Module 2.2 Mobilisatie

Uitgangsvraag

Onder welke voorwaarden mag een geïsoleerde patiënt mobiliseren buiten de eigen kamer?

Aanbevelingen

Geef de patiënt met een isolatie-indicatie in het kader van diens herstel, mentale gezondheid of revalidatie, de gelegenheid te mobiliseren buiten de eigen kamer indien wordt voldaan aan de volgende voorwaarden:

Contactisolatie

De patiënt:

  • is hygiënebewust en instrueerbaar;
  • draagt schone kleding;
  • past vooraf handhygiëne toe;
  • heeft geen wonden of huidlaesies die tijdens de mobilisatie aangeraakt worden;
  • bezoekt het toilet op de eigen kamer.

Druppelisolatie

De patiënt:

  • is hygiënebewust en instrueerbaar;
  • draagt schone kleding;
  • past vooraf handhygiëne toe;
  • draagt voortdurend een chirurgisch mondneusmasker zolang er anderen binnen 1,5 meter zijn.

Aerogene isolatie

De patiënt:

  • is hygiënebewust en instrueerbaar;
  • draagt bij verblijf buiten de isolatiekamer een FFP2-mondneusmasker zonder ventiel.

Indien de patiënt in een bed vervoerd wordt, dient het bed te zijn voorzien van schoon beddengoed

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Vanuit de literatuursearch is geen bewijs naar voren gekomen ten aanzien van het effect van het mobiliseren van een isolatiepatiënt buiten de eigen kamer op transmissie, verheffingen of opnameduur. Hierdoor is het ook niet mogelijk om een GRADE Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation)-beoordeling te doen. Er is andersom ook er geen bewijs gevonden dat mobiliseren aanleiding is tot transmissie of verheffingen. Wel is bekend dat isolatie een negatief effect kan hebben op het welbevinden van de patiënt en diens bezoek. Ook heeft isolatieverpleging invloed op de zorg die geleverd wordt aan de geïsoleerde patiënt.

Onder mobilisatie wordt verstaan: buiten de eigen kamer wandelen, bewegen en oefenen. Bijvoorbeeld met traplopen, deelnemen aan een activiteit of gewoon een luchtje scheppen in de omgeving buiten de instelling. Dit kan, afhankelijk van de omstandigheden, zelfstandig, met een hulpverlener of met een begeleider.

Verpleging en verzorging in verschillende vormen van isolatie wordt ingesteld om te voorkomen dat een verwekker wordt overgedragen naar andere patiënten, bezoekers, en medewerkers. Dit belang dient te worden afgewogen tegen het belang van de patiënt om zich vrijelijk te kunnen bewegen, ook buiten de eigen kamer. Afhankelijk van de reden waarom isolatie geïndiceerd is en de isolatievorm, zijn er meer of minder mogelijkheden om mobilisatie mogelijk te maken

Hiervoor zijn aanbevelingen geformuleerd. Bij een gecombineerde isolatievorm worden de aanbevelingen van isolatievormen gecombineerd.

Aspecten die hierbij een rol spelen zijn de isolatievorm, het hygiënebewustzijn in combinatie met het instrueerbaar zijn van de patiënt, het dragen van schone kleding, het toepassen van handhygiëne, de afdekbaarheid van eventuele wonden of huidlaesies, toiletbezoek, het dragen van een masker door de patiënt en het bed waarop een patiënt eventueel verplaatst wordt. Voor patiënten met een indicatie voor aerogene isolatie geldt dat het risico op transmissie relatief hoog is en dat deze isolatievorm in principe voor een beperkte periode geïndiceerd is (denk aan waterpokken en nog niet behandelde tuberculose). Hiervoor wordt aanbevolen dat bij een noodzakelijk verblijf buiten de isolatiekamer, bijvoorbeeld in verband met onderzoek of behandeling, de patiënt een FFP2-masker zonder ventiel draagt.

Bij het mobiliseren buiten de kamer waar de isolatiepatiënt verpleegd wordt, draagt een bij het mobiliseren betrokken medewerker geen PBM persoonlijke beschermingsmiddelen (persoonlijke beschermingsmiddelen).

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

Het voorkomen van transmissie van verwekkers naar andere patiënten, bezoekers en medewerkers is voor alle betrokkenen belangrijk. Maar het in isolatie verpleegd of verzorgd worden kan ook een nadelig effect hebben op het psychisch welbevinden van een patiënt. De patiënt kan zich beperkt en sociaal geïsoleerd voelen (Sharma, 2020; Berry, 2020; Barratt, 2011; Labus, 2019). Het is daarom van belang dat, waar dit op verantwoorde wijze mogelijk is, de patiënt in de gelegenheid wordt gesteld om zich buiten de eigen kamer te begeven. Afhankelijk van de isolatie-indicatie en de isolatievorm zijn er verschillen in mogelijkheden en randvoorwaarden. Dit geldt in het bijzonder voor patiënten met een isolatie-indicatie die langdurig of permanent verblijven in een zorginstelling. Voor die situatie is het van belang om de risico-afweging tussen het patiëntbelang en het risico op overdracht naar medepatiënten, medewerkers en bezoekers zorgvuldig te maken. Hierbij kan de behandelend arts zo nodig afstemmen met een specifiek infectiepreventie-inhoudsdeskundige zoals deskundige infectiepreventie of arts-microbioloog.

Kosten (middelenbeslag)

Isolatieverpleging gaat gepaard met het dragen van PBM door de zorgmedewerkers. Dit brengt kosten met zich mee. Indien de patiënt in het kader van mobilisatie of revalidatie buiten de eigen kamer komt, dan worden de PBM ook buiten de eigen kamer gedragen. De patiënt draagt geen PBM, of draagt een mondneusmasker, afhankelijk van de situatie. Dit heeft een verwaarloosbaar effect op de kosten. Het mobiliseren van een patiënt kan gunstig effect hebben op het herstel en daarmee op de opnameduur. Dit aspect valt buiten de scope van deze richtlijn en is daarom niet in kaart gebracht. Maar een gunstig effect op de kosten door bespoedigen van ontslag is aannemelijk.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

De verwachting is dat de aanbevelingen aansluiten bij mobilisatiebeleid dat in veel zorginstellingen reeds gangbaar is. Instellingen waarvoor dit nog niet gangbaar is, kunnen naar verwachting met deze richtlijn worden geholpen om keuzes te maken voor mobilisatie op basis van transmissieroute, fase van besmettelijkheid en lichaamslocatie waar de besmetting of kolonisatie zich bevindt bij de betreffende patiënt. De verwachting is dat dit zowel door de patiënt als door zorgmedewerkers als positief ervaren zal worden.

Er worden geen substantiële belemmeringen verwacht in de haalbaarheid en implementatie van de aanbevelingen. Wel is het van belang dat patiënten goed geïnstrueerd worden over de te nemen maatregelen, dat patiënten en zorgmedewerkers zich aan de maatregelen conformeren en dat hierop wordt toegezien.

Afhankelijk van de isolatievorm die van toepassing is, dient de patiënt te voldoen aan verschillende aanbevelingen. Heeft een patiënt een gecombineerde isolatievorm, dan dient de patiënt te voldoen aan de aanbevelingen voor beide isolatievormen.

Bij het mobiliseren buiten de kamer waar de isolatiepatiënt verpleegd wordt, dragen de medewerkers geen PBM, zolang er geen zorghandelingen worden verricht.

Bij het vaststellen in welke ruimte de mobilisatie mogelijk is, dient overwogen te worden of de voorgeschreven interventies mogelijk zijn. Bij twijfel kan overlegd worden met een deskundige infectiepreventie.

Voor patiënten die een indicatie hebben voor aerogene isolatie, die in de regel kortdurend is, dient mobilisatie in principe beperkt te blijven tot noodzakelijke verplaatsingen door de zorginstelling, gezien het risico op besmetting met ernstige gevolgen voor medepatiënten, zorgverleners en bezoekers.

Voor patiënten die niet hygiëne-bewust zijn of minder goed te instrueren zijn, dienen zo nodig extra maatregelen te worden genomen. Denk hierbij bijvoorbeeld aan begeleiding bij het mobiliseren of hulp door zorgmedewerkers bij het toepassen van handhygiëne of extra reinigen/desinfecteren van oppervlakken of materialen waarmee de patiënt in contact komt.

Voor instellingen voor langdurig verblijf is het van belang om zoveel als mogelijk de bewegingsvrijheid van de patiënt te faciliteren en af te bakenen tijdens welke handelingen of momenten er extra hygiënische maatregelen noodzakelijk zijn. In deze setting is het meestal mogelijk om zorghandelingen rondom een patiënt in contactisolatie te verrichten op de eigen kamer. Vervolgens kan de patiënt na goede instructie deelnemen aan gezamenlijke activiteiten.

Duurzaamheid en hergebruik

Het dragen van PBM kent aspecten van duurzaamheid. Voor de duurzaamheidsaspecten van de verschillende PBM wordt verwezen naar de richtlijn PBM en voor handschoenen naar de richtlijn Handhygiëne & persoonlijke hygiëne medewerker.

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Op basis van de literatuur is het onduidelijk welke randvoorwaarden gelden voor het mobiliseren van een isolatiepatiënt buiten de eigen patiëntkamer. Er is geen literatuur gevonden waarin effecten van mobilisatie op transmissie of verheffingen zijn beschreven. De in deze module geformuleerde randvoorwaarden zijn op basis van praktijkervaring en expert opinion tot stand gekomen.

Bewegingsvrijheid is belangrijk voor het psychisch welbevinden en kan het lichamelijk herstel van de patiënt bevorderen. De randvoorwaarden voor mobilisatie zijn afhankelijk van de transmissieroute, de fase van de besmettelijkheid en de locatie op het lichaam van de patiënt waar de besmetting of kolonisatie zich bevindt. Wordt een patiënt geïsoleerd in verband met een verwekker waarbij de gevolgen van overdracht zeer ernstig zijn, dan dient men terughoudend te zijn met mobilisatie buiten de patiëntkamer. Ook is van belang dat een patiënt hygiënebewust is en instructies kan opvolgen. Zonder deze voorwaarden is maatwerk nodig bij mobilisatie. Hierbij kan hulp gezocht worden van een deskundige infectiepreventie.

