Module 1 Achtergrond en epidemiologie

Uitgangsvraag

Wat is meticilline-resistente Staphylococcus Aureus (MRSA meticilline-resistente Staphylococcus aureus (meticilline-resistente Staphylococcus aureus)), hoe vaak komt MRSA in Nederland voor en welke factoren geven een verhoogde kans op MRSA-dragerschap?

Aanbevelingen

  • Bij deze module zijn geen aanbevelingen geformuleerd.

Overwegingen

MRSA meticilline-resistente Staphylococcus aureus (meticilline-resistente Staphylococcus aureus) staat voor meticilline-resistente Staphylococcus aureus. Meticilline-resistentie berust op de aanwezigheid van het mecA-gen of mecC-gen in S. aureus. Dit gen codeert voor de productie van een gemodificeerd penicilline-bindend eiwit, het PBP-2a, dat een verminderde affiniteit bewerkstelligt voor bèta-lactam-antibiotica. Dit resulteert in een ongevoeligheid voor bijna alle bèta-lactam-antibiotica. Vermoed wordt dat het mecA-gen afkomstig is van coagulase negatieve stafylokokken en dat overdracht van het mecA-gen slechts incidenteel optreedt. Mogelijk geldt hetzelfde voor het mecC-gen. Het mecA- en mecC-gen komen wisselend tot expressie, wat kan resulteren in verschillende minimale remmende concentraties (MRC) voor bèta-lactam-antibiotica. Hoewel er verschillen zijn in biochemie tussen het mecA- en mecC-gen, worden alle S. aureus met deze genen beschouwd als MRSA, ongeacht de hoogte van de MRC (Paterson, 2014). Staphylococcus argenteus behoort samen met Staphylococcus aureus en Staphylococcus schweitzeri tot het Staphylococcus aureus complex (SAC). Zij kunnen dezelfde virulentie- en resistentie genen als MRSA bevatten. Derhalve worden meticilline-resistentie Staphylococcus argenteus en Staphylococcus schweitzeri als MRSA beschouwd. (Witteveen, 2022). Mogelijk zullen hier in de toekomst ook nog andere aureus complex species bijkomen (Schutte, 2021).

Het ziekmakende vermogen van een S. aureus-stam (inclusief MRSA) wordt grotendeels bepaald door de aanwezigheid van virulentiefactoren, zoals de exotoxinen, toxische shocksyndroom toxine-1 (TSST-1) en het Panton-Valentine leukocidine (PVL). De virulentie van S. aureus is opmerkelijk, aangezien het organisme een commensaal is dat de neusgaten, farynx, oksels, vagina of beschadigde huidoppervlakken koloniseert. Infecties ontstaan wanneer een beschadiging van de huid of mucosa stafylokokken toegang geeft tot aangrenzende weefsels of de bloedbaan. Of een infectie zich verspreidt, hangt af van een complexe wisselwerking tussen virulentiefactoren van de S. aureus en afweermechanismen van de gastheer, met een verhoogd risico op infectie door de aanwezigheid van kunstmateriaal (bijv. intraveneuze katheters).

Vanwege de beperkte beschikbaarheid van effectieve antibiotica tegen MRSA zijn infecties met MRSA slechter te behandelen dan de meticilline-gevoelige S. aureus (MSSA). Hoewel de mortaliteit van een S. aureus bacteriëmie de afgelopen drie decennia is gedaald, vond een recente meta-analyse nog steeds een mortaliteit na een jaar van 30%, waarbij de mortaliteit voor MRSA hoger is dan voor MSSA (Bai, 2022). Een recente studie vond dat meer dan 100.000 doden en 3.5 miljoen disability-adjusted life-years (DALYs) konden werden toegeschreven aan meticilline-resistentie in 2019 (Antimicrobial Resistance Collaborators, 2022). Dit is met name te verklaren door inadequate (empirische) antibiotica, antibiotica die minder effectief zijn dan beta-lactam-antibiotica, bijkomende co-morbiditeit bij de patiënt en ernst van de ziekte bij aanvang van infectie, en niet zozeer door de meticilline-resistentie zelf (Ammerlaan, 2009; Antimicrobial Resistance Collaborators, 2022).

Epidemiologie

S. aureus is verantwoordelijk voor ongeveer 15% van alle buiten het ziekenhuis verworven bacteriëmieën en ongeveer 20% van alle nosocomiale bacteriëmieën. De incidentie van S. aureus bacteriëmieën is toegenomen in de afgelopen decennia, waarschijnlijk als gevolg van een groeiende risicopopulatie, en stijgend aantal MRSA-infecties (Ammerlaan, 2013). De mortaliteit bij volwassen patiënten met een S. aureus bacteriemie is 10% na 1 week en 30% na een jaar (Bai, 2022).

MRSA is de belangrijkste veroorzaker van antibiotica-resistente nosocomiale infecties wereldwijd en komt vooral voor in landen met een relatief hoog antibioticagebruik. Het percentage MRSA onder de invasieve S. aureus-isolaten in Europa varieert van < 5% in landen als Denemarken, Finland, Luxemburg, Noorwegen, Oostenrijk, Zweden en Nederland (2.0%) tot meer dan 40% in Roemenië, Griekenland en Cyprus (ECDC European Centre for Disease Prevention and Control (European Centre for Disease Prevention and Control), 2020). In landen waar MRSA veel voorkomt in ziekenhuizen is ook de prevalentie van MRSA in de algehele bevolking aan het stijgen (ECDC, 2022). De prevalentie van niet invasieve MRSA isolaten in Nederlandse verpleeghuizen is circa 0,8% (Dulm, 2019).

Soorten MRSA

Men onderscheidt drie verschillende soorten MRSA: healthcare- of hospital-associated- MRSA (HA-MRSA), community-associated-MRSA (CA-MRSA) en livestock-associated-MRSA (LA-MRSA).

HA-MRSA-dragerschap of -infectie is gerelateerd aan een opname in een zorginstelling of patiëntgebonden werkzaamheden. HA- en CA-MRSA onderscheiden zich genetisch van elkaar doordat het vaak verschillende stammen zijn met specifieke SSCmec-cassettes en PVL-genen. (Vandenesch, 2003; Fluit, 2016). Met behulp van typering kan vaak onderscheid gemaakt worden. Echter, het onderscheid is niet zwart-wit, zo zijn er ook beschrijvingen van verspreiding van CA-MRSA in ziekenhuizen (Patel, 2008; Hetem, 2012), terwijl zogenaamde ziekenhuisstammen zich ook wel eens verspreiden buiten de grenzen van het ziekenhuis.

