er [waarschijnlijk geen/mogelijk] substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|---|---|---|
|
Module isolatie-indicatie |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
|
Module isolatieduur norovirus |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
|
Module infectiepreventie-maatregelen |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
|
Module mobilisatie |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
|
Module speelgoed/domotica |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
|
Module ventilatie bij contact en/of druppelisolatie |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
|
Module isolatiekamer: ventilatie |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten of onbekend), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
|
Module isolatiekamer: drukhiërarchie en drukverschil |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten of onbekend), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
|
Module isolatiekamer: positie luchtroosters |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten of onbekend), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit.
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from GRADE handbook (gradepro.org).
Inleiding
Dit implementatieplan is opgesteld om de implementatie van de aanbevelingen in de richtlijn isolatie te borgen. Voor het opstellen van dit plan heeft de werkgroep per ontwikkelde module beoordeeld wat eventueel bevorderende en belemmerende factoren zijn voor het naleven van de aanbevelingen en wat eventueel nodig is om de aanbevolen infectiepreventiemaatregelen in Nederland te implementeren.
Werkwijze
De werkgroep heeft per aanbeveling binnen de modules geïnventariseerd:
- wat een realistische termijn voor implementatie is;
- de verwachtte effect van implementatie op de zorgkosten;
- randvoorwaarden om de aanbeveling tijdig te implementeren;
- mogelijk barrières voor implementatie;
- te ondernemen acties voor (bevordering van) implementatie;
- verantwoordelijke partij voor de te ondernemen acties.
Voor iedere aanbevelingen is nagedacht over de hierboven genoemde punten. Echter, niet voor iedere aanbeveling leverde bovengenoemde inventarisatie bruikbare antwoorden op. Aangezien het merendeel van de aanbevelingen in deze richtlijn gebaseerd is op een beperkte bewijskracht, is een duidelijke uitspraak over het implementeren niet voor alle aanbevelingen mogelijk noch gewenst. Bovengenoemde inventarisatie is daarom beperkt tot die aanbevelingen waarvoor bovengenoemde analyse zinvol werd geacht.
Hieronder is een tabel (Tabel 1) opgenomen met alle modules uit deze richtlijn met daarbij de bijhorende implementatietermijn, verwacht effect op kosten, mogelijke barrières voor implementatie, te ondernemen acties voor implementatie en verantwoordelijken voor de acties.
Tabel 1. Implementatieplan
|
Module |
Tijdspad voor implementatie |
Verwacht effect op de kosten |
Mogelijke barrières voor implementatie1 |
Te ondernemen acties voor implementatie2 |
Verantwoordelijke voor acties3
|
|---|---|---|---|---|---|
|
Isolatie-indicaties |
<1 jaar |
Geen, mogelijk is er sprake van een vermindering van kosten |
Het laten vervallen van sommige isolatie-indicaties kan qua administratie en opstellen van lokale protocollen tijdelijk arbeidsintensief en tijdrovend zijn. |
Verspreiden richtlijn en voorlichting zorgmedewerkers |
Professionals |
|
Isolatieduur norovirus |
<1 jaar |
Geen, dit betreft grotendeels bestaand beleid |
Geen |
Verspreiden richtlijn en voorlichting zorgmedewerkers |
Professionals |
|
Infectiepreventiemaatregelen |
<1 jaar |
Geen, dit betreft grotendeels bestaand beleid |
Geen |
Verspreiden richtlijn. Aandacht voor training en juist gebruik blijft altijd belangrijk |
Professionals |
|
Mobilisatie |
<1 jaar |
Geen, dit betreft grotendeels bestaand beleid |
Geen |
Verspreiden richtlijn en voorlichting zorgmedewerkers |
Professionals |
|
Speelgoed/domotica |
<1 jaar |
Geen, dit betreft grotendeels bestaand beleid |
Geen |
Verspreiden richtlijn en voorlichting zorgmedewerkers |
Professionals |
|
Ventilatie bij contact- en/of druppelisolatie |
<1 jaar |
Geen, dit betreft grotendeels bestaand beleid |
Geen |
Verspreiden richtlijn. |
Professionals |
|
Isolatiekamer - Ventilatie |
<1 jaar |
Voor de huidige isolatiekamers heeft de aanbeveling geen effect. Bij nieuw- en/of verbouw van isolatiekamers kan de aanbeveling leiden tot meer kosten. |
Geen |
Verspreiden richtlijn. |
Professionals |
|
Isolatiekamer – drukhiërarchie en drukverschil |
<1 jaar |
Geen, dit betreft grotendeels bestaand beleid |
Geen |
Verspreiden richtlijn en voorlichting zorgmedewerkers |
Professionals |
|
Isolatiekamer - positie luchtroosters |
<1 jaar |
Voor de huidige isolatiekamers heeft de aanbeveling geen effect. Bij nieuw- en/of verbouw van isolatiekamers kan de aanbeveling mogelijk leiden tot meer kosten. |
Geen |
Verspreiden richtlijn. |
Professionals |
1 Barrières kunnen zich bevinden op het niveau van de professional, op het niveau van de organisatie (het ziekenhuis) of op het niveau van het systeem (buiten het ziekenhuis). Denk bijvoorbeeld aan onenigheid in het land met betrekking tot de aanbeveling, onvoldoende motivatie of kennis bij de specialist, onvoldoende faciliteiten of personeel, nodige concentratie van zorg, kosten, slechte samenwerking tussen disciplines, nodige taakherschikking, et cetera.
