Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en kwaliteit van bewijs

Er zijn geen vergelijkende studies gevonden waarbij het effect van het al dan niet verplegen in isolatie van patiënten met Clostrioides difficile (C. difficile) als enige interventie op de uitkomstmaten incidentie, uitbraken en transmisse werd onderzocht. Beschreven uitbraken betreffen vooral de types 027, 014 en 078 (Vendrik 2021). Wel laat een Zwitserse observationele studie (Widmer 2017) zien dat het stoppen van isolatie geen verheffing geeft mits een strikte naleving van de algemene voorzorgmaatregelen en gebruik van een eigen toilet wordt toegepast. Net als in Nederland is in Zwitserland sprake van een laag endemische setting (Vendrik 2021, Widmer 2017). De aanbevelingen in deze module zijn gebaseerd op internationale richtlijnen (Tschudin 2018, Clifford, 2018), observationeel onderzoek en expert opinie van de werkgroep.

Bundle approach

Diverse studies hebben gekeken naar een combinatie van maatregelen, een zogenaamde bundle approach (of multimodale/gecombineerde interventie). Hierbij wordt onder meer isolatie, eventuele sluiting van afdeling of cohortverpleging, (eind)schoonmaak, antibiotic stewardship en handhygiëne geïntensiveerd, om de incidentie te beperken.

De isolatievorm betreft een bundel van maatregelen betreffende de ruimte (een eenpersoonskamer en eigen toilet), gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen (halter)schort en handschoenen) bij het betreden van de patiëntenkamer en extra reiniging of desinfectie van de kamer en materialen. Onderzoek naar het voorkomen van transmissie van C. difficile behelst vaak een hele set aan interventies waar de isolatievorm er slechts één van is. Het afzonderlijke effect van de isolatie van patiënten is daarom lastig in te schatten.

Algemene voorzorgsmaatregelen

Transmissie van C. difficile gaat via de fecale-orale route middels de C. difficile-sporen die overal in de omgeving van een patiënt te vinden zijn en die via contactoppervlakten en met name via de handen van zorgmedewerkers worden overgedragen (Tschudin 2018). Het opvolgen van de algemene voorzorgmaatregelen – zoals handhygiëne, het dragen van een schort en handschoenen bij risico op contact met lichaamsvloeistoffen en een degelijke schoonmaak van de patiëntenomgeving – is essentieel in het voorkomen van verspreiding van C. difficile.

In Zwitserland heeft in een ziekenhuis met hoge naleving van deze basisinfectiepreventiemaatregelen het afschaffen van de isolatiemaatregelen geen effect gehad op de incidentie van C. difficile. Wel waren de voorwaarden dat de patiënten continent waren en over een eigen toilet beschikten. Als hier niet aan voldaan werd, werden patiënten in isolatie verpleegd. Als bleek dat de patiënt drager was van een stam met ribotype 027 of 078, werd de patiënt alsnog geïsoleerd (Widmer 2017).

Ook de Europese richtlijn (Tschudin 2018) geeft aan dat, op basis van lokale epidemiologie, de keus kan worden gemaakt in een laag-endemische setting om geen isolatiemaatregelen toe te passen mits de bovenstaande algemene voorzorgsmaatregelen strikt worden nageleefd, de patiënten continent zijn en een eigen toilet tot hun beschikking hebben.

Diagnostiek en typering

Typeringsmethoden zijn niet overal direct beschikbaar, waardoor het onduidelijk kan zijn of er sprake is van een meer epidemische/virulente stam. Bij verdenking op een C. difficile-infectie heeft de patiënt meestal last van diarree. Patiënten met verdenking op infectieuze diarree worden in isolatie geplaatst totdat een infectieus micro-organisme is aangetoond of uitgesloten. Hierna wordt de isolatievorm aangepast of opgeheven (zie richtlijn Isolatie, module 1.1 Isolatie-indicaties).