Dieren, met name varkens, vleeskalveren, vleeskuikens en paarden kunnen drager zijn van MRSA, de zogenaamde livestock-associated-MRSA (LA-MRSA). LA-MRSA kan ook op mensen overgedragen worden (Bosch, 2015; van Cleef, 2015). LA-MRSA wordt meestal gedefinieerd als MRSA-stammen van het type ST398. In de literatuur zijn echter ook ST398 stammen beschreven waarbij geen relatie wordt gezien met de veterinaire sector, de zogenaamde humane ST398 stammen (Konstantinovski 2022). Deze stammen worden vaker gezien (bij reizigers) in Azië, zijn vaak virulenter en met deze stammen worden vaker uitbraken beschreven (Lu 2021, Moller 2019). LA-MRSA in deze richtlijn is daarom gedefinieerd als ST398 i.c.m. een duidelijke expositie aan vee.

Transmissieroute

MRSA wordt voornamelijk overgedragen via direct contact via de handen. Daarnaast kan verspreiding plaatsvinden door de lucht (op huidschilfers, aerosolen) of via secundaire bronnen in de directe omgeving (kleding, beddengoed en speelgoed) (Ng, 2017).

MRSA-dragerschap en infectie

Kenmerken van MRSA-dragerschap en -infectie zijn doorgaans identiek aan die van dragerschap en infectie van S. aureus.

Kolonisatie is een belangrijke stap in de pathogenese van S. aureus-infecties en speelt een belangrijke rol in de nosocomiale epidemiologie van deze bacteriën. Ongeveer 20% van de gezonde mensen is aanhoudend gekoloniseerd met S. aureus, meestal voorin de neusgaten. Nog eens 30% is met tussenpozen gekoloniseerd en de overige 50% blijkt om onbekende redenen niet vatbaar voor dragerschap van S. aureus (Wertheim, 2005).

S. aureus-dragerschap komt vaker voor bij specifieke (patiënt)risicogroepen zoals bijvoorbeeld patiënten met huidaandoeningen, verminderde weerstand, lichaamsvreemd materiaal en intraveneuze drugsgebruikers (Wertheim, 2005). Omgevingsfactoren zoals contact met dieren en ziekenhuisopname kunnen ook S. aureus dragerschap beïnvloeden (Sherertz, 2001). Mensen (en huisdieren) binnen één huishouden dragen vaak genotypisch identieke stammen (Goslings, 1958; van Duijkeren, 2005; Sing, 2008).

Het dragen van S. aureus veroorzaakt zelden ziekte bij gezonde mensen, maar geeft een verhoogd risico op S. aureus-infecties bij verschillende risicopopulaties. S. aureus veroorzaakt huidinfecties en invasieve infecties, zoals toxic-shocksyndroom, endocarditis en bacteriëmieën. MRSA veroorzaakt dezelfde ziektebeelden als een gevoelige S. aureus. De behandeling van MRSA is echter lastiger. Een nosocomiale S. aureus-bacteriëmie wordt meestal veroorzaakt door de S. aureus-stam waarmee de patiënt is gekoloniseerd bij opname in het ziekenhuis (von Eiff, 2001; Wertheim, 2004). MRSA-dragerschap is geassocieerd met een nog hoger risico op infectie dan MSSA-dragerschap (Davis, 2004).

Het is van belang om risicofactoren voor MRSA-dragerschap te identificeren, zodat mensen met deze risicofactoren gericht op MRSA gescreend worden als zij in een zorginstelling worden behandeld of gaan werken. Het RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu) verzamelt gegevens over het vóórkomen van MRSA in Nederland. De grootste groep (26%) had bedrijfsmatig contact met varkens/vleeskalveren of vleeskuikens. Daarnaast was tien procent van de MRSA uit screeningssamples afkomstig van patiënten die wonen in een asielzoekerscentrum en 8% was de afgelopen 2 maanden > 24 uur opgenomen geweest in een buitenlands ziekenhuis (Nethmap, 2021). Van een gedeelte van de in Nethmap gepresenteerde MRSA isolaten is de mogelijke riscofactor onbekend. Module 2 van deze richtlijn gaat verder in op de risicocategorieën voor MRSA-dragerschap.

Het Nederlandse ‘search and destroy’-beleid

In Nederland wordt voor MRSA binnen de verpleeg- en ziekenhuizen een actief ‘search en destroy’-beleid gevolgd. Het doel hiervan is MRSA snel op te sporen en kwijt te raken in een (kwetsbare) populatie die (frequent) gebruik maakt van deze zorg of werkzaam is in de zorg. Dit houdt in dat er bij opname of werkzaamheden in ziekenhuis of verpleeghuis bij risicogroepen actief naar MRSA gezocht wordt (‘search’). Patiënten en medewerkers worden op basis van het risico op dragerschap van MRSA ingedeeld in risicocategorieën. Patiënten die mogelijk MRSA bij zich dragen worden geïsoleerd verpleegd totdat MRSA is uitgesloten. Personen die contact hebben gehad met een MRSA-drager (medewerkers of medepatiënten) kunnen worden onderzocht op MRSA. Naast het actief zoeken kunnen patiënten (of medewerkers) met MRSA ook behandeld worden voor het MRSA-dragerschap (‘destroy’).

Kosten (middelenbeslag)

Vanwege het actieve zoeken naar MRSA via het screeningsbeleid, het op indicatie behandelen van MRSA-dragerschap en het gematigd toepassen van antibiotica komt MRSA in Nederland weinig voor in vergelijking met andere landen. De belasting van de maatregelen uit het nationaal beleid wegen op tegen de beoogde risicoreductie. Het ‘search and destroy’-beleid blijkt in Nederland kosteneffectief en draagt landelijk bij aan een afname in sterfte door MRSA-infectie (Souverein, 2016). Kosten op organisatieniveau kunnen echter hoog zijn, zeker bij een verheffing. Voor de langdurige zorg kan onder voorwaarden aanspraak gemaakt worden op een vergoedingsregeling van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) (zie module 5).

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

Indien een MRSA-positieve patiënt opgenomen wordt of in een zorginstelling verblijft, zal dit in isolatie of met specifieke infectiepreventiemaatregelen gebeuren. Het doel hiervan is voorkomen van overdracht van MRSA naar andere patiënten. Deze maatregelen kunnen effect hebben op het psychologisch welbevinden van de patiënt en in sommige gevallen leiden tot sociale isolatie en mogelijk verminderde kwaliteit van zorg (Barratt, 2011; Labus, 2019). Deze effecten kunnen groter zijn bij MRSA-positieve patiënten die in een zorginstelling (verzorgings-, revalidatie-, gehandicapten-) wonen dan wel daar langdurig verblijven. Bij sommige patiënten heeft de rust en privacy van een eenpersoonskamer juist ook een gunstig effect (Baratt, 2011).