2 Denk aan acties die noodzakelijk zijn voor implementatie, maar ook acties die mogelijk zijn om de implementatie te bevorderen. Denk bijvoorbeeld aan controleren aanbeveling tijdens kwaliteitsvisitatie, publicatie van de richtlijn, ontwikkelen van implementatietools, informeren van ziekenhuisbestuurders, regelen van goede vergoeding voor een bepaald type behandeling, maken van samenwerkingsafspraken.
3 Wie de verantwoordelijkheden draagt voor implementatie van de aanbevelingen, zal tevens afhankelijk zijn van het niveau waarop zich barrières bevinden. Barrières op het niveau van de professional zullen vaak opgelost moeten worden door de beroepsvereniging. Barrières op het niveau van de organisatie zullen vaak onder verantwoordelijkheid van de ziekenhuisbestuurders vallen. Bij het oplossen van barrières op het niveau van het systeem zijn ook andere partijen, zoals de NZA en zorgverzekeraars, van belang. Echter, aangezien de richtlijn vaak enkel wordt geautoriseerd door de participerende wetenschappelijke verenigingen is het aan de wetenschappelijke verenigingen om deze problemen bij de andere partijen aan te kaarten.
Termijn voor implementatie
Omdat de aanbevelingen in het algemeen nauw aansluiten bij de huidige klinische praktijk, voorziet de werkgroep nauwelijks belemmeringen voor implementatie. Als men ervan uitgaat dat alle betrokken zorgprofessionals vanaf autorisatie van deze richtlijn (eind 2023) binnen een jaar op de hoogte gesteld worden van deze richtlijn, is implementatie van de aanbevelingen vanaf een jaar later (eind 2024) realistisch en haalbaar.
Te ondernemen acties per partij
Hieronder wordt per partij toegelicht welke acties zij kunnen ondernemen om de implementatie van de richtlijn te bevorderen.
Alle direct betrokken wetenschappelijke verenigingen/beroepsorganisaties
- Bekend maken van de richtlijn onder de leden.
- Publiciteit voor de richtlijn door er over te vertellen op congressen.
- Ontwikkelen van gerichte bijscholing/trainingen om kennisoverdracht tussen medewerkers te faciliteren/stimuleren.
- Ontwikkelen en aanpassen van infectiepreventieprotocollen.
De lokale vakgroepen/individuele medisch professionals
- Het bespreken van de aanbevelingen in de multidisciplinaire teamoverleggen, vakgroepoverleggen en relevante lokale werkgroepen.
- Aanpassen lokale infectiepreventieprotocollen.
- Afstemmen en afspraken maken met andere betrokken disciplines om de toepassing van de aanbevelingen in de praktijk te borgen.
Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie (SRI (Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie)):
- Toevoegen van de richtlijn aan de SRI-website.
- Toevoegen van richtlijn aan richtlijnendatabase.
- Het implementatieplan wordt in de bijlage opgenomen, zodat deze voor alle partijen goed te vinden is.
- De kennislacunes worden opgenomen in de bijlagen.
Indicatoren
Voor deze richtlijn zijn geen indicatoren ontwikkeld.
Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn Isolatie is systematisch gezocht naar onderzoeksbevindingen die nuttig konden zijn voor het beantwoorden van de uitgangsvragen. Een deel (of een onderdeel) van de hiervoor opgestelde zoekvragen is met het resultaat van deze zoekacties te beantwoorden, een groot deel echter niet. Door gebruik te maken van de evidence-based methodiek (EBRO (Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling)) is duidelijk geworden dat er nog kennislacunes bestaan. De werkgroep is van mening dat (vervolg)onderzoek wenselijk is om in de toekomst een duidelijker antwoord te kunnen geven op vragen uit de praktijk. Om deze reden heeft de werkgroep per module aangegeven waar wetenschappelijke kennis beperkt is en dus op welke vlakken nader onderzoek gewenst is.
- Module 1.1 Isolatie-indicatie Geen systematische search uitgevoerd.
- Module 1.2 Isolatieduur norovirus Het is onduidelijk hoe lang patiënten met een norovirusinfectie besmettelijk zijn en levend virus uitscheiden.