In sommige laboratoria wordt voor diagnostiek een PCR gedaan die meteen aantoont of er sprake is van een 027-stam. Dit is echter niet overal beschikbaar. Daarnaast is detectie van ribotype op direct materiaal (feces) mogelijk (Rossen 2021, Lloyd 2021), maar dit is momenteel niet geïmplementeerd in Nederland. Ook zijn er meerdere ribotypes die geassocieerd zijn met uitbraken. Dit maakt het laten afhangen van het soort isolatie van een bepaald ribotype geen reële mogelijkheid. Wel is het monitoren van (lokale) incidentie een reële maat om op te sturen en onderscheid te maken tussen de laag-endemische setting en een situatie met een verheffing.

Epidemiologie

Er wordt steeds meer duidelijk over de epidemiologie van C. difficile. In Europa lijkt er sprake te zijn van bepaalde ribotypes zoals 027 en ribotypes 001 en 0072 die zich met name clonaal verspreiden binnen een ziekenhuis, regio of land en veelal zorg-geassocieerd lijken. Daarnaast zijn er andere types zoals de ribotypes 014, 020, 002 en 015 die niet clusteren per land of regio en mogelijk worden verspreid via andere routes zoals via dieren en de voedselketen (Eyre 2018).Transmissie van sporen van toxicogene stammen van C. difficile gaat dus niet alleen via zorginstellingen. In vier ziekenhuizen in Oxfordshire bleek bij analyse van meer dan 1200 C. difficile-cases gedurende drie jaar dat 45% van de C. difficile-isolaten genetisch niet gerelateerd waren aan C. difficile-isolaten van een andere patiënt (Eyre 2013).

Ook in de Nederlandse surveillance blijkt 45% van de C. difficile-cases niet in het ziekenhuis te ontstaan (Vendrik 2021).

De Nederlandse epidemiologie is te beschrijven als een laag-endemische setting met 3,2 C. difficile-cases per 10.000 opnamedagen (Vendrik, 2021). In de periode 2019-2021 zijn geen C. difficile-uitbraken beschreven in Nederlandse ziekenhuizen. Het PCR-ribotype 014/020 werd het meest frequent gevonden (18,1%). Daarnaast werd in deze periode veel ribotype 002 (9,9%) gevonden. Ribotype 027 kwam slechts voor in 0,2% van de samples (0,6% tussen 2018-2019).

Het merendeel van de patiënten die besmet worden met C. difficile wordt overigens asymptomatische drager (Tschudin 2018). Het is onzeker in welke mate de asymptomatische dragers bronnen van besmetting zijn. Ook is het onduidelijk of dragerschap juist beschermd tegen een infectie of juist eerder tot een infectie leidt (Tschudin 2018). In de Nederlandse situatie lijkt screening van asymptomatische dragers niet zinvol (Crobach & Kuijper 2023 onder revisie). Het huidige beleid waarbij alleen patiënten met een infectie (CDI Clostridioides difficile-infectie (Clostridioides difficile-infectie)) worden geïsoleerd heeft niet geleid tot verspreiding in zorginstellingen ondanks de aanwezigheid van asymptomatische dragers. Mogelijk zijn patiënten met CDI die “continent” zijn vergelijkbaar met deze groep asymptomatisch dragers.

Langdurige zorg en wijkverpleging

In de langdurige zorg beschikken de cliënten veelal over een eigen kamer met vaak een eigen toilet. Bij verzorging van de cliënt worden handschoenen en schort gedragen wanneer er contact verwacht wordt met lichaamsvochten, slijmvliezen en/of niet-intacte huid of indien werkkleding nat wordt. Dit is onderdeel van de algemene voorzorgmaatregelen. Data aangaande verspreiding van C. difficile Clostridioides difficile (Clostridioides difficile) in de langdurige zorg ontbreken.

Het kan voorkomen de er geen eigen kamer met sanitair beschikbaar is. In dat geval dienen duidelijke randvoorwaarden te worden vastgesteld in overleg met de deskundige infectiepreventie/arts-microbioloog. Zie hiervoor de richtlijn Isolatie, module 2.1.

Waarden en voorkeuren van patiënten

Voor de patiënt in isolatie is geen duidelijk individueel voordeel, terwijl er wel nadelen zijn beschreven. Verpleging in isolatie heeft een neutrale tot negatieve impact op het welzijn van de patiënt (Purssell, 2020), zowel op medisch als op mentaal vlak. Het is belangrijk om de patiënt te informeren en adviseren over mogelijke klachten tijdens isolatie en de beschikbare preventie- en behandelopties voor deze klachten.