Onderbouwing

Autorisatiedatum: 20 november 2023

Eerstvolgende beoordeling actualiteit: 2025

Geautoriseerd door:                                                  

  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (Nederlandse Vereniging voor Heelkunde))
  • Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie))
  • Nederlandse Vereniging van Internist-Infectiologen (NIV/NVII Nederlandse Vereniging van Internist-Infectiologen (Nederlandse Vereniging van Internist-Infectiologen))
  • Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg))
  • Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu))
  • Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde (Verenso Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde (Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde))
  • Nederlandse Vereniging Artsen Verstandelijk Gehandicapten (NVAVG Nederlandse Vereniging Artsen Verstandelijk Gehandicapten (Nederlandse Vereniging Artsen Verstandelijk Gehandicapten))
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologen (NVA Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologen (Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologen))
  • Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde))
  • Patiëntfederatie Nederland (PFNL Patiëntfederatie Nederland (Patiëntfederatie Nederland))
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen))
  • Nederlands Oogheelkundig gezelschap (NOG Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (Nederlands Oogheelkundig Gezelschap))
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR Nederlandse Vereniging voor Radiologie (Nederlandse Vereniging voor Radiologie))
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie&nbsp; (Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie&nbsp;))
  • Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose))

Regiehouder:

  • Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie (SRI Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie (Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie))

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd door het ministerie van VWS Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Doel van deze module is het beschrijven van de epidemiologie van MRSA meticilline-resistente Staphylococcus aureus (meticilline-resistente Staphylococcus aureus) in Nederland. Hierbij wordt aandacht besteed aan de mate waarin MRSA in Nederland voorkomt, een beschrijving van de risicofactoren voor MRSA-dragerschap en het huidige ‘search and destroy’-beleid.

No systematic literature analysis was performed for this clinical question because the nature of this question does not lend itself well to be an answer by means of a systematic review of original scientific research. To answer this question the WIP-guidelines ‘MRSA meticilline-resistente Staphylococcus aureus (meticilline-resistente Staphylococcus aureus)’, relevant international guidelines and relevant scientific articles specifically focused on The Netherlands were examined.

Not applicable.

Not applicable.

Ammerlaan H, Seifert H, Harbarth S, Brun-Buisson C, Torres A, Antonelli M, Kluytmans J, Bonten M; European Practices of Infections with Staphylococcus aureus (SEPIA) Study Group. Adequacy of antimicrobial treatment and outcome of Staphylococcus aureus bacteremia in 9 Western European countries. Clin Infect Dis. 2009 Oct 1;49(7):997-1005. doi: 10.1086/605555. PMID: 19719417.

Ammerlaan HS, Harbarth S, Buiting AG, Crook DW, Fitzpatrick F, Hanberger H, Herwaldt LA, van Keulen PH, Kluytmans JA, Kola A, Kuchenbecker RS, Lingaas E, Meessen N, Morris-Downes MM, Pottinger JM, Rohner P, dos Santos RP, Seifert H, Wisplinghoff H, Ziesing S, Walker AS, Bonten MJ. Secular trends in nosocomial bloodstream infections: antibiotic-resistant bacteria increase the total burden of infection. Clin Infect Dis. 2013 Mar;56(6):798-805. doi: 10.1093/cid/cis1006. Epub 2012 Dec 7. PMID: 23223600.

Antimicrobial Resistance Collaborators. Global burden of bacterial antimicrobial resistance in 2019: a systematic analysis. Lancet. 2022 Feb 12;399(10325):629-655. doi: 10.1016/S0140-6736(21)02724-0. Epub 2022 Jan 19. Erratum in: Lancet. 2022 Oct 1;400(10358):1102. PMID: 35065702; PMCID: PMC8841637.

Bai AD, Lo CKL, Komorowski AS, Suresh M, Guo K, Garg A, Tandon P, Senecal J, Del Corpo O, Stefanova I, Fogarty C, Butler-Laporte G, McDonald EG, Cheng MP, Morris AM, Loeb M, Lee TC. Staphylococcus aureus bacteraemia mortality: a systematic review and meta-analysis. Clin Microbiol Infect. 2022 Aug;28(8):1076-1084. doi: 10.1016/j.cmi.2022.03.015. Epub 2022 Mar 23. PMID: 35339678.

Barratt RL, Shaban R, Moyle W. Patient experience of source isolation: lessons for clinical practice. Contemp Nurse. 2011 Oct;39(2):180-93. doi: 10.5172/conu.2011.180. PMID: 22551431.

Bosch T, Verkade E, van Luit M, Landman F, Kluytmans J, Schouls LM. Transmission and persistence of livestock-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus among veterinarians and their household members. Appl Environ Microbiol. 2015 Jan;81(1):124-9. doi: 10.1128/AEM.02803-14. Epub 2014 Oct 17. PMID: 25326300; PMCID: PMC4272725.

van Cleef BA, van Benthem BH, Verkade EJ, van Rijen MM, Kluytmans-van den Bergh MF, Graveland H, Bosch T, Verstappen KM, Wagenaar JA, Bos ME, Heederik D, Kluytmans JA. Livestock-associated MRSA meticilline-resistente Staphylococcus aureus (meticilline-resistente Staphylococcus aureus) in household members of pig farmers: transmission and dynamics of carriage, a prospective cohort study. PLoS One. 2015 May 18;10(5):e0127190. doi: 10.1371/journal.pone.0127190. PMID: 25993665; PMCID: PMC4436301.

Davis KA, Stewart JJ, Crouch HK, Florez CE, Hospenthal DR. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) nares colonization at hospital admission and its effect on subsequent MRSA infection. Clin Infect Dis. 2004 Sep 15;39(6):776-82. doi: 10.1086/422997. Epub 2004 Aug 27. PMID: 15472807.

van Dulm E, Tholen ATR, Pettersson A, van Rooijen MS, Willemsen I, Molenaar P, Damen M, Gruteke P, Oostvogel P, Kuijper EJ, Hertogh CMPM, Vandenbroucke-Grauls CMJE, Scholing M. High prevalence of multidrug resistant Enterobacteriaceae among residents of long term care facilities in Amsterdam, the Netherlands. PLoS One. 2019 Sep 12;14(9):e0222200. doi: 10.1371/journal.pone.0222200. PMID: 31513682; PMCID: PMC6742385.

van Duijkeren E, Wolfhagen MJ, Heck ME, Wannet WJ. Transmission of a Panton-Valentine leucocidin-positive, methicillin-resistant Staphylococcus aureus strain between humans and a dog. J Clin Microbiol. 2005 Dec;43(12):6209-11. doi: 10.1128/JCM.43.12.6209-6211.2005. PMID: 16333133; PMCID: PMC1317200.

ECDC European Centre for Disease Prevention and Control (European Centre for Disease Prevention and Control) 2020: https://atlas.ecdc.europa.eu/

ECDC 2022: https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/ECDC-WHO-AMR-r…

von Eiff C, Becker K, Machka K, Stammer H, Peters G. Nasal carriage as a source of Staphylococcus aureus bacteremia. Study Group. N Engl J Med. 2001 Jan 4;344(1):11-6. doi: 10.1056/NEJM200101043440102. PMID: 11136954.