- Module 1.3 Isolatiemaatregelen bij Clostridioides difficile Er is systematisch gezocht naar onderzoek wat antwoord zou geven op onze uitgangsvraag: zijn isolatie- en infectiepreventiemaatregelen noodzakelijk voor alle Clostridioides difficile ribotypes in het voorkomen van Clostridioides difficile transmissie en infectie? Dergelijk onderzoek is niet gevonden en wordt wetenschappelijk onderzoek op dit thema wordt door ons relevant geacht. Hierbij blijft het een uitdaging om de waarde van losse elementen van een bundel van maatregelen empirisch vast te stellen.
- Module 2.1 Infectiepreventiemaatregelen Geen systematische search uitgevoerd.
- Module 2.2 Mobilisatie Bij deze module zijn geen kennislacunes benoemd.
- Module 2.3 Speelgoed/domotica Bij deze module zijn geen kennislacunes benoemd.
- Module 3.1 Ventilatie bij contact- en/of druppelisolatie Bij deze module zijn geen kennislacunes benoemd.
- Module 3.2 Isolatiekamer: ventilatie Het is onduidelijk wat het effect is van een hogere air changes per hour (ACH) in de sluis, waar zorgmedewerkers zich voorzien van persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM (persoonlijke beschermingsmiddelen)) of ze daarvan ontdoen.
- Module 3.3 Isolatiekamer: drukhiërarchie en drukverschil Bij deze module zijn geen kennislacunes benoemd.
- Module 3.4 Isolatiekamer: positie luchtroosters Bij deze module zijn geen kennislacunes benoemd.
Rapportage knelpunteninventarisatie
Notulen invitational conference
Datum: 24 november 2021
Tijd: 16:00 - 18:00 uur
Locatie: Online via Zoom
Aanwezig: Annet Troelstra (voorzitter, NVMM (Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie)) Sylvana Mulder-Timmer (RIVM (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu), GGD (Gemeentelijke/gewestelijke gezondheidsdienst) flevoland), Margriet Schuurmann (VHIG (Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg)), Klaske Vliegenthart (NIV/NVII (Nederlandse Vereniging van Internist-Infectiologen)), Hedy Salomons (IGJ), Erica de Loos (NVZ), Thomas Jongergouw (PFNL (Patiëntfederatie Nederland)), Martina den Otter (SKILZ (Stichting Kwaliteitsimpuls Langdurige Zorg) (V&VN (Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland ) afd. VS)), Anneke van Strien (Verenso (Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde)), Jaap Maas (NVAB (Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde)), Rens Wientjes (NVKF), Anne Dirks (NVMM), Marty Jacobs (GGD Amsterdam), Els Denie (NVMM), Marie Louise (VHIG), Selma Bons (NVA (Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologen)), Jojanneke Heidema (NVK), Haitske Graveland (Kennisinstituut), Annelotte Sussenbach (Kennisinstituut), Kristie Venhorst (Kennisinstituut).
Afgemeld: Martin Vos (NVDV (Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie )), Margreet Vos (NVMM), VRA (Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen) (schriftelijke input).
Genodigd maar niet aanwezig: GGD GHOR (Geneeskundige Hulpverleningsorganisatie in de Regio), NFU, STZ, NAPA (Nederlandse Associatie Physician Assistants), ZiNL, ZN, NVAVG (Nederlandse Vereniging Artsen Verstandelijk Gehandicapten), Actiz, Zorgthuisnl, VGN (Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland), NCvB, SVN, VDSMH, BTN, VCCN, VSR, overige bij FMS (Federatie Medisch Specialisten) aangesloten WVen.
1. Opening
Opening om 16:00 uur door Annet Troelstra (voorzitter van de werkgroep). Iedereen wordt hartelijk welkom geheten.
2. Voorstelronde (naam, organisatie en functie)
Er wordt een kort voorstelrondje gemaakt. Annet Troelstra, Anneke van Strien, Anne Dirks, Jaap Maas, Marie Louise van Leest, Marty Jacobs, Els Denie en Marty Jacobs zijn tevens lid van de richtlijnwerkgroep.
3. Toelichting doel van de avond en proces richtlijnontwikkeling:
Kristie Venhorst licht kort toe dat wat het doel van de avond is en hoe het proces van richtlijnontwikkeling eruit zal zijn. Ook de samenstelling van de werkgroep wordt toegelicht. Doel van deze bijeenkomst is het verzamelen van aandachtspunten en knelpunten van de verschillende genodigde partijen om uiteindelijk een zo compleet mogelijke richtlijn op te stellen die bijdraagt aan het verbeteren van de kwaliteit van de zorg. Hierbij wordt rekening gehouden met wat de stakeholders belangrijk vinden en wat er leeft. Het zal een multidisciplinaire richtlijn worden met een plan de implementatie te verbeteren, welke aansluit op de praktijk en de bestaande zorgprocessen.