Voor alle soorten van zorginstellingen geldt dat afweging noodzakelijk is tussen het belang van bewegingsvrijheid voor degene met de isolatie-indicatie en het belang van medepatiënten, medewerkers en bezoekers om beschermd te worden tegen het opdoen van een besmetting. Voor instellingen voor langdurige zorg geldt dit in bijzondere mate. Afstemming hierover met een deskundige infectiepreventie kan hierbij helpend zijn.


Onderbouwing

Autorisatiedatum: 30 november 2023.

Eerstvolgende beoordeling actualiteit: 2025.

Geautoriseerd door:

  • Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie))
  • Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg))
  • Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu))
  • Nederlandse Vereniging van Internist-Infectiologen (NIV/NVII Nederlandse Vereniging van Internist-Infectiologen (Nederlandse Vereniging van Internist-Infectiologen))
  • Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde (Verenso Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde (Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde))
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland  (Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland ))
  • Nederlandse Vereniging Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde))
  • Nederlandse Vereniging voor Arbeidshygiëne (NVvA Nederlandse Vereniging voor Arbeidshygiëne (Nederlandse Vereniging voor Arbeidshygiëne))
  • Patiëntenfederatie Nederland (PFNL Patiëntfederatie Nederland (Patiëntfederatie Nederland))

Regiehouder:

  • Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule is ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en is gefinancierd door het ministerie van VWS Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Als een patiënt een isolatie-indicatie heeft tijdens het verblijf in een zorginstelling, dan betekent dit dat de medewerkers PBM persoonlijke beschermingsmiddelen (persoonlijke beschermingsmiddelen) dragen tijdens het contact, dat er een eigen kamer kan worden aangewezen en dat er veelal beperkingen zijn in de bewegingsvrijheid buiten de eigen kamer. In het belang van herstel of het geestelijk welzijn van de patiënt kan het echter nodig zijn dat een patiënt wel buiten de eigen kamer kan komen. Dit geldt in het bijzonder voor patiënten met een isolatie-indicatie die langdurig of permanent verblijven in een zorginstelling. Aandacht voor proportionaliteit van isolatiemaatregelen en balans tussen veiligheid en kwaliteit van leven zijn hierbij van belang. Hierbij dienen duidelijke randvoorwaarden te worden vastgesteld in overleg met de deskundige infectiepreventie, arts-microbioloog, arts-infectieziektebestrijding of verpleegkundige infectieziektebestrijding en GGD Gemeentelijke/gewestelijke gezondheidsdienst (Gemeentelijke/gewestelijke gezondheidsdienst) (binnen de langdurige zorg met de behandelend arts).

Onder mobilisatie wordt verstaan: buiten de eigen kamer bewegen, oefenen, bijvoorbeeld met traplopen, deelname aan een activiteit of gewoon een luchtje scheppen. Dit kan, afhankelijk van de omstandigheden, zelfstandig, met een hulpverlener of met een begeleider. Het is relevant om te bedenken dat een patiënt ook buiten de eigen kamer komt om een onderzoek of behandeling te ondergaan. Hierbij gaat het om het voorkomen van transmissie tijdens een transfer van de patiënt. De maatregelen die ontworpen zijn om dit veilig te laten plaatsvinden, zijn logischerwijs in lijn met de maatregelen die genomen worden bij mobilisatie. Deze module heeft als doel om na te gaan welke onderbouwing er is voor het creëren van mogelijkheden of voor beperkingen bij het mobiliseren van een patiënt met een indicatie voor isolatie.

A systematic review of the literature was performed to answer the following question: What are positive and negative effects when a patient is isolated and has to stay in its own room?

  • P: Patients: patients in isolation
  • I: Intervention: staying in own room
  • C: Comparison: not staying in own room
  • O: Outcomes: outbreaks, length of hospital stay, adverse events

Relevant outcome measures

The guideline development group considered outbreaks, length of hospital stay and adverse events as a critical outcome measure for decision making.

A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.

Search and select (methods)

The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 13-6-2022. The systematic literature search resulted in 1049 hits. Studies were selected based on the following criteria: reporting on mobilization of the patient whilst in isolation. Thirty-seven studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, all studies were excluded, and no studies were included. The summary of literature, results, and evidence and exclusion tables are included below in Onderbouwing module 2.2 Mobilisatie.

Results

Not applicable.

Description of studies

Not applicable.

Results

Not applicable.

Level of evidence of the literature

Not applicable.

no GRADE Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation)

No evidence was found regarding the effect of a patient, with an indication for isolation, leaving the room, on transmission, outbreaks, length of hospital stay or adverse events when compared to staying in his own isolation room.

Barratt RL, Shaban R, Moyle W. Patient experience of source isolation: lessons for clinical practice. Contemp Nurse. 2011 Oct;39(2):180-93. doi: 10.5172/conu.2011.180. PMID: 22551431.

Berry D, Wakefield E, Street M, Considine J. Clinical deterioration and hospital-acquired complications in adult patients with isolation precautions for infection control: A systematic review. J Adv Nurs. 2020 Sep;76(9):2235-2252. doi: 10.1111/jan.14435. Epub 2020 Jul 13. PMID: 32449184.

Labus D, Weinhold L, Heller J. The effect of isolation precautions on care processes and medical outcomes in patients colonized with MRSA meticilline-resistente Staphylococcus aureus (meticilline-resistente Staphylococcus aureus). GMS Hyg Infect Control. 2019 Nov 29;14:Doc18. doi: 10.3205/dgkh000333. PMID: 32047717; PMCID: PMC7006949.

Sharma A, Pillai DR, Lu M, Doolan C, Leal J, Kim J, Hollis A. Impact of isolation precautions on quality of life: a meta-analysis. J Hosp Infect. 2020 May;105(1):35-42. doi: 10.1016/j.jhin.2020.02.004. Epub 2020 Feb 12. PMID: 32059996.

Not applicable.

Reference

Reason for exclusion

Aung MN, Stein C, Chen WT, Garg V, Saraswati Sitepu M, Thu NTD, Gundran CPD, Hassan MR, Suthutvoravut U, Soe AN, Nour M, Gyi KK, Brandl R, Yuasa M. Community responses to COVID-19 pandemic first wave containment measures: a multinational study. J Infect Dev Ctries. 2021 Aug 31;15(8):1107-1116. doi: 10.3855/jidc.15254. PMID: 34516418; PMCID: PMC9218967.

Wrong publication (exploratory and reflective summary)

Berry D, Wakefield E, Street M, Considine J. Clinical deterioration and hospital-acquired complications in adult patients with isolation precautions for infection control: A systematic review. J Adv Nurs. 2020 Sep;76(9):2235-2252. doi: 10.1111/jan.14435. Epub 2020 Jul 13. PMID: 32449184.

Wrong study design (not about isolation patient leaving room)

Birrer M, Perrig M, Hobi F, Gfeller C, Atkinson A, Egger M, Bartholdi C, Aujesky D, Marschall J, Sommerstein R. Droplet precautions on-site (DroPS) during the influenza season 2018/2019: a possible alternative to single room isolation for respiratory viral infections. Antimicrob Resist Infect Control. 2022 Jan 9;11(1):2. doi: 10.1186/s13756-021-01038-y. PMID: 35000584; PMCID: PMC8743058.

Wrong outcome (assessment of droplet precautions)

Camelot G, Boyer AL, Durand JM. Durée d’isolement et levée de la mesure ; étude de l’influence des facteurs anamnestiques et institutionnels [Duration of seclusion and exit of the seclusion room, study of the impact of anamnestic and institutional factors]. Encephale. 2020 Jun;46(3):184-189. French. doi: 10.1016/j.encep.2019.10.005. Epub 2020 Jan 9. PMID: 31928744.

Wrong publication (article in French)

El Said Hassan El Sol A., Elhy A.H.A., El-Saidy T.M.K., Elhgry G.M.A.-E., Teima A.A.A., Abed G.A " Comprehensive Nursing Care for COVID-19: It's Effect on Prognosis of Patients with Chronic Diseases.” Clin Schizophr Relat Psychoses 15:S7 (2021). 10.3371/CSRP.EAAH.090321

Wrong outcome (LOS, fatigue and depression after routine care)

Elvira KS, Gielen F, Tsai SSH, Nightingale AM. Materials and methods for droplet microfluidic device fabrication. Lab Chip. 2022 Mar 1;22(5):859-875. doi: 10.1039/d1lc00836f. PMID: 35170611; PMCID: PMC9074766.

Does not meet PICO. Study to how microfluidic devices can be fabricated

Fan PEM, Aloweni F, Lim SH, Ang SY, Perera K, Quek AH, Quek HKS, Ayre TC. Needs and concerns of patients in isolation care units - learnings from COVID-19: A reflection. World J Clin Cases. 2020 May 26;8(10):1763-1766. doi: 10.12998/wjcc.v8.i10.1763. PMID: 32518768; PMCID: PMC7262715.

Does not meet PICO. Study regarding key process improvements to support patients in isolation.

Firstenberg MS, Libby M, Ochs M, Hanna J, Mangino JE, Forrester J. Isolation protocol for a COVID-2019 patient requiring emergent surgical intervention: case presentation. Patient Saf Surg. 2020 Apr 19;14:15. doi: 10.1186/s13037-020-00243-9. PMID: 32328170; PMCID: PMC7167216.

Wrong study design (Case study)

Graves N, Mitchell BG, Otter JA, Kiernan M. The cost-effectiveness of temporary single-patient rooms to reduce risks of healthcare-associated infection. J Hosp Infect. 2021 Oct;116:21-28. doi: 10.1016/j.jhin.2021.07.003. Epub 2021 Jul 8. PMID: 34246721.

Wrong outcome (A cost-effectiveness of adopting temporary single rooms)

Han RH, Schmidt MN, Waits WM, Bell AKC, Miller TL. Planning for Mental Health Needs During COVID-19. Curr Psychiatry Rep. 2020 Oct 8;22(12):66. doi: 10.1007/s11920-020-01189-6. PMID: 33030637; PMCID: PMC7542088.