Fluit AC, Jansen MD, Bosch T, Jansen WT, Schouls L, Jonker MJ, Boel CH. rRNA Operon Copy Number Can Explain the Distinct Epidemiology of Hospital-Associated Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus. Antimicrob Agents Chemother. 2016 Nov 21;60(12):7313-7320. doi: 10.1128/AAC.01613-16. PMID: 27671073; PMCID: PMC5119012.

Goslings WR, Buchli K. Nasal carrier rate of antibiotic-resistant staphylococci; influence of hospitalization on carrier rate in patients, and their household contacts. AMA Arch Intern Med. 1958 Nov;102(5):691-715. doi: 10.1001/archinte.1958.00260220007002. PMID: 13582257.

Hetem DJ, Westh H, Boye K, Jarløv JO, Bonten MJ, Bootsma MC. Nosocomial transmission of community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus in Danish Hospitals. J Antimicrob Chemother. 2012 Jul;67(7):1775-80. doi: 10.1093/jac/dks125. Epub 2012 Apr 20. PMID: 22523315.

Konstantinovski MM, Schouls LM, Witteveen S, Claas ECJ, Kraakman ME, Kalpoe J, Mattson E, Hetem DJ, van Elzakker EPM, Kerremans J, Hira V, Bosch T, Gooskens J. Livestock-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus epidemiology, genetic diversity, and clinical characteristics in an urban region. Front Microbiol. 2022 Dec 14;13:875775. doi: 10.3389/fmicb.2022.875775. PMID: 36590396; PMCID: PMC9795226.

Labus D, Weinhold L, Heller J. The effect of isolation precautions on care processes and medical outcomes in patients colonized with MRSA. GMS Hyg Infect Control. 2019 Nov 29;14:Doc18. doi: 10.3205/dgkh000333. PMID: 32047717; PMCID: PMC7006949.

Lu H, Zhao L, Si Y, Jian Y, Wang Y, Li T, Dai Y, Huang Q, Ma X, He L, Li M. The Surge of Hypervirulent ST398 MRSA Lineage With Higher Biofilm-Forming Ability Is a Critical Threat to Clinics. Front Microbiol. 2021 Mar 4;12:636788. doi: 10.3389/fmicb.2021.636788. PMID: 33746929; PMCID: PMC7969815.

Møller JK, Larsen AR, Østergaard C, Møller CH, Kristensen MA, Larsen J. International travel as source of a hospital outbreak with an unusual meticillin-resistant Staphylococcus aureus clonal complex 398, Denmark, 2016. Euro Surveill. 2019 Oct;24(42):1800680. doi: 10.2807/1560-7917.ES.2019.24.42.1800680. PMID: 31640842; PMCID: PMC6807253.

Nethmap 2021 - Consumption of antimicrobial agents and antimicrobial resistance among medically important bacteria in the Netherlands in 2020.

Ng W, Faheem A, McGeer A, Simor AE, Gelosia A, Willey BM, Watt C, Richardson DC, Wong H, Ostrowska K, Vernich L, Muller MP, Gnanasuntharam P, Porter V, Katz K. Community- and Healthcare-Associated Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Strains: An Investigation Into Household Transmission, Risk Factors, and Environmental Contamination. Infect Control Hosp Epidemiol. 2017 Jan;38(1):61-67. doi: 10.1017/ice.2016.245. Epub 2016 Nov 8. PMID: 27821194.

Patel M, Waites KB, Hoesley CJ, Stamm AM, Canupp KC, Moser SA. Emergence of USA300 MRSA in a tertiary medical centre: implications for epidemiological studies. J Hosp Infect. 2008 Mar;68(3):208-13. doi: 10.1016/j.jhin.2007.12.010. Epub 2008 Mar 4. PMID: 18289726.

Paterson GK, Harrison EM, Holmes MA. The emergence of mecC methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Trends Microbiol. 2014 Jan;22(1):42-7. doi: 10.1016/j.tim.2013.11.003. Epub 2013 Dec 9. PMID: 24331435; PMCID: PMC3989053.

Schutte AHJ, Strepis N, Zandijk WHA, Bexkens ML, Bode LGM, Klaassen CHW. Characterization of Staphylococcus roterodami sp. nov., a new species within the Staphylococcus aureus complex isolated from a human foot infection. Int J Syst Evol Microbiol. 2021 Sep;71(9). doi: 10.1099/ijsem.0.004996. PMID: 34582327.

Sherertz RJ, Bassetti S, Bassetti-Wyss B. "Cloud" health-care workers. Emerg Infect Dis. 2001 Mar-Apr;7(2):241-4. doi: 10.3201/eid0702.010218. PMID: 11294715; PMCID: PMC2631703.

Sing A, Tuschak C, Hörmansdorfer S. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus in a family and its pet cat. N Engl J Med. 2008 Mar 13;358(11):1200-1. doi: 10.1056/NEJMc0706805. PMID: 18337614.

Souverein D, Houtman P, Euser SM, Herpers BL, Kluytmans J, Den Boer JW. Costs and Benefits Associated with the MRSA Search and Destroy Policy in a Hospital in the Region Kennemerland, The Netherlands. PLoS One. 2016;11(2):e0148175. Published 2016 Feb 5. doi:10.1371/journal.pone.0148175.

Vandenesch F, Naimi T, Enright MC, Lina G, Nimmo GR, Heffernan H, Liassine N, Bes M, Greenland T, Reverdy ME, Etienne J. Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus carrying Panton-Valentine leukocidin genes: worldwide emergence. Emerg Infect Dis. 2003 Aug;9(8):978-84. doi: 10.3201/eid0908.030089. PMID: 12967497; PMCID: PMC3020611.

Wertheim HF, Vos MC, Ott A, van Belkum A, Voss A, Kluytmans JA, van Keulen PH, Vandenbroucke-Grauls CM, Meester MH, Verbrugh HA. Risk and outcome of nosocomial Staphylococcus aureus bacteraemia in nasal carriers versus non-carriers. Lancet. 2004 Aug 21-27;364(9435):703-5. doi: 10.1016/S0140-6736(04)16897-9. PMID: 15325835.

Wertheim HF, Melles DC, Vos MC, van Leeuwen W, van Belkum A, Verbrugh HA, Nouwen JL. The role of nasal carriage in Staphylococcus aureus infections. Lancet Infect Dis. 2005 Dec;5(12):751-62. doi: 10.1016/S1473-3099(05)70295-4. PMID: 16310147.

Witteveen S, Hendrickx APA, de Haan A, Notermans DW, Landman F, van Santen-Verheuvel MG, de Greeff SC, Kuijper EJ, van Maarseveen NM, Vainio S, Schouls LM. Genetic Characteristics of Methicillin-Resistant Staphylococcus argenteus Isolates Collected in the Dutch National MRSA Surveillance from 2008 to 2021. Microbiol Spectr. 2022 Aug 25:e0103522. doi: 10.1128/spectrum.01035-22. Epub ahead of print. PMID: 36005448.