De doelstelling is het ontwikkelen van een multidisciplinaire, helder afgebakende richtlijn waarin de patiënt centraal staat.
4. Impact probleem Isolatie en richtlijn
Doel van deze herziening is om een breed draagvlak in het veld te realiseren door relevante beroepsgroepen bij de herziening te betrekken. De gereviseerde richtlijn beoogt om specifieke aanbevelingen te doen met betrekking tot de indicaties voor verschillende vormen van isolatie en welke eisen en infectiepreventiemaatregelen hierbij gelden. Daarnaast streven we ernaar om één nieuwe richtlijn te schrijven voor zowel de ziekenhuizen als ook de verpleeghuizen, woonzorgcentra en voorzieningen voor kleinschalig wonen voor ouderen, zodat allen met één richtlijn kunnen praten over hetzelfde onderwerp en dezelfde uitgangspunten hebben.
Afstemming tussen verschillende SRI (Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie)-richtlijnen is van groot belang. Voor de gebruiker moet informatie makkelijk vindbaar zijn. Zo zal bijvoorbeeld worden afgestemd met de richtlijntrajecten over BRMO, MRSA (meticilline-resistente Staphylococcus aureus), Persoonlijke bescherming en Reiniging en desinfectie van ruimten. Ook zal worden nagedacht over de aansluiting bij/afstemming op de richtlijn Handhygiëne.
5. Bespreken raamwerk & prioriteiten (afbakening en inhoudelijke hoofdlijnen van de richtlijn)
Annet Troelstra licht de voorgestelde opbouw van de richtlijn toe. Er zal in een algemene inleiding/hoofdstuk context worden gegeven aan het onderwerp en algemene achtergrondinformatie worden verstrekt over de omvang van het probleem en de doelstelling en toepassing van de richtlijn.
De werkgroep heeft een concept raamwerk met enkele knelpunten gedefinieerd. De aanwezigen wordt gevraagd om aan te geven welke onderwerpen zij missen en welke aandachtspunten zij de werkgroep willen meegeven.
Anneke van Strien (Verenso) geeft aan dat op locatie met tweepersoonskamers het belangrijk is voor de geriatrische revalidatie zorg (GRZ) (tijdelijke plekken) om tijdige informatie te geven en krijgen zodat mensen met een BRMO gelijk op een eenpersoonskamer komen. Ze geeft aan dat er gelukkig steeds betere afspraken zijn, en dat bij aanmelding dergelijke zaken vaak worden gemeld. Ook heeft ze aan dat het binnen langdurige zorg lastig is om te isoleren, omdat mensen daar ook wonen. Ze geeft aan dat er een balans moet worden gevonden tussen huis voor patiënt en tegelijkertijd bescherming van medebewoners.
Thomas Jongergouw (PFNL) vraagt zich af er of er ruimte is in deze richtlijn voor de nazorg, omdat isolatie een best heftige maatregel is voor een patiënt. Annet geeft aan dat dit meer een richtlijn is die beschrijft wanneer isolatie nodig is, maar dat we ons realiseren dat isolatie niet prettig is. En dat isloatie alleen wordt uitgevoerd wanneer nodig is. Annet geeft ook aan dat de begeleiding daar omheen buiten de scope van deze richtlijn valt. Thomas vraagt zich af of er dan een andere werkgroep of iets dergelijks is bij het SRI, en wie zich hier dan wel mee bezig houden. Haitske heeft aan dat het SRI focust op infectiepreventie. Uiteraard kan dergelijk input wel in de overwegingen van deze richtlijn geadresseerd worden – het is belangrijk de input van de patiënt mee te nemen. Thomas vraagt of er een andere plek is waar hij met deze vraag terecht kan. Haitske en Annet zijn van een dergelijke werkgroep niet op de hoogte.
Jaap Maas (NVAB) geeft aan dat hij dit een mooie opzet vindt. Hij geeft aan dat hij vanuit de ARBO (Arbeidsomstandigheden) een pleidooi wil houden voor een apart hoofdstuk over veiligheid van werknemers. Hij geeft aan dat er ook juridische dingen aan zitten, bijvoorbeeld klassen micro-organisme (met name klasse 2 en 3) – dat er rekening moet worden gehouden dat handelen bij klasse 3 toch anders is. Hij geeft aan dat er ook medewerkers zijn met een kwetsbare gezondheid en dat hier aandacht aan moet worden besteed. Ook geeft hij aan aandacht te besteden aan vaccinatie. Hij biedt een systematisch kader aan vanuit de ARBO. Haitske vraagt of er specifieke elementen zijn waarnaar verwezen kan worden en in hoeverre ernaar elkaars stukken verwezen moet worden of dat dit aparte stukken moeten worden. Jaap antwoordt dat het een generiek stuk is, niet specifiek voor isolatie, maar dat deze voor 80% wel in die context kunnen worden gebruikt. Hij geeft aan dat er wel nuances zijn, en dat er wel aparte kanttekeningen moeten worden gemaakt voor specifieke isolatiesituaties.