Wrong publication (review)

Hashan MR, Smoll N, King C, Ockenden-Muldoon H, Walker J, Wattiaux A, Graham J, Booy R, Khandaker G. Epidemiology and clinical features of COVID-19 outbreaks in aged care facilities: A systematic review and meta-analysis. EClinicalMedicine. 2021 Mar;33:100771. doi: 10.1016/j.eclinm.2021.100771. Epub 2021 Mar 1. PMID: 33681730; PMCID: PMC7917447.

Wrong outcome (define the epidemiology of COVID-19 outbreaks)

Henssler J, Stock F, van Bohemen J, Walter H, Heinz A, Brandt L. Mental health effects of infection containment strategies: quarantine and isolation-a systematic review and meta-analysis. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2021 Mar;271(2):223-234. doi: 10.1007/s00406-020-01196-x. Epub 2020 Oct 6. PMID: 33025099; PMCID: PMC7538183.

Wrong study design (not about isolation patient leaving room)

Imran N, Aamer I, Sharif MI, Bodla ZH, Naveed S. Psychological burden of quarantine in children and adolescents: A rapid systematic review and proposed solutions. Pak J Med Sci. 2020 Jul-Aug;36(5):1106-1116. doi: 10.12669/pjms.36.5.3088. PMID: 32704298; PMCID: PMC7372688.

Does not meet PICO. Impact of quarantine on children and adolescents during disease outbreaks.

Jeong YD, Ejima K, Kim KS, Joohyeon W, Iwanami S, Fujita Y, Jung IH, Shibuya K, Iwami S, Bento AI, Ajelli M. Designing isolation guidelines for COVID-19 patients utilizing rapid antigen tests: a simulation study using viral dynamics models. medRxiv [Preprint]. 2022 Jan 25:2022.01.24.22269769. doi: 10.1101/2022.01.24.22269769. Update in: Nat Commun. 2022 Aug 20;13(1):4910. PMID: 35118478; PMCID: PMC8811911.

Wrong publication type (preprint)

Kang E, Lee SY, Kim MS, Jung H, Kim KH, Kim KN, Park HY, Lee YJ, Cho B, Sohn JH. The Psychological Burden of COVID-19 Stigma: Evaluation of the Mental Health of Isolated Mild Condition COVID-19 Patients. J Korean Med Sci. 2021 Jan 18;36(3):e33. doi: 10.3346/jkms.2021.36.e33. PMID: 33463098; PMCID: PMC7813581.

Wrong study design (Retrospective observational study without control group)

Kang J, Ji E, Kim J, Bae H, Cho E, Kim ES, Shin MJ, Kim HB. Evaluation of Patients' Adverse Events During Contact Isolation for Vancomycin-Resistant Enterococci Using a Matched Cohort Study With Propensity Score. JAMA Netw Open. 2022 Mar 1;5(3):e221865. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2022.1865. PMID: 35267031; PMCID: PMC8914578.

Wrong study design (not about isolation patient leaving room)

Klompas M, Milton DK, Rhee C, Baker MA, Leekha S. Current Insights Into Respiratory Virus Transmission and Potential Implications for Infection Control Programs : A Narrative Review. Ann Intern Med. 2021 Dec;174(12):1710-1718. doi: 10.7326/M21-2780. Epub 2021 Nov 9. PMID: 34748374.

Wrong publication type (narrative review)

Kramer S, Omonaiye O, Digby R, Berry D, Considine J, Dunning T, Hutchinson AM, Hutchinson A, Manias E, Rasmussen B, Bucknall T. An evaluation of interventions to improve outcomes for hospitalized patients in isolation: A systematic review. Am J Infect Control. 2022 Feb;50(2):193-202. doi: 10.1016/j.ajic.2021.09.002. Epub 2021 Sep 12. PMID: 34525405.

Wrong outcome (evaluation of strategies to improve patient outcomes of manage risk in isolation)

Kusumawati MW, Soeharto S, Windarwati HD. Psychosocial Impact and Protective Factor of COVID-19 Confirmed Patient During Isolation Enactment: A Systematic Review. Indian Journal of Forensic Medicine and Toxicology 2022 16:1 (787-799)

Better systematic reviews available (search strategy unclear, outcome measures not defined, included case studies)

Mathern R, Senthil P, Vu N, Thiyagarajan T. Neurocognitive Rehabilitation in COVID-19 Patients: A Clinical Review. South Med J. 2022 Mar;115(3):227-231. doi: 10.14423/SMJ.0000000000001371. PMID: 35237843; PMCID: PMC8865030.

Wrong outcome (neurocognitive rehabilitation in COVID-19 patients)

Meade J. Mental Health Effects of the COVID-19 Pandemic on Children and Adolescents: A Review of the Current Research. Pediatr Clin North Am. 2021 Oct;68(5):945-959. doi: 10.1016/j.pcl.2021.05.003. Epub 2021 May 19. PMID: 34538305; PMCID: PMC8445752.

Wrong publication (not systematic review)

Multidisciplinary Working Group "ComuniCovid" [Italian Society of Anesthesia and Intensive Care (SIAARTI), Italian Association of Critical Care Nurses (Aniarti), ItalianSociety of Emergency Medicine (SIMEU), and Italian SocietyPalliative Care (SICP)]. Come comunicare con i familiari dei pazienti in completo isolamento durante la pandemia da SARS-CoV-2 [How to communicate with families of patients in complete isolation during SARS-CoV-2 pandemic multidisciplinary working group "ComuniCoViD".]. Recenti Prog Med. 2020 Jun;111(6):357-367. Italian. doi: 10.1701/3394.33757. PMID: 32573551.

Wrong publication (article in Italian)

Nair R, Perencevich EN, Goto M, Livorsi DJ, Balkenende E, Kiscaden E, Schweizer ML. Patient care experience with utilization of isolation precautions: systematic literature review and meta-analysis. Clin Microbiol Infect. 2020 Jun;26(6):684-695. doi: 10.1016/j.cmi.2020.01.022. Epub 2020 Jan 30. PMID: 32006691; PMCID: PMC7253340.

Better systematic reviews available (more outcome measures of interest)

O'Neil A, Nicholls SJ, Redfern J, Brown A, Hare DL. Mental Health and Psychosocial Challenges in the COVID-19 Pandemic: Food for Thought for Cardiovascular Health Care Professionals. Heart Lung Circ. 2020 Jul;29(7):960-963. doi: 10.1016/j.hlc.2020.05.002. Epub 2020 May 21. PMID: 32561126; PMCID: PMC7241365.

Wrong publication type (commentary)

Park HC, Lee SH, Kim J, Kim DH, Cho A, Jeon HJ, Oh J, Noh JW, Jeong DW, Kim YG, Lee CH, Yoo KD, Lee YK. Effect of isolation practice on the transmission of middle east respiratory syndrome coronavirus among hemodialysis patients: A 2-year prospective cohort study. Medicine (Baltimore). 2020 Jan;99(3):e18782. doi: 10.1097/MD.0000000000018782. PMID: 32011472; PMCID: PMC7220504.

Wrong outcome (different types of isolation)

Petersen E, Khamis F, Migliori GB, Bay JG, Marais B, Wejse C, Zumla A. De-isolation of patients with pulmonary tuberculosis after start of treatment - clear, unequivocal guidelines are missing. Int J Infect Dis. 2017 Mar;56:34-38. doi: 10.1016/j.ijid.2017.01.029. Epub 2017 Feb 3. PMID: 28163167.

Wrong study design (de-isolation after treatment)

Prang P, Schuld C, Rupp R, Hensel C, Weidner N. Influence of patient isolation due to colonization with multidrug-resistant organisms on functional recovery after spinal cord injury. PLoS One. 2021 Mar 26;16(3):e0249295. doi: 10.1371/journal.pone.0249295. PMID: 33770131; PMCID: PMC7997009.

Wrong study design (not about isolation patient leaving room)

Purssell E, Gould D, Chudleigh J. Impact of isolation on hospitalised patients who are infectious: systematic review with meta-analysis. BMJ Open. 2020 Feb 18;10(2):e030371. doi: 10.1136/bmjopen-2019-030371. PMID: 32075820; PMCID: PMC7044903.

Wrong study design (not about isolation patient leaving room)

Saliba R, Karam-Sarkis D, Zahar JR, Glélé LSA. Adverse events associated with patient isolation: a systematic literature review and meta-analysis. J Hosp Infect. 2022 Jan;119:54-63. doi: 10.1016/j.jhin.2021.09.023. Epub 2021 Oct 16. PMID: 34666116.

Wrong study design (not about isolation patient leaving room)

Sharma A, Pillai DR, Lu M, Doolan C, Leal J, Kim J, Hollis A. Impact of isolation precautions on quality of life: a meta-analysis. J Hosp Infect. 2020 May;105(1):35-42. doi: 10.1016/j.jhin.2020.02.004. Epub 2020 Feb 12. PMID: 32059996.

Wrong study design (not about isolation patient leaving room)

Strong JD, Reiter K, Gonzalez G, Tublitz R, Augustine D, Barragan M, Chesnut K, Dashtgard P, Pifer N, Blair TR. The body in isolation: The physical health impacts of incarceration in solitary confinement. PLoS One. 2020 Oct 9;15(10):e0238510. doi: 10.1371/journal.pone.0238510. PMID: 33035215; PMCID: PMC7546459.

Wrong population (prisoners)

Thompson P, Teter J, Atrubin K. Incidence of health care-associated extended-spectrum β-lactamase-positive patients before and after discontinuation of contact precautions. Am J Infect Control. 2020 Jan;48(1):52-55. doi: 10.1016/j.ajic.2019.06.016. Epub 2019 Jul 27. PMID: 31358415.

Does not meet PICO. Outcome: incidence rates of healthcare-associated ESBL organisms before and after eliminating the use of contact precautions.

van Dijk MD, Voor In 't Holt AF, Polinder S, Severin JA, Vos MC. The daily direct costs of isolating patients identified with highly resistant micro-organisms in a non-outbreak setting. J Hosp Infect. 2021 Mar;109:88-95. doi: 10.1016/j.jhin.2020.12.013. Epub 2020 Dec 24. PMID: 33359899.

Does not meet PICO. Observational study on daily direct costs of Isolating a patient differ per type of isolation.