Bijlagen

ABR-Zorgregio

Netwerk van zorginstellingen met als doel antibioticaresistentie te voorkomen en verspreiding te bestrijden door afspraken te maken op regionaal niveau.

Arts VG

Arts verstandelijk gehandicapten

Cohort-verpleging

Het verplegen van meerdere patiënten in één of meerdere ruimtes bij elkaar met identieke isolatiemaatregelen. Persoonlijke beschermingsmiddelen worden bij elke patiënt vervangen (eilandverpleging). Niet alle persoonlijke beschermingsmaatregelen worden gewisseld. Een mondneusmasker en schort mogen langere tijd achter elkaar gedragen worden.

Einddesinfectie

Het desinfecteren, voorafgegaan door reinigen, van de ruimte (oppervlakken, tastvlakken, vloer, spatzones muur) inclusief het sanitair en van alle herbruikbare materialen die in de ruimte aanwezig zijn (zoals afstandsbediening, bedgordijnen). Einddesinfectie vindt plaats na ontslag van categorie-1-patiënten en bij categorie-2-patiënten indien de uitslag van de MRSA meticilline-resistente Staphylococcus aureus (meticilline-resistente Staphylococcus aureus)-test niet bekend is op het moment van ontslag of overplaatsing. In de langdurige zorg vindt einddesinfectie ook plaats op de laatste dag van eradicatiebehandeling.

Einddesinfectie is van toepassing voor zowel patiëntenkamers (waar de patiënt slaapt) en klinische behandelruimtes.

Epidemische stam

MRSA-stam die zich in een zorginstelling/zorgsetting heeft verspreid (verspreiding tussen zorg gerelateerde contacten).

Eradicatie

Het vrijmaken van MRSA door dragerschapsbehandeling.

Huisgenoten

Personen die overdag en ‘s nachts in hetzelfde huis als de index-persoon verblijven en ruimten zoals badkamer, woonkamer of keuken gemeenschappelijk gebruiken.

Invasieve ingreep

Een operatie of het plaatsen of inbrengen van lichaamsvreemde materialen die een verbinding vormen tussen milieu interieur en exterieur zoals drain, een urinekatheter, scoop, centraalveneuze infuuskatheter, arteriële infuuskatheter of externe fixateur.

Kolonisatie

Het zich vestigen en vermenigvuldigen van micro-organismen op huid of slijmvliezen, zonder schade of hinder voor de gastheer.

Infectie

Interactie tussen het micro-organisme en de gastheer leidt tot schade of een veranderde fysiologie bij de gastheer. De schade of veranderde fysiologie kan resulteren in klinisch waarneembare symptomen en verschijnselen, maar ook langdurig onopgemerkt blijven of subklinisch verlopen.

LA-MRSA

Diergerelateerde meticilline-resistente Staphylococcus aureus (livestock-associated meticilline-resistente Staphylococcus aureus). LA-MRSA is gedefinieerd als ST398 in combinatie met een duidelijke expositie aan vee.

LCI Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (onderdeel RIVM) (Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (onderdeel RIVM))

Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding

Medewerker

Medewerker en gastmedewerker in zorginstelling. Hieronder wordt iedereen verstaan die, al dan niet betaald, zorg verleent.

MRSA

Meticilline-resistente Staphylococcus aureus.

MRSA-drager

Een individu bij wie MRSA is vastgesteld onafhankelijk van de locatie op of in het lichaam of de hoeveelheid MRSA.

MRSA-epidemie

Twee of meer patiënten in een zorginstelling zijn gekoloniseerd of geïnfecteerd met dezelfde MRSA-stam. De patiënten hebben een verband in tijd en plaats en er is geen gemeenschappelijke bron buiten de zorginstelling.

MRSA-positief

Zie MRSA-drager

MRSA risicocategorie (patiënt/medewerker)

Risicocategorie op basis van het risico op overdracht van MRSA naar anderen:

  • Risicocategorie 1: de patiënt/medewerker is MRSA-drager.
  • Risicocategorie 2: de patiënt/medewerker met hoog risico op MRSA-dragerschap.
  • Risicocategorie 3: de patiënt/medewerker met een matig verhoogd risico (laag risico) op MRSA-dragerschap.
  • Risicocategorie 4: de patiënt/medewerker valt niet in één van de drie bovenstaande categorieën.

MRSA-stam

Isolaten die volgens een standaard typeringsmethode tot hetzelfde type behoren.

MRSA-test

De detectie van MRSA berust op de aanwezigheid van het species Staphylococcus aureus en op de aanwezigheid van het mec-A-gen dat codeert voor de aanmaak van een gemodificeerd penicilline-bindend eiwit (PBP-2a). Dit eiwit heeft een verminderde affiniteit voor betalactam antibiotica, waardoor deze groep antibiotica onwerkzaam worden.

OMT

Outbreak management team

Onbeschermd contact

Contact met een MRSA-drager waarbij geen of onvoldoende beschermende maatregelen zijn genomen.

Ongecompliceerde MRSA drager

Individu bij wie MRSA is vastgesteld zonder actieve infectie en:

  •  MRSA is in vitro gevoelig voor de toe te passen antibiotica en
  • er zijn geen actieve huidlaesies en
  • er is geen lichaamsvreemd materiaal dat een verbinding vormt tussen milieu interieur en milieu exterieur (bijvoorbeeld urine catheter, fixateur externa) en
  •  dragerschap is uitsluitend in de neus gelokaliseerd.

Zie de SWAB-richtlijn ‘Behandeling MRSA dragers

Patiënt/Cliënt/Bewoner

Is een persoon die voor diagnostiek en/of behandeling in het ziekenhuis of andere zorginstelling komt of woonachtig is (dit kan klinisch of poliklinisch zijn).

Polikliniek

Omvat alle afdelingen waar onderzoek en behandeling plaatsvindt van patiënten met aandoeningen en ziekten waarvoor specialistische kennis en hulpmiddelen nodig zijn én die niet als klinische afdelingen zijn aangeduid. De indeling van de afdelingen die hieronder vallen moet door het ziekenhuis op basis van de invasiviteit van de ingrepen gemaakt worden.

Ringonderzoek

De meest nabije contacten van de patiënt/cliënt worden eerst onderzocht. Als daar besmetting wordt vastgesteld, wordt het onderzoek uitgebreid naar minder nabije contacten.

RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu)

Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu.

SWAB

Stichting Werkgroep Antibioticabeleid.

Transmissie

Overdracht van micro-organismen.

Vluchtelingenopvang

Iedere vorm van locatie voor vluchtelingenopvang waar vluchtelingen woonachtig zijn tot de overgang naar een definitieve woning .