Rens Wientjes (NVKF) heeft een vraag over omgekeerde isolatie, of dit onderdeel van deze richtlijn zal worden. Annet geeft aan dat het formeel geen onderdeel is van de richtlijn en ook geen onderdeel was van oude WIP-richtlijn, maar dat de essentie hetzelfde is en je omgekeerde isolatie eruit kan afleiden. Rens geeft aan dat er in praktijk toch discussies ontstaan hierover, dat het goed is om dit expliciet te benoemen.
Margriet Schuurmann (VHIG) heeft een vraag over waarom beschermende isolatie buiten richtlijn valt, terwijl in de oude WIP-richtlijn er wel een aparte richtlijn voor was. Ze geeft aan dat het Martini Ziekenhuis Groningen een brandwondencentrum heeft en dus voortdurend te maken heeft met beschermende isolatie. Ze geeft aan dat er degelijke verschillen zijn en vraagt of deze toch kunnen worden opgenomen in de richtlijn.
Margriet geeft aan dat er in Europa wordt gewerkt aan een technical specification: een richtlijn voor ventilatie in ziekenhuis. Ze vraagt zich af of bij het maken van de richtlijn hiernaar kijken. Annet antwoordt dat we op dit moment nog in de oriënterende en verzamelende fase zijn, maar bedankt Margriet voor de input. Annet vraagt of Margriet is betrokken bij deze ontwikkeling. Margriet geeft aan dat ze zelf niet erbij is betrokken, maar wel deskundigen kent die dat wel zijn, wie ook betrokken zijn bij de isolatiekamers en verbouw daarvan in het ziekenhuis. Ze geeft aan dat dat iets is wat er waarschijnlijk aan zit te komen, en invloed gaat hebben op richtlijnen van lidstaten. Ze geeft aan dat ze niet weet of dit komt vanuit het ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control), maar dat ze weet dat Roberto Travesari (TNO) vertegenwoordiger is van Nederland. Margriet benadrukt dat in een brandwondencentrum standaard beschermende isolatie wordt gebruikt en dat bronisolatie er bovenop komt als iemand besmet is. Annet bedankt Margriet voor de waardevolle informatie en licht toe dat het meenemen van beschermende isolatie moet worden onderzocht.
Els Denie (NVMM) vult hierop aan dat ook in perifere ziekenhuizen beschermende isolatie wordt gebruikt.
Marty Jacobs (GGD Amsterdam) geeft aan dat zijn reactie aansluit op Anneke. In verpleeghuizen en VGZ zijn er geen isolatiekamers. Hij vraagt of we in de richtlijn rekening willen houden met settings waar geen isolatiekamers zijn.
Sylvana Mulder-Timmer (RIVM) sluit zich aan bij het voorgenoemde. Ze vraagt zich af of wijkverpleging en revalidatiecentra ook gebruik kunnen maken van de richtlijn. Maar ook nog breder, zoals de extramurale zorg – denk aan GGD, medisch kinderdagverblijf, psychiatrie. Haitske reageert dat dat gedeeltelijk zo zal zijn. Ze geeft aan dat settingen zoals medisch kinderdagverblijf een typische setting is, die via LCHV eigen richtlijn heeft. Revalidatiecentra vallen onder SRI-domein, Haitske geeft aan bezig te zijn om voor deze richtlijnen een concrete doelgroepbeschrijving te formuleren. Sylvana vraagt zich af of er bij de indicatiestelling rekening wordt gehouden met verschillen tussen ziekenhuizen en verpleeghuizen. De oude WIP-richtlijn is anders voor wijkverpleging, verpleeghuis en ziekenhuis. Een voorbeeld: bij ESBL in ziekenhuis contactisolatie, in verpleeghuis niet, dus er kunnen verschillen zijn. Annet heeft aan dat dat eruit gaat komen omdat de doelgroep zo breed is.
Thomas Jongergouw (PFNL) vraagt zich af of er ruimte is voor patiëntklachten bij isolatie, zoals angst en stress. Annet geeft aan dat dit speelt in het veld, maar dat het niet specifiek past binnen de scope van deze richtlijn. Haitske voegt toe dat het zeker waardevolle aandachtspunten zijn om in overwegingen mee te nemen, dat we er alert op moeten zijn.