Vipperman A, Zimmerman S, Sloane PD. COVID-19 Recommendations for Assisted Living: Implications for the Future. J Am Med Dir Assoc. 2021 May;22(5):933-938.e5. doi: 10.1016/j.jamda.2021.02.021. Epub 2021 Feb 25. PMID: 33773962; PMCID: PMC7904515.

Wrong publication (not systematic review)

Voo TC, Lederman Z, Kaur S. Patient Isolation during Infectious Disease Outbreaks: Arguments for Physical Family Presence. Public Health Ethics. 2020 Oct 9;13(2):133-142. doi: 10.1093/phe/phaa024. PMID: 33294029; PMCID: PMC7700794.

Wrong outcome (arguments for physical family presence)

Walker KF, O'Donoghue K, Grace N, Dorling J, Comeau JL, Li W, Thornton JG. Maternal transmission of SARS-COV-2 to the neonate, and possible routes for such transmission: a systematic review and critical analysis. BJOG. 2020 Oct;127(11):1324-1336. doi: 10.1111/1471-0528.16362. Epub 2020 Jul 22. PMID: 32531146; PMCID: PMC7323034.

Wrong outcome (maternal transmisson of SARS-CoV-2)

Woong NL, Ekstrom VSM, Xin X, Lim C, Boon ESK, Teo SWJ, Ng PCS, Ang TPS, Lim SH, Lam AYR, Fan EMP, Ang SY, Chow WC. Empower to connect and connect to empower: experience in using a humanistic approach to improve patients' access to, and experience of, care in isolation wards during the COVID-19 outbreak in Singapore. BMJ Open Qual. 2021 Jan;10(1):e000996. doi: 10.1136/bmjoq-2020-000996. PMID: 33408099; PMCID: PMC7789203.

Wrong study design (quality improvement study: technology to improve patients’ access to, and experience of, care while in isolation)


Bijlagen

Begrip

Definitie

Ademhalingsbeschermingsmasker

Een masker dat over de neus en de mond wordt gedragen en de lucht die wordt ingeademd filtert van deeltjes (partikels) van een bepaalde grootte, waaronder micro-organismen. Een ademhalingsbeschermingsmasker verkleint de kans op overdracht van micro-organismen via de inademing van druppels of druppelkernen. Er zijn verschillende soorten ademhalingsbeschermingsmaskers: halfgelaatsmasker (wegwerp of voor hergebruik) en volgelaatsmasker (voor hergebruik). Het meest gebruikte masker in de gezondheidszorg is een wegwerphalfgelaatsmasker. Dit masker bestaat geheel uit filtermateriaal. Maskers voor hergebruik hebben een verwisselbaar filter. Verder verschillen ademhalingsbeschermingsmaskers in de mate van filtratie, dit wordt uitgedrukt in filtering facepiece partikel (ffp).

Aerosol

Een mengsel van vloeistofdruppels of kleine vaste deeltjes in de lucht. De druppels en deeltjes in een aerosol kunnen in grootte variëren van 0,001 tot meer dan 100 μm (zie ook druppel en druppelkern). Aerosolen kunnen onder andere ontstaan bij hoesten, niezen en procedures zoals bronchoscopie, operatie, intubatie en autopsie.

Air changes per hour (ACH)

Zie circulatievoud.

 

Algemene voorzorgsmaatregelen

Maatregelen die bij elke patiënt ongeacht zijn/haar infectiestatus of kolonisatie van toepassing zijn. Deze maatregelen staan beschreven in de SRI Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie (Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie)-richtlijnen Handhygiëne & persoonlijke hygiëne, Persoonlijke beschermingsmiddelen, Reiniging & desinfectie van ruimten en Accidenteel bloedcontact.

Beschermende kleding

Kleding die als extra bescherming wordt gedragen over de werk- of de eigen kleding heen. Het dragen van beschermende kleding verkleint de kans op overdracht van micro-organismen van de patiënt naar de werk- of eigen kleding van de medewerker. Er bestaan verschillende typen beschermende kleding: een jasschort met korte mouw, een jasschort met lange mouw met manchet, een halterschort en een overall.

Chirurgisch mondneusmasker

Een masker dat over de neus en de mond wordt gedragen met als doel de lucht die wordt uitgeademd te filteren van deeltjes van een bepaalde grootte, waaronder micro-organismen. Een chirurgisch mondneusmasker verkleint de kans op overdracht van micro-organismen (via secreet) vanuit de neus en de mond van de medewerker naar (de omgeving van) de patiënt en het beschermt tegen zelfbesmetting doordat het masker voorkomt dat de medewerker de neus en mond (onbewust) aanraakt met de handen. De vochtwerende variant verkleint tevens de kans op overdracht van micro-organismen naar de mond en de neus van een medewerker door contact met lichaamsvochten. Een chirurgisch mond-neusmasker wordt ook wel een proceduremasker genoemd.

Circulatievoud (ACH, air changes per hour)

Het circulatievoud (ofwel ACH, air changes per hour) van een ruimte is het getal dat aangeeft hoeveel keer per uur de ruimte van lucht wordt voorzien; te berekenen als; ingeblazen lucht (m3/uur)/inhoud van de ruimte (m3) = (x/uur). De lucht kan bestaan uit verse aangevoerde buitenlucht tezamen met gerecirculeerde lucht; lucht uit de isolatiekamer die gefilterd wordt en vermengd met verse lucht retour gaat.

Als er geen gebruik gemaakt wordt van recirculatie dan is het circulatievoud gelijk aan het ventilatievoud.

Clonale verspreiding

Transmissie/verspreiding van een stam met dezelfde genetische eigenschappen (dezelfde moleculaire typering).

Cohortverpleging

Het verplegen van meerdere patiënten in één ruimte die vallen in dezelfde categorie. Hierbij zijn twee categorieën te onderscheiden: 1) patiënten met dezelfde infectieziekte of drager van hetzelfde micro-organisme, 2) patiënten met mogelijk dezelfde infectieziekte of mogelijk drager van hetzelfde micro-organisme Hierbij worden algemene voorzorgsmaatregelen uitgevoerd, zoals handhygiëne en daarbovenop het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen die toegepast worden per patiënt, waarbij een eventueel masker en eventuele beschermende bril doorgedragen kunnen worden. Voor het verplegen van meerdere patiënten die niet onder dezelfde categorie vallen, in één ruimte: zie eilandverpleging.

Druppel

Een bolvormig deeltje van een kleine hoeveelheid vloeistof. Een druppel is groter dan 5 μm en valt via de lucht binnen een afstand van 1 meter op de grond. Afhankelijk van de grootte is sprake van een grote druppel (>60 μm) of een kleine druppel (5-60 μm). Zie ook aerosol.

Eenpersoonskamer

Een eenpersoons patiëntenkamer, al dan niet met eigen sanitair, al dan niet met sluis, geen specifieke luchtbeheersing en gerealiseerd volgens bouwkundige eisen. Deze kamer is bedoeld voor het geïsoleerd verplegen van een patiënt die gekoloniseerd of besmet is met een micro-organisme dat via contact en/ of via druppels wordt overgedragen.

Eilandverpleging

Het verplegen in één ruimte van patiënten die niet allen een en dezelfde isolatie-indicatie hebben (dat betekent dat een patiënt met bijvoorbeeld een contactisolatie in verband met verwekker 1 samen op één zaal kan liggen met een patiënt met contactisolatie in verband met verwekker 2 en/of met een patiënt zonder isolatie-indicatie waarbij de PBM persoonlijke beschermingsmiddelen (persoonlijke beschermingsmiddelen) persoonsgebonden worden ingezet. Dit in tegenstelling tot cohortverpleging.). Hierbij worden algemene voorzorgsmaatregelen uitgevoerd, zoals handhygiëne en indien van toepassing daarbovenop het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen die toegepast worden per patiënt, waarbij een eventueel masker en eventuele beschermende bril doorgedragen kunnen worden. In de langdurige zorg staat eilandverpleging bekend als een gemengd cohort.

FFP

Filtering Facepiece Partikel. Het toegevoegde getal (FFP1, 2 of 3) drukt de mate uit waarin een ademhalingsbeschermingsmasker de lucht die wordt ingeademd filtert van deeltjes van een bepaalde grootte, waaronder micro-organismen. Hoe hoger het getal hoe meer de lucht die wordt ingeademd wordt gefilterd en hoe meer bescherming het ademhalingsbeschermingsmasker biedt.

Isolatiekamer

Een eenpersoons patiëntenkamer met eigen sanitair, voorzien van een sluis, specifieke luchtbeheersing en gerealiseerd volgens bouwkundige eisen. Deze kamer is bedoeld voor het geïsoleerd verplegen van een patiënt die gekoloniseerd of besmet is met een micro-organisme die aerogeen wordt overgedragen.

NEN

Afkorting voor Nederlandse Norm. Een NEN-norm wordt vastgesteld door het Nederlands Normalisatie Instituut (NNI). NEN beheert de in Nederland aanvaarde internationale (ISO, IEC), Europese (EN) en nationale normen (NEN).

Lichaamsvochten

Vloeibaar/vochtig humaan materiaal zoals bloed, urine, feces, braaksel, wondvocht, speeksel en neusvocht.

Persoonlijk beschermingsmiddel

Een uitrustingsstuk of -middel dat primair bedoeld is om een door een medewerker te worden gedragen als bescherming tegen één of meer gevaren die een bedreiging kunnen vormen voor zijn gezondheid en zijn veiligheid binnen deze richtlijn door de kans op overdracht van micro-organismen van de patiënt naar de medewerker te verkleinen. Persoonlijke beschermingsmiddelen kunnen daarnaast door een medewerker worden gedragen als infectiepreventiemaatregel. Er zijn verschillende typen persoonlijke beschermingsmiddelen: handschoenen, beschermende kleding, chirurgisch mondneusmasker, ademhalingsbeschermingsmasker, oogbescherming (spatbril), beschermende hoofdbedekking en overschoenen en laarzen.

Risicobeoordeling

Een inschatting van het risico op transmissie van micro-organismen via contact, druppel en/of de lucht en het bepalen welke persoonlijke beschermingsmiddelen het risico op besmetting verkleinen

Ventilatievoud

Een ruimte is het getal dat aangeeft hoeveel keer per uur de ruimte van verse lucht wordt voorzien; te berekenen als; ingeblazen verse lucht (m3/uur)/inhoud van de ruimte (m3) = (x/uur).