 

Werkwijze

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II-instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met MRSA meticilline-resistente Staphylococcus aureus (meticilline-resistente Staphylococcus aureus). De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijn (MRSA) ziekenhuizen’, ‘MRSA, thuiszorg’, ‘MRSA verpleeghuizen’, MRSA verzorgingshuizen’ en ‘MRSA revalidatiecentra’ op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu), VHIG Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg), IGJ, NVZ, VDSMH, en PFNL Patiëntfederatie Nederland (Patiëntfederatie Nederland) via de invitational conference. Een verslag hiervan is als 'Rapportage Knelpunteninventarisatie' opgenomen onder 'Bijlagen'. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder ‘Onderbouwing’. Indien mogelijk werden de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects-model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation)-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie https://www.gradeworkinggroup.org). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt)relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen. (De domeinen voor downgraden zijn: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias. De domeinen voor upgraden zijn: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE

Definitie

Hoog

  • Er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • Het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • Er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • Het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • Er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • Er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • Er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • De literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID Minimal Clinically Important Difference (Minimal Clinically Important Difference)). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door uitnodigen van Patiëntfederatie Nederland (PFNL) voor de invitational conference. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan PFNL en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Wkkgz Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg) & kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er geen substantiële financiële gevolgen zijn. Zie onderstaande tabel.

Module

Uitkomst raming

Toelichting

Module 1 Achtergrond en epidemiologie

Geen substantiële financiële gevolgen

Bij deze module zijn geen aanbevelingen geformuleerd.

Module 2 Risicocategorieën

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er wordt geen toename in voltijdsequivalenten dan wel opleidingsniveau verwacht. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module 3 Isolatie en Infectiepreventiemaatregelen

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er wordt geen toename in voltijdsequivalenten dan wel opleidingsniveau verwacht. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module 4 opheffen beschermende maatregelen

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er wordt geen toename in voltijdsequivalenten dan wel opleidingsniveau verwacht. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Module 5 Organisatie van Zorg

Geen substantiële financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er wordt geen toename in voltijdsequivalenten dan wel opleidingsniveau verwacht. Er worden daarom geen substantiële financiële gevolgen verwacht.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ.2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. (Medisch specialistische richtlijnen 2.0 (PDF)).

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from https://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html

Dit implementatieplan is opgesteld om de implementatie van de aanbevelingen in de richtlijn infectiepreventie meticilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA meticilline-resistente Staphylococcus aureus (meticilline-resistente Staphylococcus aureus)) te borgen. Voor het opstellen van dit plan heeft de werkgroep per ontwikkelde module beoordeeld wat eventueel bevorderende en belemmerende factoren zijn voor het naleven van de aanbevelingen en wat eventueel nodig is om de aanbevolen infectiepreventiemaatregelen in Nederland te implementeren.

Werkwijze

De werkgroep heeft per aanbeveling binnen de modules geïnventariseerd:

  • wat een realistische termijn voor implementatie is;
  • de verwachtte effect van implementatie op de zorgkosten;
  • de randvoorwaarden om de aanbeveling tijdig te implementeren;
  • de mogelijk barrières voor implementatie;
  • te ondernemen acties voor (bevordering van) implementatie;
  • de verantwoordelijke partij voor de te ondernemen acties.

Voor iedere aanbevelingen is nagedacht over de hierboven genoemde punten. Echter, niet voor iedere aanbeveling leverde bovengenoemde inventarisatie bruikbare antwoorden op. Aangezien het merendeel van de aanbevelingen in deze richtlijn gebaseerd is op expert opinion en/of een beperkte bewijskracht, is een duidelijke uitspraak over het implementeren niet voor alle aanbevelingen mogelijk noch gewenst. Bovengenoemde inventarisatie is daarom beperkt tot die aanbevelingen waarvoor bovengenoemde analyse zinvol werd geacht.

Hieronder is een tabel (tabel 1) opgenomen met alle modules uit deze richtlijn met daarbij de bijhorende implementatietermijn, verwacht effect op kosten, mogelijke barrières voor implementatie, te ondernemen acties voor implementatie en verantwoordelijken voor de acties.

Tabel 1. Implementatieplan

Module

Tijdspad voor implementatie

Verwacht effect op de kosten

Mogelijke barrières voor implementatie1

Te ondernemen acties voor implementatie2

Verantwoordelijke voor acties3

Achtergrond en epidemiologie

n.v.t

n.v.t

n.v.t

n.v.t

n.v.t

Risicocategorieën

<1 jaar

Geen, dit betreft grotendeels bestaand beleid

Geen

Verspreiden richtlijn

Professionals

Isolatie en infectiepreventie­maatregelen

<1 jaar

Veranderingen ten aanzien van het huidige beleid betreft een versoepeling met betrekking tot het opheffen van maatregelen voor medewerkers welke een geringe positieve uitwerking hebben op de personele bezetting in zorginstellingen.

Geen

Verspreiden richtlijn

Professionals

Opheffen van beschermende maatregelen

<1 jaar

Geen, dit betreft bestaand beleid

Geen

Verspreiden richtlijn

Professionals

Organisatie van zorg

<1 jaar

Geen, dit betreft bestaand beleid

Geen

Verspreiden richtlijn

Professionals

1 Barrières kunnen zich bevinden op het niveau van de professional, op het niveau van de organisatie (het ziekenhuis) of op het niveau van het systeem (buiten het ziekenhuis). Denk bijvoorbeeld aan onenigheid in het land met betrekking tot de aanbeveling, onvoldoende motivatie of kennis bij de specialist, onvoldoende faciliteiten of personeel, nodige concentratie van zorg, kosten, slechte samenwerking tussen disciplines, nodige taakherschikking, et cetera.

2 Denk aan acties die noodzakelijk zijn voor implementatie, maar ook acties die mogelijk zijn om de implementatie te bevorderen. Denk bijvoorbeeld aan controleren aanbeveling tijdens kwaliteitsvisitatie, publicatie van de richtlijn, ontwikkelen van implementatietools, informeren van ziekenhuisbestuurders, regelen van goede vergoeding voor een bepaald type behandeling, maken van samenwerkingsafspraken.

3 Wie de verantwoordelijkheden draagt voor implementatie van de aanbevelingen, zal tevens afhankelijk zijn van het niveau waarop zich barrières bevinden. Barrières op het niveau van de professional zullen vaak opgelost moeten worden door de beroepsvereniging. Barrières op het niveau van de organisatie zullen vaak onder verantwoordelijkheid van de ziekenhuisbestuurders vallen. Bij het oplossen van barrières op het niveau van het systeem zijn ook andere partijen, zoals de NZA en zorgverzekeraars, van belang. Echter, aangezien de richtlijn vaak enkel wordt geautoriseerd door de participerende wetenschappelijke verenigingen is het aan de wetenschappelijke verenigingen om deze problemen bij de andere partijen aan te kaarten

Termijn voor implementatie

Omdat de aanbevelingen in het algemeen nauw aansluiten bij de huidige klinische praktijk, voorziet de werkgroep nauwelijks belemmeringen voor implementatie. Als men ervan uitgaat dat alle betrokken zorgprofessionals vanaf autorisatie van deze richtlijn (voorzien voorjaar 2024)   binnen een jaar op de hoogte gesteld worden van deze richtlijn, is implementatie van de aanbevelingen vanaf een jaar later (voorjaar 2025) realistisch en haalbaar.