Martina den Otter (SKILZ (V&VN afd. VS)) reageert dat dat ligt bij de hoofdbehandelaar. Maar dat je vaak ziet dat de verpleging dit uitvraagt omdat het bij het werk hoort. Ze geeft aan dat het hier dus los van staat. Martina geeft aan dat ze bang is dat het een niet werkbaar protocol wordt, omdat er te veel in moet worden opgenomen. Thomas geeft aan dat hij deze inschatting niet kan maken. Hij geeft aan dat dit iets is waar aandacht aan moet worden besteden, en dat hij hier graag aan meewerkt. Haitske geeft aan dat patiëntparticipatie een vereist onderdeel is van de richtlijn. Dat het een werkbaar product moet worden, en patiëntperspectief geborgen moet worden.
Klaske Vliegenthart (NIV/NVII) geeft aan dat ze het eens is net Thomas. Ze zegt dat welzijn de uitgangsvraag is, maar dat het een grote aanname is dat de hoofdbehandelaar de verantwoordelijkheid neemt. Ze geeft aan graag specifiek te lezen wie er verantwoordelijk is voor het informeren en communiceren met de patiënt.
Haar tweede opmerking gaat over de beëindiging van isolatie. Ze geeft aan dat het starten vlot gaat, maar dat beëindigen een knelpunt is; zowel criteria waarop je moet beëindigen als de logistiek daaromheen. Annet geeft aan dat er genoeg kennis en ervaring is, en dat dit goed in de richtlijn moet komen. Haitske vraagt om verheldering rondom Klaske haar logistieke knelpunt. Klaske geeft aan dat ze bedoelt wie de leiding neemt. Bijvoorbeeld als de diarree over is, wie meldt dat, wanneer gaat het label eraf.
Margriet Schuurmann reageert dat in ziekenhuis de deskundige infectiepreventie (DIP) de isolatie beëindigt. Bijvoorbeeld bij TBC bepaalt de TBC-coördinator en de longarts wanneer de isolatie voorbij is. Voor verschillende aandoeningen, verschillende beëindigingen. Zij houden ook bij dat de labels er zijn.
Jojanneke Heidema (NVK) geeft aan dat in het winterseizoen een plaatsentekort is vanwege RS. Dan worden kinderen in zaal gelegd: zogenaamde eilandverpleging. Ze geeft aan dat dit speelt bij kinderen en moet worden meegenomen in de richtlijn, de mogelijkheid tot cohorteren.
Anneke reageert dat dit ook gebeurt bij COVID-afdelingen. Dat er dan een kleine cohort wordt gemaakt om te isoleren, omdat niet iedereen op een eigen kamer kan.
Jaap Maas (NVAB) geeft aan dat schoonmakers vaak worden vergeten. Maar dat er bij hen onrust kan zijn over de maatregelen. Annet geeft aan dat in principe iedereen die een kamer binnenkomt te maken heeft met de infectiepreventiemaatregelen en dat zij allemaal goed moeten worden geïnformeerd.
Selma bons (NVA) vraagt of er specifieke zaken zijn besproken waarvoor het anesthesiologische perspectief nodig is. Ze geeft aan dat aanvullende vragen later komen na afloop van de notulen.
Els Denie (NVMM) geeft aan dat de wijkverpleging eigen protocollen heeft, maar dat bijvoorbeeld handschoenen niet voldoen aan normeringen. Els vraagt zich ook af hoe de inrichting wordt van de richtlijn, met name de opheffing van isolatie, of dit per micro-organisme wordt, want BRMO en MRSA krijgen beiden al hun eigen richtlijn. Waar dan de grens zit, ook afhankelijk van de setting waar iemand verblijft.
Annet geeft aan dat het belangrijk is dat verschillende richtlijngroepen zich goed tot elkaar verhouden. Deze richtlijn zal vooral beschrijven wat isolatie inhoudt en hoe je dat voorgeeft. Als het opheffen al wordt benoemen in MRSA-richtlijn, dan wordt dat hier niet opnieuw benoemd. Annet geeft aan dat het helaas niet mogelijk is om alle micro-organismen apart te beschrijven met betrekking tot de opheffing, maar dat er een soort opsomming zal komen voor verschillende typen. Voor bijvoorbeeld MRSA zal worden verwezen naar de eigen richtlijn.
Margriet Schuurmann (VHIG) geeft aan dat cohorteren in ziekenhuizen meestal makkelijk kan na een bewezen micro-organisme. Maar dat het lastiger is wanneer het micro-organisme nog niet bekend is. Zo kan je bijvoorbeeld verschillende influenza’s ook niet bij elkaar leggen. Margriet vraagt of hier rekening mee kan worden gehouden in de richtlijn.
Klaske Vliegenthart (NIV/NVII) geeft aan dat rooming-in bij lastige patiënt in ziekenhuizen, een aandachtspunt is. Bijvoorbeeld als familieleden willen blijven slapen omdat patiënt tot verstoring zorgt. Klaske ziet dit graag terugkomen in de richtlijn.