Verse lucht is nodig om de hygiënische luchtkwaliteit (geur, (huid)deeltjes, stof, concentratie uitgeademde CO2 en andere gassen) en klimatologische luchtkwaliteit onder controle te houden en uiteindelijk een gezond binnenklimaat te realiseren.

Klik op de link hieronder om naar de Isolatie-indicatietabel te gaan:

Isolatie-indicatietabel

Werkwijze

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten in isolatie. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere WIP-richtlijnen rondom isolatie op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door NVA Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologen (Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologen), NVK, NVKF, VRA Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen), IGJ, NVZ, en PFNL Patiëntfederatie Nederland (Patiëntfederatie Nederland) via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder Rapportage knelpunteninventarisatie.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder ‘Onderbouwing’. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation)-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie www.gradeworkinggroup.org). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE

Definitie

Hoog

  • Er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt.
  • Het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • Er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt.
  • Het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • Er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt.
  • Er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • Er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt.
  • De literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet een-op-een vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID Minimal Clinically Important Difference (Minimal Clinically Important Difference)). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk om mee te wegen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert-opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

Genoemd kunnen worden:

  • kosten
  • waarden, voorkeuren en ervaringen van patiënten en behandelaars met betrekking tot interventies en uitkomsten van zorg
  • balans van gewenste en ongewenste effecten van interventies ten opzichte van geen of andere interventies
  • aanvaardbaarheid van interventies
  • haalbaarheid van een aanbeveling

Deze aspecten worden per module besproken onder het kopje ‘Overwegingen’.

Formuleren van de aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering Hoog) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zou de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren zijn verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren is de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule is aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Inbreng patiëntenperspectief

Met het uitnodigen van Patiëntfederatie Nederland (PFNL) voor de invitational conference is aandacht besteed aan het patiëntenperspectief. van. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan PFNL en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Wkkgz Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg) en kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). Bij de richtlijn is conform de Wkkgz een kwalitatieve raming uitgevoerd van mogelijke substantiële gevolgen van de aanbevelingen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er [waarschijnlijk geen/mogelijk] substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

Module

Uitkomst raming

Toelichting

Module isolatie-indicatie

Geen financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.

Module isolatieduur norovirus

Geen financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.

Module infectiepreventie-maatregelen

Geen financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.

Module mobilisatie

Geen financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.

Module speelgoed/domotica

Geen financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.

Module ventilatie bij contact en/of druppelisolatie

Geen financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.

Module isolatiekamer: ventilatie

Geen financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten of onbekend), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.

Module isolatiekamer: drukhiërarchie en drukverschil

Geen financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten of onbekend), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.

Module isolatiekamer: positie luchtroosters

Geen financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten of onbekend), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664. 

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. 

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609. 

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from GRADE handbook (gradepro.org).

Inleiding

Dit implementatieplan is opgesteld om de implementatie van de aanbevelingen in de richtlijn isolatie te borgen. Voor het opstellen van dit plan heeft de werkgroep per ontwikkelde module beoordeeld wat eventueel bevorderende en belemmerende factoren zijn voor het naleven van de aanbevelingen en wat eventueel nodig is om de aanbevolen infectiepreventiemaatregelen in Nederland te implementeren.

Werkwijze

De werkgroep heeft per aanbeveling binnen de modules geïnventariseerd:

  • wat een realistische termijn voor implementatie is;
  • de verwachtte effect van implementatie op de zorgkosten;
  • randvoorwaarden om de aanbeveling tijdig te implementeren;
  • mogelijk barrières voor implementatie;
  • te ondernemen acties voor (bevordering van) implementatie;
  • verantwoordelijke partij voor de te ondernemen acties.

Voor iedere aanbevelingen is nagedacht over de hierboven genoemde punten. Echter, niet voor iedere aanbeveling leverde bovengenoemde inventarisatie bruikbare antwoorden op. Aangezien het merendeel van de aanbevelingen in deze richtlijn gebaseerd is op een beperkte bewijskracht, is een duidelijke uitspraak over het implementeren niet voor alle aanbevelingen mogelijk noch gewenst. Bovengenoemde inventarisatie is daarom beperkt tot die aanbevelingen waarvoor bovengenoemde analyse zinvol werd geacht.

Hieronder is een tabel (Tabel 1) opgenomen met alle modules uit deze richtlijn met daarbij de bijhorende implementatietermijn, verwacht effect op kosten, mogelijke barrières voor implementatie, te ondernemen acties voor implementatie en verantwoordelijken voor de acties.

Tabel 1. Implementatieplan

Module

Tijdspad voor implementatie

Verwacht effect op de kosten

Mogelijke barrières voor implementatie1

Te ondernemen acties voor implementatie2

Verantwoordelijke voor acties3

                               

Isolatie-indicaties

<1 jaar

Geen, mogelijk is er sprake van een vermindering van kosten

Het laten vervallen van sommige isolatie-indicaties kan qua administratie en opstellen van lokale protocollen tijdelijk arbeidsintensief en tijdrovend zijn.

Verspreiden richtlijn en voorlichting zorgmedewerkers

Professionals

Isolatieduur norovirus

<1 jaar

Geen, dit betreft grotendeels bestaand beleid

Geen

Verspreiden richtlijn en voorlichting zorgmedewerkers

Professionals

Infectiepreventiemaatregelen

<1 jaar

Geen, dit betreft grotendeels bestaand beleid

Geen

Verspreiden richtlijn. Aandacht voor training en juist gebruik blijft altijd belangrijk

Professionals

Mobilisatie

<1 jaar

Geen, dit betreft grotendeels bestaand beleid

Geen

Verspreiden richtlijn en voorlichting zorgmedewerkers

Professionals

Speelgoed/domotica

<1 jaar

Geen, dit betreft grotendeels bestaand beleid

Geen

Verspreiden richtlijn en voorlichting zorgmedewerkers

Professionals

Ventilatie bij contact- en/of druppelisolatie

<1 jaar

Geen, dit betreft grotendeels bestaand beleid

Geen

Verspreiden richtlijn.

Professionals

Isolatiekamer - Ventilatie

<1 jaar

Voor de huidige isolatiekamers heeft de aanbeveling geen effect. Bij nieuw- en/of verbouw van isolatiekamers kan de aanbeveling leiden tot meer kosten.

Geen

Verspreiden richtlijn.

Professionals

Isolatiekamer – drukhiërarchie en drukverschil

<1 jaar

Geen, dit betreft grotendeels bestaand beleid

Geen

Verspreiden richtlijn en voorlichting zorgmedewerkers

Professionals

Isolatiekamer - positie luchtroosters

<1 jaar

Voor de huidige isolatiekamers heeft de aanbeveling geen effect. Bij nieuw- en/of verbouw van isolatiekamers kan de aanbeveling mogelijk leiden tot meer kosten.

Geen

Verspreiden richtlijn.

Professionals

1 Barrières kunnen zich bevinden op het niveau van de professional, op het niveau van de organisatie (het ziekenhuis) of op het niveau van het systeem (buiten het ziekenhuis). Denk bijvoorbeeld aan onenigheid in het land met betrekking tot de aanbeveling, onvoldoende motivatie of kennis bij de specialist, onvoldoende faciliteiten of personeel, nodige concentratie van zorg, kosten, slechte samenwerking tussen disciplines, nodige taakherschikking, et cetera.

2 Denk aan acties die noodzakelijk zijn voor implementatie, maar ook acties die mogelijk zijn om de implementatie te bevorderen. Denk bijvoorbeeld aan controleren aanbeveling tijdens kwaliteitsvisitatie, publicatie van de richtlijn, ontwikkelen van implementatietools, informeren van ziekenhuisbestuurders, regelen van goede vergoeding voor een bepaald type behandeling, maken van samenwerkingsafspraken.

3 Wie de verantwoordelijkheden draagt voor implementatie van de aanbevelingen, zal tevens afhankelijk zijn van het niveau waarop zich barrières bevinden. Barrières op het niveau van de professional zullen vaak opgelost moeten worden door de beroepsvereniging. Barrières op het niveau van de organisatie zullen vaak onder verantwoordelijkheid van de ziekenhuisbestuurders vallen. Bij het oplossen van barrières op het niveau van het systeem zijn ook andere partijen, zoals de NZA en zorgverzekeraars, van belang. Echter, aangezien de richtlijn vaak enkel wordt geautoriseerd door de participerende wetenschappelijke verenigingen is het aan de wetenschappelijke verenigingen om deze problemen bij de andere partijen aan te kaarten.

Termijn voor implementatie

Omdat de aanbevelingen in het algemeen nauw aansluiten bij de huidige klinische praktijk, voorziet de werkgroep nauwelijks belemmeringen voor implementatie. Als men ervan uitgaat dat alle betrokken zorgprofessionals vanaf autorisatie van deze richtlijn (eind 2023) binnen een jaar op de hoogte gesteld worden van deze richtlijn, is implementatie van de aanbevelingen vanaf een jaar later (eind 2024) realistisch en haalbaar.

Te ondernemen acties per partij

Hieronder wordt per partij toegelicht welke acties zij kunnen ondernemen om de implementatie van de richtlijn te bevorderen.

Alle direct betrokken wetenschappelijke verenigingen/beroepsorganisaties

  • Bekend maken van de richtlijn onder de leden.
  • Publiciteit voor de richtlijn door er over te vertellen op congressen.
  • Ontwikkelen van gerichte bijscholing/trainingen om kennisoverdracht tussen medewerkers te faciliteren/stimuleren.
  • Ontwikkelen en aanpassen van infectiepreventieprotocollen.

De lokale vakgroepen/individuele medisch professionals

  • Het bespreken van de aanbevelingen in de multidisciplinaire teamoverleggen, vakgroepoverleggen en relevante lokale werkgroepen.
  • Aanpassen lokale infectiepreventieprotocollen.
  • Afstemmen en afspraken maken met andere betrokken disciplines om de toepassing van de aanbevelingen in de praktijk te borgen.

Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie (SRI Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie (Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie)):

  • Toevoegen van de richtlijn aan de SRI-website.
  • Toevoegen van richtlijn aan richtlijnendatabase.
  • Het implementatieplan wordt in de bijlage opgenomen, zodat deze voor alle partijen goed te vinden is.
  • De kennislacunes worden opgenomen in de bijlagen.

Indicatoren

Voor deze richtlijn zijn geen indicatoren ontwikkeld.

Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn Isolatie is systematisch gezocht naar onderzoeksbevindingen die nuttig konden zijn voor het beantwoorden van de uitgangsvragen. Een deel (of een onderdeel) van de hiervoor opgestelde zoekvragen is met het resultaat van deze zoekacties te beantwoorden, een groot deel echter niet. Door gebruik te maken van de evidence-based methodiek (EBRO Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling (Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling)) is duidelijk geworden dat er nog kennislacunes bestaan. De werkgroep is van mening dat (vervolg)onderzoek wenselijk is om in de toekomst een duidelijker antwoord te kunnen geven op vragen uit de praktijk. Om deze reden heeft de werkgroep per module aangegeven waar wetenschappelijke kennis beperkt is en dus op welke vlakken nader onderzoek gewenst is.

  • Module 1.1 Isolatie-indicatie Geen systematische search uitgevoerd.
  • Module 1.2 Isolatieduur norovirus Het is onduidelijk hoe lang patiënten met een norovirusinfectie besmettelijk zijn en levend virus uitscheiden.
  • Module 1.3 Isolatiemaatregelen bij Clostridioides difficile Er is systematisch gezocht naar onderzoek wat antwoord zou geven op onze uitgangsvraag: zijn isolatie- en infectiepreventiemaatregelen noodzakelijk voor alle Clostridioides difficile ribotypes in het voorkomen van Clostridioides difficile transmissie en infectie? Dergelijk onderzoek is niet gevonden en wordt wetenschappelijk onderzoek op dit thema wordt door ons relevant geacht. Hierbij blijft het een uitdaging om de waarde van losse elementen van een bundel van maatregelen empirisch vast te stellen.
  • Module 2.1 Infectiepreventiemaatregelen Geen systematische search uitgevoerd.
  • Module 2.2 Mobilisatie Bij deze module zijn geen kennislacunes benoemd.
  • Module 2.3 Speelgoed/domotica Bij deze module zijn geen kennislacunes benoemd.
  • Module 3.1 Ventilatie bij contact- en/of druppelisolatie Bij deze module zijn geen kennislacunes benoemd.
  • Module 3.2 Isolatiekamer: ventilatie Het is onduidelijk wat het effect is van een hogere air changes per hour (ACH) in de sluis, waar zorgmedewerkers zich voorzien van persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM persoonlijke beschermingsmiddelen (persoonlijke beschermingsmiddelen)) of ze daarvan ontdoen.
  • Module 3.3 Isolatiekamer: drukhiërarchie en drukverschil Bij deze module zijn geen kennislacunes benoemd.
  • Module 3.4 Isolatiekamer: positie luchtroosters Bij deze module zijn geen kennislacunes benoemd.

Rapportage knelpunteninventarisatie

Notulen invitational conference

Datum: 24 november 2021

Tijd: 16:00 - 18:00 uur

Locatie: Online via Zoom

Aanwezig: Annet Troelstra (voorzitter, NVMM Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie)) Sylvana Mulder-Timmer (RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu), GGD Gemeentelijke/gewestelijke gezondheidsdienst (Gemeentelijke/gewestelijke gezondheidsdienst) flevoland), Margriet Schuurmann (VHIG Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg)), Klaske Vliegenthart (NIV/NVII Nederlandse Vereniging van Internist-Infectiologen (Nederlandse Vereniging van Internist-Infectiologen)), Hedy Salomons (IGJ), Erica de Loos (NVZ), Thomas Jongergouw (PFNL Patiëntfederatie Nederland (Patiëntfederatie Nederland)), Martina den Otter (SKILZ Stichting Kwaliteitsimpuls Langdurige Zorg (Stichting Kwaliteitsimpuls Langdurige Zorg) (V&VN Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland&nbsp; (Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland&nbsp;) afd. VS)), Anneke van Strien (Verenso Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde (Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde)), Jaap Maas (NVAB Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde)), Rens Wientjes (NVKF), Anne Dirks (NVMM), Marty Jacobs (GGD Amsterdam), Els Denie (NVMM), Marie Louise (VHIG), Selma Bons (NVA Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologen (Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologen)), Jojanneke Heidema (NVK), Haitske Graveland (Kennisinstituut), Annelotte Sussenbach (Kennisinstituut), Kristie Venhorst (Kennisinstituut).

Afgemeld: Martin Vos (NVDV Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie&nbsp; (Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie&nbsp;)), Margreet Vos (NVMM), VRA Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen) (schriftelijke input).

Genodigd maar niet aanwezig: GGD GHOR Geneeskundige Hulpverleningsorganisatie in de Regio (Geneeskundige Hulpverleningsorganisatie in de Regio), NFU, STZ, NAPA, ZiNL, ZN, NVAVG Nederlandse Vereniging Artsen Verstandelijk Gehandicapten (Nederlandse Vereniging Artsen Verstandelijk Gehandicapten), Actiz, Zorgthuisnl, VGN Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland (Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland), NCvB, SVN, VDSMH, BTN, VCCN, VSR, overige bij FMS Federatie Medisch Specialisten (Federatie Medisch Specialisten) aangesloten WVen.

1. Opening

Opening om 16:00 uur door Annet Troelstra (voorzitter van de werkgroep). Iedereen wordt hartelijk welkom geheten.

2. Voorstelronde (naam, organisatie en functie)

Er wordt een kort voorstelrondje gemaakt. Annet Troelstra, Anneke van Strien, Anne Dirks, Jaap Maas, Marie Louise van Leest, Marty Jacobs, Els Denie en Marty Jacobs zijn tevens lid van de richtlijnwerkgroep.

3. Toelichting doel van de avond en proces richtlijnontwikkeling:

Kristie Venhorst licht kort toe dat wat het doel van de avond is en hoe het proces van richtlijnontwikkeling eruit zal zijn. Ook de samenstelling van de werkgroep wordt toegelicht. Doel van deze bijeenkomst is het verzamelen van aandachtspunten en knelpunten van de verschillende genodigde partijen om uiteindelijk een zo compleet mogelijke richtlijn op te stellen die bijdraagt aan het verbeteren van de kwaliteit van de zorg. Hierbij wordt rekening gehouden met wat de stakeholders belangrijk vinden en wat er leeft. Het zal een multidisciplinaire richtlijn worden met een plan de implementatie te verbeteren, welke aansluit op de praktijk en de bestaande zorgprocessen.

De doelstelling is het ontwikkelen van een multidisciplinaire, helder afgebakende richtlijn waarin de patiënt centraal staat.

4. Impact probleem Isolatie en richtlijn

Doel van deze herziening is om een breed draagvlak in het veld te realiseren door relevante beroepsgroepen bij de herziening te betrekken. De gereviseerde richtlijn beoogt om specifieke aanbevelingen te doen met betrekking tot de indicaties voor verschillende vormen van isolatie en welke eisen en infectiepreventiemaatregelen hierbij gelden. Daarnaast streven we ernaar om één nieuwe richtlijn te schrijven voor zowel de ziekenhuizen als ook de verpleeghuizen, woonzorgcentra en voorzieningen voor kleinschalig wonen voor ouderen, zodat allen met één richtlijn kunnen praten over hetzelfde onderwerp en dezelfde uitgangspunten hebben.

Afstemming tussen verschillende SRI Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie (Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie)-richtlijnen is van groot belang. Voor de gebruiker moet informatie makkelijk vindbaar zijn. Zo zal bijvoorbeeld worden afgestemd met de richtlijntrajecten over BRMO, MRSA meticilline-resistente Staphylococcus aureus (meticilline-resistente Staphylococcus aureus), Persoonlijke bescherming en Reiniging en desinfectie van ruimten. Ook zal worden nagedacht over de aansluiting bij/afstemming op de richtlijn Handhygiëne.

5. Bespreken raamwerk & prioriteiten (afbakening en inhoudelijke hoofdlijnen van de richtlijn)

Annet Troelstra licht de voorgestelde opbouw van de richtlijn toe. Er zal in een algemene inleiding/hoofdstuk context worden gegeven aan het onderwerp en algemene achtergrondinformatie worden verstrekt over de omvang van het probleem en de doelstelling en toepassing van de richtlijn.

De werkgroep heeft een concept raamwerk met enkele knelpunten gedefinieerd. De aanwezigen wordt gevraagd om aan te geven welke onderwerpen zij missen en welke aandachtspunten zij de werkgroep willen meegeven.

Anneke van Strien (Verenso) geeft aan dat op locatie met tweepersoonskamers het belangrijk is voor de geriatrische revalidatie zorg (GRZ) (tijdelijke plekken) om tijdige informatie te geven en krijgen zodat mensen met een BRMO gelijk op een eenpersoonskamer komen. Ze geeft aan dat er gelukkig steeds betere afspraken zijn, en dat bij aanmelding dergelijke zaken vaak worden gemeld. Ook heeft ze aan dat het binnen langdurige zorg lastig is om te isoleren, omdat mensen daar ook wonen. Ze geeft aan dat er een balans moet worden gevonden tussen huis voor patiënt en tegelijkertijd bescherming van medebewoners.

Thomas Jongergouw (PFNL) vraagt zich af er of er ruimte is in deze richtlijn voor de nazorg, omdat isolatie een best heftige maatregel is voor een patiënt. Annet geeft aan dat dit meer een richtlijn is die beschrijft wanneer isolatie nodig is, maar dat we ons realiseren dat isolatie niet prettig is. En dat isloatie alleen wordt uitgevoerd wanneer nodig is. Annet geeft ook aan dat de begeleiding daar omheen buiten de scope van deze richtlijn valt. Thomas vraagt zich af of er dan een andere werkgroep of iets dergelijks is bij het SRI, en wie zich hier dan wel mee bezig houden. Haitske heeft aan dat het SRI focust op infectiepreventie. Uiteraard kan dergelijk input wel in de overwegingen van deze richtlijn geadresseerd worden – het is belangrijk de input van de patiënt mee te nemen. Thomas vraagt of er een andere plek is waar hij met deze vraag terecht kan. Haitske en Annet zijn van een dergelijke werkgroep niet op de hoogte.