Te ondernemen acties per partij

Hieronder wordt per partij toegelicht welke acties zij kunnen ondernemen om de implementatie van de richtlijn te bevorderen.

  • Alle direct betrokken wetenschappelijke verenigingen/beroepsorganisaties
    • Bekend maken van de richtlijn onder de leden.
    • Publiciteit voor de richtlijn door er over te vertellen op congressen.
    • Ontwikkelen van gerichte bijscholing/trainingen om kennisoverdracht tussen medewerkers te faciliteren/stimuleren.
    • Ontwikkelen en aanpassen van infectiepreventieprotocollen.
  • De lokale vakgroepen/individuele medisch professionals
    • Het bespreken van de aanbevelingen in de multidisciplinaire teamoverleggen, vakgroepoverleggen en relevante lokale werkgroepen.
    • Aanpassen lokale infectiepreventieprotocollen en alle werkinstructies waar iets over MRSA in is opgeschreven.
    • Afstemmen en afspraken maken met andere betrokken disciplines om de toepassing van de aanbevelingen in de praktijk te borgen.
  • Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie (SRI Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie (Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie)):
    • Toevoegen van de richtlijn aan de SRI-website.
    • Toevoegen van richtlijn aan de Richtlijnendatabase van de Federatie Medisch Specialisten.
    • Het implementatieplan wordt in de bijlage opgenomen, zodat deze voor op een voor alle partijen goed te vinden is.
    • De kennislacunes worden opgenomen in de bijlagen.

Indicatoren

Voor deze richtlijn zijn geen indicatoren ontwikkeld.

Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn Infectiepreventie meticilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA meticilline-resistente Staphylococcus aureus (meticilline-resistente Staphylococcus aureus)) is systematisch gezocht naar onderzoeksbevindingen die nuttig konden zijn voor het beantwoorden van de uitgangsvragen. Een deel (of een onderdeel) van de hiervoor opgestelde zoekvragen is met het resultaat van deze zoekacties te beantwoorden, een groot deel echter niet. Door gebruik te maken van de evidence-based methodiek (EBRO Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling (Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling)) is duidelijk geworden dat er nog kennislacunes bestaan. De werkgroep is van mening dat (vervolg)onderzoek wenselijk is om in de toekomst een duidelijker antwoord te kunnen geven op vragen uit de praktijk. Om deze reden heeft de werkgroep per module aangegeven waar wetenschappelijke kennis beperkt is en dus op welke vlakken nader onderzoek gewenst is.

  • Module 1 Achtergrond en epidemiologieGeen systematische search uitgevoerd.
  • Module 2 RisicocategorieënHet is onduidelijk of en zo ja welke reizigers een verhoogd risico hebben op MRSA-dragerschap en bij opname gescreend moeten worden.
  • Module 3 Isolatie en infectiepreventiemaatregelenZijn LA-MRSA-stammen minder ziekmakend zijn dan niet-LA-MRSA-stammen?
  • Module 4 Opheffen beschermende maatregelenGeen systematische search uitgevoerd.
  • Module 5 Organisatie van ZorgGeen systematische search uitgevoerd.

Notulen invitational conference richtlijn MRSA meticilline-resistente Staphylococcus aureus (meticilline-resistente Staphylococcus aureus)

Datum: 4 oktober 2021

Tijd: 17:00-19:00 uur

Locatie: Online via Zoom

Aanwezig: Willeke Gerritsen (RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu)), Liesbeth Boeijen (VHIG Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg)), Hedy Salomons, Stephanie Hulsbosch (IGJ), Erica de Loos (NVZ), Gerjanne Vlasveld (NVAVG Nederlandse Vereniging Artsen Verstandelijk Gehandicapten (Nederlandse Vereniging Artsen Verstandelijk Gehandicapten)), Jan Vissers (Verenso Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde (Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde)), Jannie Smit (VDSMH), Thomas Jonkergouw (PFN), René Naber (NVAB Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde)), Andreas Voss (FMS Federatie Medisch Specialisten (Federatie Medisch Specialisten)), Anneloes Vlek (NVMM Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie), voorzitter), Bart Versteeg, Haitske Graveland (KIMS)

Genodigd maar niet aanwezig: Overige WVen aangesloten bij FMS, NFU, STZ, NAPA, ZiNL, ZN, ZorgthuisNL, V&VN Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland&nbsp; (Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland&nbsp;), NCvB, NVvAKI, VSG, NVTNET, NVU, NVZA Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers)

1. Opening

Opening om 17:00 uur door Anneloes Vlek (voorzitter van de werkgroep). Iedereen wordt hartelijk welkom geheten.

2. Voorstelronde (naam, organisatie en functie)

Er wordt een kort voorstelrondje gemaakt

3. Toelichting doel van de avond en proces richtlijnontwikkeling:

Bart Versteeg licht toe dat de richtlijn onderdeel is van het SRI Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie (Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie). De structuur wordt kort besproken. Doel van de avond is het verzamelen van input van verschillende partijen om uiteindelijk een complete richtlijn op te stellen. Hierbij wordt rekening gehouden met wat de stakeholders belangrijk vinden en wat er leeft. Hier zal bepaald worden welke punten wel en welke niet worden meegenomen in de richtlijn. Het zal een multidisciplinaire richtlijn worden met een plan de implementatie te verbeteren, welke aansluit op de praktijk en de bestaande zorgprocessen.

De doelstelling is het ontwikkelen van een multidisciplinaire, helder afgebakende richtlijn waarin de patiënt centraal staat.

4. Impact probleem persoonlijke beschermingsmiddelen en richtlijn

Meticilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) werd voor het eerst gemeld in 1961, binnen 1 jaar na de introductie van meticilline. Snel daarna werden de eerste epidemieën met MRSA gerapporteerd. Sinds de jaren 70 is er een toename van de problematiek in Europa en de Verenigde Staten waar te nemen. In de meeste landen is het percentage MRSA bij ziekenhuispatiënten nu hoger dan 20%. In sommige landen worden zelfs percentages van hoger dan 50% gemeld. Nederland is in staat gebleken om het percentage MRSA te beperken (<1%). Dit wordt mede bereikt dankzij succesvol nationaal beleid dat zal worden herzien in deze richtlijn.

Afstemming tussen verschillende SRI-richtlijnen is van groot belang. Voor de gebruiker moet informatie makkelijk vindbaar zijn. Zo zal bijvoorbeeld worden afgestemd met de isolatierichtlijn over MRSA en isolatiemaatregelen: hebben afzonderlijke maatregelen evenveel toegevoegde waarde (ook in verschillende settings/zorgdomeinen)? En over MRSA en reiniging en desinfectie met de richtlijn Reiniging & desinfectie van ruimten, meubilair en voorwerpen (specifieke methoden).