Patiënten geven vaker depressieve klachten aan, en een hogere mate van angstklachten. Medisch gezien krijgen patiënten minder aandacht en is er een hogere kans op fouten.

Het voordeel van het isoleren van patiënten is dat medepatiënten en medewerkers beschermd worden tegen besmetting met (potentieel) pathogene micro-organismen. De voordelen van isolatie moeten altijd afgewogen worden tegen de nadelen hiervan.

Kosten (middelenbeslag)

De uitvoering van bovenstaande maatregelen zullen geen extra kosten met zich meebrengen ten opzichte van de huidige situatie. Het achterwege laten van contactisolatie in specifieke situaties kan mogelijk zelfs een (beperkte) kostenvermindering te weeg brengen naast minder belasting van het milieu door minder gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen.

Met het juist uitvoeren van de gestelde maatregelen is de werkgroep van mening dat het risico op verspreiding van C. difficile tot een minimum worden beperkt. Uitbraken waarmee extra kosten gemoeid zijn, zullen hiermee zoveel mogelijk worden voorkomen.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Afschalen van isolatiemaatregelen in bepaalde situaties (continente patiënt en goede naleving algemene voorzorgsmaatregelen) verlicht de zorgzwaarte voor de zorgmedewerker. Dit is echter waarschijnlijk matig haalbaar in de praktijk, omdat het beleid daardoor minder eenduidig wordt en zowel de klinische inschatting van de patiënt als lokale epidemiologie moet worden meegenomen in dagelijkse besluitvorming.

Het behouden van bestaande isolatiemaatregelen is haalbaar en aanvaardbaar. Scholing om de kennis en het belang van isolatiemaatregelen te onderwijzen blijft een continue ontwikkeling

Rationale van de aanbevelingen

Transmissie van C. difficile gaat via de fecale-orale route middels de C. difficile-sporen die overal in de omgeving van een patiënt te vinden zijn en die via contactoppervlakten en met name via de handen van zorgmedewerkers worden overgedragen (Tschudin 2018). In een laag-endemische setting laat de studie van Widmer (2017) zien dat het toepassen van isolatie onder voorwaarden niet noodzakelijk is om verspreiding tegen te gaan. Dit komt overeen met de adviezen uit de Europese richtlijnen. Essentieel hierbij is goede naleving van de algemene voorzorgsmaatregelen in de instelling, zoals handhygiëne-compliance (zie richtlijn C. difficile, module 2), het dragen van handschoenen en schorten bij risico op contact met lichaamsvloeistoffen, en een degelijke schoonmaak van de omgeving (zie richtlijn C. difficile, module3).

De beschikbaarheid van snelle diagnostiek op de verschillende ribotypes is beperkt. Het instellen van isolatie bij alleen bepaalde ribotypes is daarom in de praktijk lastig haalbaar. Omdat is aangetoond dat bij hoge nalevering van de algemene voorzorgmaatregel in een laag-endemische setting geen verspreiding plaatsvond van C. difficile, valt het dus te overwegen om in de huidige Nederlandse situatie contactisolatie achterwege te laten bij incidentele C. difficile-patiënten. Dit vergt een goede lokale afweging van de winst van het opheffen van isolatie voor een selecte groep patiënten met C. difficile geassocieerde diarree versus de kosten het implementeren van beleid specifiek voor deze uitzondering.

Het cohorteren van patiënten wordt afgeraden als de ribotypering (nog) niet bekend is. Eventueel zou in geval van een uitbraak wel gecohorteerd kunnen worden.

Als binnen een zorginstelling meer gevallen van C. difficile-infectie (twee of meer mogelijk epidemiologisch gerelateerde patiënten) worden waargenomen en/of de aandoening (mogelijk) epidemisch is, dan vervalt de uitzondering om onder voorwaarden van isolatie af te zien. Bij twee of meer epidemiologisch gerateerde patiënten met C. difficile is melding bij de GGD Gemeentelijke/gewestelijke gezondheidsdienst (Gemeentelijke/gewestelijke gezondheidsdienst) volgens Meldingsplicht artikel 26 verplicht.