Sylvana Mulder-Timmer (RIVM) geeft aan dat ze enkele inhoudelijke punten heeft. Ze vraagt zich af of bijvoorbeeld Candida Auris wordt opgenomen in de richtlijn of niet. Ook vraagt ze hoe het zit met druppelisolatie. Ze geeft het voorbeeld dat eerder FFP1-maskers werden gebruikt, maar sinds de COVID-19-pandemie ook chirurgische mondneusmaskers worden gebruikt. Dat dit goed moet worden afgestemd met andere richtlijnen. Annet geeft aan dat er goed moet worden gekeken bij welke richtlijn dit past, misschien beter bij PBM (persoonlijke beschermingsmiddelen). Ze geeft aan dat er in december een bijeenkomst is om dit soort zaken te bespreken. Sylvana reageert dat er onduidelijkheid is over bijvoorbeeld de halterschort versus de schort met lange mouwen. Dit is goed om bij PBM aan te kaarten.
Sylvana vraagt ook of er ruimte is voor overdracht van patiënten, van ziekenhuis naar wijkverpleging of andere setting. Dat de infectiestatus bekend wordt bij ontvangende instantie. In praktijk worden patiënten soms ontvangen door instelling, die weten niet van BRMO of isolatie-indicatie van de patiënt.
Anneke van Strien (Verenso) reageert dat hier in het westen steeds beter naar gekeken wordt in samenwerking GGD. Dat er nu standaardvragen worden gesteld aan bijvoorbeeld het ziekenhuis vanuit een verpleeghuis.
Jaap Maas (NVAB) reageert dat het belangrijk is dat ook een arbeidshygiënist wordt gevraagd van de NVvA (Nederlandse Vereniging voor Arbeidshygiëne). Jaap geeft aan dat de wetgeving vanuit ARBO en IP niet congruent is. Chirurgisch masker is volgens wet geen PBM. Haitske geeft aan dat de NVvA is uitgenodigd om deel te nemen aan de werkgroep.
Sylvana Mulder-Timmer (RIVM) geeft aan dat ze een micro-organisme heeft welke eruit kan, namelijk E. coli ESBL. Ze vraagt zich af of daar echt isolatie-indicaties voor nodig zijn, of gewoon algemene voorzorgsmaatregelen.
Jaap Maas (NVAB) geeft aan dat bijvoorbeeld Lassa, een klasse 3 micro-organisme, een uitzonderlijke situatie is. Jaap vraagt zich af of daar ook ruimte voor is in deze richtlijn. Annet geeft aan dat er een set richtlijnen is die meengenomen moeten worden, maar virale hemorragische koortsen niet. Haitske bevestigt dit, ze geeft aan dat er een aparte richtlijn is voor hemorragische koortsen en dat deze voor 2023 op de planning staat om te herzien. Dan kunnen we het te zijner tijd op elkaar afstemmen. Dat is echt een exceptionele situatie, maar moet wel beschreven worden.
Margriet Schuurmann (VHIG) geeft aan dat in raamwerk ook ergens staat dat ook de WIP-richtlijn isolatie-indicatie wordt meegenomen, daar staan wel afzonderlijke de virale hemorragische koortsen in, maar dat er ook een andere oud WIP voor virale hemorragische koortsen bestaat. Margriet vraagt of wat nu in de oude WIP-richtlijn isolatie-indicatie staat kan worden meegenomen in deze richtlijn.
Annet vraagt aan de deelnemers hoe zij de invulling zien voor waterpokken en gordelroos.
Anneke van Strien (Verenso) geeft aan dat dit wel zaken zijn die regelmatig voorkomen. Om daar een duidelijk advies over te geven zou prettig zijn. Al zou het maar zijn welke kleding moet worden gedragen dat is dan al voldoende voor mensen.
Jaap Maas (NVAG) geeft aan dat ze bij het AUMC bij intreden vragen naar vaccinatie- of infectiestatus. Dat is een generieke maatregel maar is de immuunstatus op groepsniveau wel bekend, dan heb je een risico-indicatie. Annet geeft aan dat dat buiten het perspectief van deze richtlijn valt.
Erica de Loos (NVZ) geeft aan dat het goed is om te kijken naar bedrijfsmatige kant, wat voor impact de maatregelen op de zorg hebben. Bijvoorbeeld FTE’s, afdelingen, verschillen huidige situaties, dan is er makkelijker mee te kijken vanuit ogen ziekenhuisbestuur. Erica geeft aan dat je ook kijkt naar verschil in kosten, het liefst door een BIA. Haitske geeft aan dat dit zeker een categorie-3-richtlijn is, maar tegelijktijdig is er een pilot-experiment gestart hoe dit vorm te geven. Qua BIA is er nu nog geen definitief besluit, daarvoor moeten we verder in het traject zijn. Erica geeft aan dat besproken is dat dit een categorie-3-richtlijn kan zijn, omdat deze mogelijk grote organisatorische impact heeft.