Jaap Maas (NVAB) geeft aan dat hij dit een mooie opzet vindt. Hij geeft aan dat hij vanuit de ARBO Arbeidsomstandigheden (Arbeidsomstandigheden) een pleidooi wil houden voor een apart hoofdstuk over veiligheid van werknemers. Hij geeft aan dat er ook juridische dingen aan zitten, bijvoorbeeld klassen micro-organisme (met name klasse 2 en 3) – dat er rekening moet worden gehouden dat handelen bij klasse 3 toch anders is. Hij geeft aan dat er ook medewerkers zijn met een kwetsbare gezondheid en dat hier aandacht aan moet worden besteed. Ook geeft hij aan aandacht te besteden aan vaccinatie. Hij biedt een systematisch kader aan vanuit de ARBO. Haitske vraagt of er specifieke elementen zijn waarnaar verwezen kan worden en in hoeverre ernaar elkaars stukken verwezen moet worden of dat dit aparte stukken moeten worden. Jaap antwoordt dat het een generiek stuk is, niet specifiek voor isolatie, maar dat deze voor 80% wel in die context kunnen worden gebruikt. Hij geeft aan dat er wel nuances zijn, en dat er wel aparte kanttekeningen moeten worden gemaakt voor specifieke isolatiesituaties.

Rens Wientjes (NVKF) heeft een vraag over omgekeerde isolatie, of dit onderdeel van deze richtlijn zal worden. Annet geeft aan dat het formeel geen onderdeel is van de richtlijn en ook geen onderdeel was van oude WIP-richtlijn, maar dat de essentie hetzelfde is en je omgekeerde isolatie eruit kan afleiden. Rens geeft aan dat er in praktijk toch discussies ontstaan hierover, dat het goed is om dit expliciet te benoemen.

Margriet Schuurmann (VHIG) heeft een vraag over waarom beschermende isolatie buiten richtlijn valt, terwijl in de oude WIP-richtlijn er wel een aparte richtlijn voor was. Ze geeft aan dat het Martini Ziekenhuis Groningen een brandwondencentrum heeft en dus voortdurend te maken heeft met beschermende isolatie. Ze geeft aan dat er degelijke verschillen zijn en vraagt of deze toch kunnen worden opgenomen in de richtlijn.

Margriet geeft aan dat er in Europa wordt gewerkt aan een technical specification: een richtlijn voor ventilatie in ziekenhuis. Ze vraagt zich af of bij het maken van de richtlijn hiernaar kijken. Annet antwoordt dat we op dit moment nog in de oriënterende en verzamelende fase zijn, maar bedankt Margriet voor de input. Annet vraagt of Margriet is betrokken bij deze ontwikkeling. Margriet geeft aan dat ze zelf niet erbij is betrokken, maar wel deskundigen kent die dat wel zijn, wie ook betrokken zijn bij de isolatiekamers en verbouw daarvan in het ziekenhuis. Ze geeft aan dat dat iets is wat er waarschijnlijk aan zit te komen, en invloed gaat hebben op richtlijnen van lidstaten. Ze geeft aan dat ze niet weet of dit komt vanuit het ECDC European Centre for Disease Prevention and Control (European Centre for Disease Prevention and Control), maar dat ze weet dat Roberto Travesari (TNO) vertegenwoordiger is van Nederland. Margriet benadrukt dat in een brandwondencentrum standaard beschermende isolatie wordt gebruikt en dat bronisolatie er bovenop komt als iemand besmet is. Annet bedankt Margriet voor de waardevolle informatie en licht toe dat het meenemen van beschermende isolatie moet worden onderzocht.

Els Denie (NVMM) vult hierop aan dat ook in perifere ziekenhuizen beschermende isolatie wordt gebruikt.

Marty Jacobs (GGD Amsterdam) geeft aan dat zijn reactie aansluit op Anneke. In verpleeghuizen en VGZ zijn er geen isolatiekamers. Hij vraagt of we in de richtlijn rekening willen houden met settings waar geen isolatiekamers zijn.

Sylvana Mulder-Timmer (RIVM) sluit zich aan bij het voorgenoemde. Ze vraagt zich af of wijkverpleging en revalidatiecentra ook gebruik kunnen maken van de richtlijn. Maar ook nog breder, zoals de extramurale zorg – denk aan GGD, medisch kinderdagverblijf, psychiatrie. Haitske reageert dat dat gedeeltelijk zo zal zijn. Ze geeft aan dat settingen zoals medisch kinderdagverblijf een typische setting is, die via LCHV eigen richtlijn heeft. Revalidatiecentra vallen onder SRI-domein, Haitske geeft aan bezig te zijn om voor deze richtlijnen een concrete doelgroepbeschrijving te formuleren. Sylvana vraagt zich af of er bij de indicatiestelling rekening wordt gehouden met verschillen tussen ziekenhuizen en verpleeghuizen. De oude WIP-richtlijn is anders voor wijkverpleging, verpleeghuis en ziekenhuis. Een voorbeeld: bij ESBL in ziekenhuis contactisolatie, in verpleeghuis niet, dus er kunnen verschillen zijn. Annet heeft aan dat dat eruit gaat komen omdat de doelgroep zo breed is.

Thomas Jongergouw (PFNL) vraagt zich af of er ruimte is voor patiëntklachten bij isolatie, zoals angst en stress. Annet geeft aan dat dit speelt in het veld, maar dat het niet specifiek past binnen de scope van deze richtlijn. Haitske voegt toe dat het zeker waardevolle aandachtspunten zijn om in overwegingen mee te nemen, dat we er alert op moeten zijn.

Martina den Otter (SKILZ (V&VN afd. VS)) reageert dat dat ligt bij de hoofdbehandelaar. Maar dat je vaak ziet dat de verpleging dit uitvraagt omdat het bij het werk hoort. Ze geeft aan dat het hier dus los van staat. Martina geeft aan dat ze bang is dat het een niet werkbaar protocol wordt, omdat er te veel in moet worden opgenomen. Thomas geeft aan dat hij deze inschatting niet kan maken. Hij geeft aan dat dit iets is waar aandacht aan moet worden besteden, en dat hij hier graag aan meewerkt. Haitske geeft aan dat patiëntparticipatie een vereist onderdeel is van de richtlijn. Dat het een werkbaar product moet worden, en patiëntperspectief geborgen moet worden.

Klaske Vliegenthart (NIV/NVII) geeft aan dat ze het eens is net Thomas. Ze zegt dat welzijn de uitgangsvraag is, maar dat het een grote aanname is dat de hoofdbehandelaar de verantwoordelijkheid neemt. Ze geeft aan graag specifiek te lezen wie er verantwoordelijk is voor het informeren en communiceren met de patiënt.

Haar tweede opmerking gaat over de beëindiging van isolatie. Ze geeft aan dat het starten vlot gaat, maar dat beëindigen een knelpunt is; zowel criteria waarop je moet beëindigen als de logistiek daaromheen. Annet geeft aan dat er genoeg kennis en ervaring is, en dat dit goed in de richtlijn moet komen. Haitske vraagt om verheldering rondom Klaske haar logistieke knelpunt. Klaske geeft aan dat ze bedoelt wie de leiding neemt. Bijvoorbeeld als de diarree over is, wie meldt dat, wanneer gaat het label eraf.

Margriet Schuurmann reageert dat in ziekenhuis de deskundige infectiepreventie (DIP) de isolatie beëindigt. Bijvoorbeeld bij TBC bepaalt de TBC-coördinator en de longarts wanneer de isolatie voorbij is. Voor verschillende aandoeningen, verschillende beëindigingen. Zij houden ook bij dat de labels er zijn.

Jojanneke Heidema (NVK) geeft aan dat in het winterseizoen een plaatsentekort is vanwege RS. Dan worden kinderen in zaal gelegd: zogenaamde eilandverpleging. Ze geeft aan dat dit speelt bij kinderen en moet worden meegenomen in de richtlijn, de mogelijkheid tot cohorteren.

Anneke reageert dat dit ook gebeurt bij COVID-afdelingen. Dat er dan een kleine cohort wordt gemaakt om te isoleren, omdat niet iedereen op een eigen kamer kan.

Jaap Maas (NVAB) geeft aan dat schoonmakers vaak worden vergeten. Maar dat er bij hen onrust kan zijn over de maatregelen. Annet geeft aan dat in principe iedereen die een kamer binnenkomt te maken heeft met de infectiepreventiemaatregelen en dat zij allemaal goed moeten worden geïnformeerd.

Selma bons (NVA) vraagt of er specifieke zaken zijn besproken waarvoor het anesthesiologische perspectief nodig is. Ze geeft aan dat aanvullende vragen later komen na afloop van de notulen.

Els Denie (NVMM) geeft aan dat de wijkverpleging eigen protocollen heeft, maar dat bijvoorbeeld handschoenen niet voldoen aan normeringen. Els vraagt zich ook af hoe de inrichting wordt van de richtlijn, met name de opheffing van isolatie, of dit per micro-organisme wordt, want BRMO en MRSA krijgen beiden al hun eigen richtlijn. Waar dan de grens zit, ook afhankelijk van de setting waar iemand verblijft.

Annet geeft aan dat het belangrijk is dat verschillende richtlijngroepen zich goed tot elkaar verhouden. Deze richtlijn zal vooral beschrijven wat isolatie inhoudt en hoe je dat voorgeeft. Als het opheffen al wordt benoemen in MRSA-richtlijn, dan wordt dat hier niet opnieuw benoemd. Annet geeft aan dat het helaas niet mogelijk is om alle micro-organismen apart te beschrijven met betrekking tot de opheffing, maar dat er een soort opsomming zal komen voor verschillende typen. Voor bijvoorbeeld MRSA zal worden verwezen naar de eigen richtlijn.