Margriet Schuurmann (VHIG) geeft aan bezig te zijn met een groene OK. Dan wordt bijvoorbeeld de luchtbehandeling in avonduren wat lager vanwege kosten en CO2 uitstoot. Ze vraagt zich af of er rekening wordt gehouden met duurzaamheid in deze richtlijn. Annet geeft aan dat dit een mooie aanvulling is en dat hier veel naar wordt gevraagd.
De VRA heeft schriftelijk gereageerd:
Er is vaak onvoldoende ruimte in een isolatiekamer voor verantwoorde fysio- en ergotherapeutische behandeling. Voor de patiënt betekent dit dat er onvoldoende therapie mogelijkheden zijn. Hierdoor kunnen bepaalde vaardigheden (bijvoorbeeld het uitvoeren van een transfer) niet geoefend worden. Dit vertraagt het functionele herstel. Andere opties zijn een suboptimale uitvoering (‘verkeerd aanleren’, waardoor de handeling niet goed generaliseert) of de behandelaar ondersteunt patiënt meer dan gewenst is. Dus met gevolgen voor de behandelaar.
Voor de behandeling van een aanzienlijke categorie patiënten is het belangrijk om de kamer te kunnen verlaten. Dit betreft bijvoorbeeld patiënten waarbij door ergotherapie het cognitief functioneren wordt geanalyseerd en geoefend door mensen een complexe taak te laten uitvoeren. Onderwerpen als ruimtelijke oriëntatie, planning en omgaan met externe prikkels zijn lastig te onderzoeken in één sober ingerichte kamer. Ook bijvoorbeeld het oefenen van traplopen zodat iemand thuis ook weer veilig op en neer kan, kan momenteel vaak niet bij patiënten op een isolatiekamer.
Voor een deel van de patiënten heeft de isolatie belangrijke invloed op de stemming, waardoor bijvoorbeeld angst, depressie of PTSD geluxeerd worden met gevolgen voor de duur van het algehele herstel.
Het is in de praktijk vrijwel onmogelijk om behandelprincipes als prikkelarme verpleging en vaste dagschema’s te hanteren op isolatiekamers, omdat behandelaars (met name verpleegkundigen) rekening moeten houden met het op gunstige momenten betreden en verlaten van de isolatiekamer in relatie tot zorg voor andere patiënten.
Isolatiekamers zijn niet in alle ziekenhuizen op alle afdelingen beschikbaar, wat ertoe leidt dat de expertise van het verpleegkundig team voor de populatie waar de geïsoleerde patiënt bij hoort, voor hem/haar niet gebruikt wordt. Voorbeelden hiervan zijn: onvoldoende ervaring met cognitieve functiestoornissen op een niet-neurologische afdeling, met fysieke belastbaarheid op een niet-long- of niet-hartafdeling, met veilige transfers op een niet-chirurgische afdeling. Het ontbreken van deze kennis kan leiden tot een langduriger herstel dan noodzakelijk.
Hedy Salomons (IGJ) geeft schriftelijk het volgende aan:
In het eerder gestuurde raamwerk stond nog:
- eisen isolatiekamer (technische inrichtingseisen)
- de isolatiekamer met sluis (basiscondities/luchtregeling)
- keuze systeem luchtregeling
- validatie
Hierover heb ik geen expliciete vragen gezien, maar wat de IGJ betreft is het wel noodzakelijk dat hier aandacht voor is. Onder andere de bewaking van drukken in de isolatiekamer is tijdens eerdere toezicht rondes een punt van aandacht geweest. Wie is verantwoordelijk voor bewaking (op afstand of de medewerkers die op de kamer werken bijvoorbeeld).
6. Vervolgprocedure
De notulen van deze avond worden verspreid en er is gelegenheid tot commentaar of aanvullingen hierop. De werkgroep zal alle geleverde input bespreken en het raamwerk op basis hiervan aanpassen. Er is beperkt budget en tijd beschikbaar. Dus er zal eventueel een prioritering moeten worden gemaakt in welke knelpunten uitgewerkt gaan worden. Alle aanwezigen ontvangen het definitieve raamwerk met eventueel een korte onderbouwing van de besluiten die de werkgroep heeft genomen.
Als de conceptrichtlijn gereed is, zal deze via de verenigingen of organisaties ter commentaar aan alle genodigden worden verstuurd. Er is dan gelegenheid commentaar/suggesties te leveren. Dit commentaar wordt verwerkt in een voor autorisatie geschikte richtlijn. Autorisatie van de wetenschappelijke verenigingen in de werkgroep is nodig. Andere partijen krijgen de richtlijn ook ter informatie of autorisatie vastgesteld (procedures hiervoor verschillen per partij/vereniging).
7. Sluiting
Annet bedankt iedereen voor de komst en actieve participatie.