Margriet Schuurmann (VHIG) geeft aan dat cohorteren in ziekenhuizen meestal makkelijk kan na een bewezen micro-organisme. Maar dat het lastiger is wanneer het micro-organisme nog niet bekend is. Zo kan je bijvoorbeeld verschillende influenza’s ook niet bij elkaar leggen. Margriet vraagt of hier rekening mee kan worden gehouden in de richtlijn.

Klaske Vliegenthart (NIV/NVII) geeft aan dat rooming-in bij lastige patiënt in ziekenhuizen, een aandachtspunt is. Bijvoorbeeld als familieleden willen blijven slapen omdat patiënt tot verstoring zorgt. Klaske ziet dit graag terugkomen in de richtlijn.

Sylvana Mulder-Timmer (RIVM) geeft aan dat ze enkele inhoudelijke punten heeft. Ze vraagt zich af of bijvoorbeeld Candida Auris wordt opgenomen in de richtlijn of niet. Ook vraagt ze hoe het zit met druppelisolatie. Ze geeft het voorbeeld dat eerder FFP1-maskers werden gebruikt, maar sinds de COVID-19-pandemie ook chirurgische mondneusmaskers worden gebruikt. Dat dit goed moet worden afgestemd met andere richtlijnen. Annet geeft aan dat er goed moet worden gekeken bij welke richtlijn dit past, misschien beter bij PBM persoonlijke beschermingsmiddelen (persoonlijke beschermingsmiddelen). Ze geeft aan dat er in december een bijeenkomst is om dit soort zaken te bespreken. Sylvana reageert dat er onduidelijkheid is over bijvoorbeeld de halterschort versus de schort met lange mouwen. Dit is goed om bij PBM aan te kaarten.

Sylvana vraagt ook of er ruimte is voor overdracht van patiënten, van ziekenhuis naar wijkverpleging of andere setting. Dat de infectiestatus bekend wordt bij ontvangende instantie. In praktijk worden patiënten soms ontvangen door instelling, die weten niet van BRMO of isolatie-indicatie van de patiënt.

Anneke van Strien (Verenso) reageert dat hier in het westen steeds beter naar gekeken wordt in samenwerking GGD. Dat er nu standaardvragen worden gesteld aan bijvoorbeeld het ziekenhuis vanuit een verpleeghuis.

Jaap Maas (NVAB) reageert dat het belangrijk is dat ook een arbeidshygiënist wordt gevraagd van de NVvA Nederlandse Vereniging voor Arbeidshygiëne (Nederlandse Vereniging voor Arbeidshygiëne). Jaap geeft aan dat de wetgeving vanuit ARBO en IP niet congruent is. Chirurgisch masker is volgens wet geen PBM. Haitske geeft aan dat de NVvA is uitgenodigd om deel te nemen aan de werkgroep.

Sylvana Mulder-Timmer (RIVM) geeft aan dat ze een micro-organisme heeft welke eruit kan, namelijk E. coli ESBL. Ze vraagt zich af of daar echt isolatie-indicaties voor nodig zijn, of gewoon algemene voorzorgsmaatregelen.

Jaap Maas (NVAB) geeft aan dat bijvoorbeeld Lassa, een klasse 3 micro-organisme, een uitzonderlijke situatie is. Jaap vraagt zich af of daar ook ruimte voor is in deze richtlijn. Annet geeft aan dat er een set richtlijnen is die meengenomen moeten worden, maar virale hemorragische koortsen niet. Haitske bevestigt dit, ze geeft aan dat er een aparte richtlijn is voor hemorragische koortsen en dat deze voor 2023 op de planning staat om te herzien. Dan kunnen we het te zijner tijd op elkaar afstemmen. Dat is echt een exceptionele situatie, maar moet wel beschreven worden.

Margriet Schuurmann (VHIG) geeft aan dat in raamwerk ook ergens staat dat ook de WIP-richtlijn isolatie-indicatie wordt meegenomen, daar staan wel afzonderlijke de virale hemorragische koortsen in, maar dat er ook een andere oud WIP voor virale hemorragische koortsen bestaat. Margriet vraagt of wat nu in de oude WIP-richtlijn isolatie-indicatie staat kan worden meegenomen in deze richtlijn.

Annet vraagt aan de deelnemers hoe zij de invulling zien voor waterpokken en gordelroos.

Anneke van Strien (Verenso) geeft aan dat dit wel zaken zijn die regelmatig voorkomen. Om daar een duidelijk advies over te geven zou prettig zijn. Al zou het maar zijn welke kleding moet worden gedragen dat is dan al voldoende voor mensen.

Jaap Maas (NVAG) geeft aan dat ze bij het AUMC bij intreden vragen naar vaccinatie- of infectiestatus. Dat is een generieke maatregel maar is de immuunstatus op groepsniveau wel bekend, dan heb je een risico-indicatie. Annet geeft aan dat dat buiten het perspectief van deze richtlijn valt.

Erica de Loos (NVZ) geeft aan dat het goed is om te kijken naar bedrijfsmatige kant, wat voor impact de maatregelen op de zorg hebben. Bijvoorbeeld FTE’s, afdelingen, verschillen huidige situaties, dan is er makkelijker mee te kijken vanuit ogen ziekenhuisbestuur. Erica geeft aan dat je ook kijkt naar verschil in kosten, het liefst door een BIA. Haitske geeft aan dat dit zeker een categorie-3-richtlijn is, maar tegelijktijdig is er een pilot-experiment gestart hoe dit vorm te geven. Qua BIA is er nu nog geen definitief besluit, daarvoor moeten we verder in het traject zijn. Erica geeft aan dat besproken is dat dit een categorie-3-richtlijn kan zijn, omdat deze mogelijk grote organisatorische impact heeft.

Margriet Schuurmann (VHIG) geeft aan bezig te zijn met een groene OK. Dan wordt bijvoorbeeld de luchtbehandeling in avonduren wat lager vanwege kosten en CO2 uitstoot. Ze vraagt zich af of er rekening wordt gehouden met duurzaamheid in deze richtlijn. Annet geeft aan dat dit een mooie aanvulling is en dat hier veel naar wordt gevraagd.

De VRA heeft schriftelijk gereageerd:

Er is vaak onvoldoende ruimte in een isolatiekamer voor verantwoorde fysio- en ergotherapeutische behandeling. Voor de patiënt betekent dit dat er onvoldoende therapie mogelijkheden zijn. Hierdoor kunnen bepaalde vaardigheden (bijvoorbeeld het uitvoeren van een transfer) niet geoefend worden. Dit vertraagt het functionele herstel. Andere opties zijn een suboptimale uitvoering (‘verkeerd aanleren’, waardoor de handeling niet goed generaliseert) of de behandelaar ondersteunt patiënt meer dan gewenst is. Dus met gevolgen voor de behandelaar.

Voor de behandeling van een aanzienlijke categorie patiënten is het belangrijk om de kamer te kunnen verlaten. Dit betreft bijvoorbeeld patiënten waarbij door ergotherapie het cognitief functioneren wordt geanalyseerd en geoefend door mensen een complexe taak te laten uitvoeren. Onderwerpen als ruimtelijke oriëntatie, planning en omgaan met externe prikkels zijn lastig te onderzoeken in één sober ingerichte kamer. Ook bijvoorbeeld het oefenen van traplopen zodat iemand thuis ook weer veilig op en neer kan, kan momenteel vaak niet bij patiënten op een isolatiekamer.

Voor een deel van de patiënten heeft de isolatie belangrijke invloed op de stemming, waardoor bijvoorbeeld angst, depressie of PTSD geluxeerd worden met gevolgen voor de duur van het algehele herstel.

Het is in de praktijk vrijwel onmogelijk om behandelprincipes als prikkelarme verpleging en vaste dagschema’s te hanteren op isolatiekamers, omdat behandelaars (met name verpleegkundigen) rekening moeten houden met het op gunstige momenten betreden en verlaten van de isolatiekamer in relatie tot zorg voor andere patiënten.

Isolatiekamers zijn niet in alle ziekenhuizen op alle afdelingen beschikbaar, wat ertoe leidt dat de expertise van het verpleegkundig team voor de populatie waar de geïsoleerde patiënt bij hoort, voor hem/haar niet gebruikt wordt. Voorbeelden hiervan zijn: onvoldoende ervaring met cognitieve functiestoornissen op een niet-neurologische afdeling, met fysieke belastbaarheid op een niet-long- of niet-hartafdeling, met veilige transfers op een niet-chirurgische afdeling. Het ontbreken van deze kennis kan leiden tot een langduriger herstel dan noodzakelijk.

Hedy Salomons (IGJ) geeft schriftelijk het volgende aan:

In het eerder gestuurde raamwerk stond nog:

  • eisen isolatiekamer (technische inrichtingseisen)
  • de isolatiekamer met sluis (basiscondities/luchtregeling)
  • keuze systeem luchtregeling
  • validatie

Hierover heb ik geen expliciete vragen gezien, maar wat de IGJ betreft is het wel noodzakelijk dat hier aandacht voor is. Onder andere de bewaking van drukken in de isolatiekamer is tijdens eerdere toezicht rondes een punt van aandacht geweest. Wie is verantwoordelijk voor bewaking (op afstand of de medewerkers die op de kamer werken bijvoorbeeld).

6. Vervolgprocedure

De notulen van deze avond worden verspreid en er is gelegenheid tot commentaar of aanvullingen hierop. De werkgroep zal alle geleverde input bespreken en het raamwerk op basis hiervan aanpassen. Er is beperkt budget en tijd beschikbaar. Dus er zal eventueel een prioritering moeten worden gemaakt in welke knelpunten uitgewerkt gaan worden. Alle aanwezigen ontvangen het definitieve raamwerk met eventueel een korte onderbouwing van de besluiten die de werkgroep heeft genomen.

Als de conceptrichtlijn gereed is, zal deze via de verenigingen of organisaties ter commentaar aan alle genodigden worden verstuurd. Er is dan gelegenheid commentaar/suggesties te leveren. Dit commentaar wordt verwerkt in een voor autorisatie geschikte richtlijn. Autorisatie van de wetenschappelijke verenigingen in de werkgroep is nodig. Andere partijen krijgen de richtlijn ook ter informatie of autorisatie vastgesteld (procedures hiervoor verschillen per partij/vereniging).

7. Sluiting

Annet bedankt iedereen voor de komst en actieve participatie.