5. Bespreken raamwerk & prioriteiten (afbakening en inhoudelijke hoofdlijnen van de richtlijn)

Stephanie Hulzebosch (IGJ) geeft aan dat de benoemde knelpunten in het raamwerk herkenbaar zijn. In de praktijk worden knelpunten ervaren omtrent de omschrijving van de risicocategorieën met name de V-MRSA. Hoe ga je om met V-gerelateerde MRSA? Zijn alle maatregelen dan echt noodzakelijk.

Een ander knelpunt is de nut en noodzaak van isolatiemaatregelen. Voor particuliere klinieken is vaak niet duidelijk wat gezien moet worden als een klinische of poliklinische setting.

Hedy Salomons (IGJ) geeft aan dat bij de inspecties die worden uitgevoerd met name aan de orde komt wat nou moet worden gezien als invasief. Hier zijn verschillende definitie voor en dat levert veel vragen op. Op dit punt is er behoeft is aan duidelijkheid zodat minder wordt overgelaten aan de individuele zorgaanbieder.

Een ander knelpunt betreft artsen die deels in Nederland deels in het buitenland (bijvoorbeeld België) werken. Hoe ga je met deze groep om die een soort blijvende blootstelling ervaren?

Tenslotte heeft het de voorkeur om ook andere reinigingsmethoden dan chloor en alcohol te bespreken (bijvoorbeeld UV-licht en waterstofperoxide). Deze worden in de praktijk nu al wel toegepast, maar zijn nog niet in richtlijnen opgenomen.

Willeke Gerritsen (RIVM) geeft aan dat één van de knelpunten betrekking heeft op hoe om te gaan met een medisch kinderdagverblijf of een school voor speciaal onderwijs waar ook kinderen met medische problemen naar toe gaan. Kunnen daar iets meer handvaten aan gegeven worden? Hetzelfde geld ook voor de wijkverpleging.

Een andere vraag die speelt is wie is waarvoor verantwoordelijk. Stel we hebben een medewerker die MRSA-positief is. Wie gaat dan de behandeling geven? Nu wordt de medewerker vaak van het kastje naar de muur gestuurd.

Anneloes geeft aan dat het belangrijk is hierbij te kijken naar de overlap met andere richtlijnen. Afstemming is hierbij gewenst.

Liesbeth Boeien (VHIG) geeft aan dat het inderdaad belangrijk om te kijken hoe het met gastchirurgen gaat, maar ook de risico-inventarisatie. Daarnaast is er een knelpunt vanuit de verpleeghuizen waar het de vraag is hoe om te gaan met langdurig dragerschap. Hoe moet hier mee om worden gegaan, waar kan men terecht en wanneer kunnen maatregelen worden losgelaten of afgebouwd.

Jan Vissers (Verenso) geeft aan dat eerdergenoemde punten worden herkend. Wie heeft welke rol en wanneer. Communicatie onderling is ook erg belangrijk tussen ziekenhuizen en mensen thuis.

Een ander knelpunt dat wordt ervaren is betreft eenduidigheid in beleid. Soms ontvang je van verschillende microbiologen verschillende adviezen, maar ook wie heeft welke rol met betrekking tot de medewerker waarbij de bedrijfsarts verwijst naar de organisatie, organisatie overlegt met de microbioloog en microbioloog verwijst naar de bedrijfsarts. Hierdoor blijven medewerkers in rondjes lopen. Daarnaast is er behoefte aan duidelijkheid over regionale verschillen. In Limburg is bijvoorbeeld meer sprake van V-MRSA dan andere regio’s.

René Naber (NVAB) geeft aan dat het belangrijk is om een goede uitsplitsing te hebben tussen patiënten en werknemers. In de LCI Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (onderdeel RIVM) (Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (onderdeel RIVM))-richtlijn (2018) wordt ook al veel gezegd over MRSA buiten het ziekenhuis. Tenslotte is het belangrijk de verantwoordelijkheden goed te benoemen in het ziekenhuis heb je voor de patiënt de medisch specialist, de werknemer valt weer onder de bedrijfsarts. In de wijkverpleging is de huisarts degene die voor de patiënten van belang is, maar in het verpleeghuis kan dit weer de specialist ouderen geneeskunde of de huisarts zijn.

Duidelijkheid over V-MRSA is belangrijk. Als medewerker in Achterhoek kom je veel in aanraking met V-MRSA. Als werknemer mag je werken, maar als je vervolgens als patiënt wordt opgenomen, moet je in isolatie. Dit roept vragen op, is onduidelijk.

Jannie Smit (VDSMH) geeft aan dat het voor de CSA (sterilisatieafdeling) niet uitmaakt of gebruikte materialen MRSA-positief zijn, en dat dit niet als zodanig gelabeld hoeft te worden als dit aangeboden wordt voor verwerking.

Gerjanne Vlasveld (NVAVG) geeft aan dat ze zich kan vinden in voorgaande reacties. Ook de LCI-richtlijn (MRSA buiten de ziekenhuizen) is weinig concreet, zeker wat betreft medisch kinderdagverblijven en andere gedecentraliseerde zorg. Dit geldt ook voor de overlap tussen zorg en wonen. In gehandicapten- en ouderenzorg wonen mensen. Dit maakt situatie nog wel eens ingewikkeld als zij uit het buitenland terugkomen of langdurig drager zijn. Behoefte aan concrete adviezen in deze situatie. Nu wordt er vooral gemerkt dat er maatwerk moet worden toegepast.

Erica de Loos (NVZ) geeft aan dat de NVZ niet zozeer medisch inhoudelijk kijkt, maar meer naar de naar de implementatie en naleving van de richtlijn voor medisch specialistische zorginstellingen. Het is van belang om bij de aanbevelingen en het implementatieplan aan te geven wat het verschil is in de nieuwe situatie ten opzichte van de oude situatie. Dit maakt het makkelijker is om te beoordelen wat de impact is op financiën, ICT of inzet van personeel. Als daar kosten of aantallen aan verboden zijn, is het van belang dat dit zo concreet mogelijk wordt uitgelegd.

→ Punt met betrekking tot governance-afspraak – categorie 2.

Er wordt afgesproken dat de NVZ (en NFU) tijdig worden geïnformeerd en er een overleg plaatsvindt nadat het raamwerk is afgerond. Tijdens dit overleg kan verder worden vastgesteld welke procedure, conform governance-afspraak, wordt ingezet.

Thomas Jonkergouw (PFN) geeft niet zozeer medische inhoudelijk naar de richtlijn te kijken. Een punt dat wel belangrijk is informatievoorziening. Hoe worden bezoek, naasten en gezinsleden tijdig geïnformeerd met name in instellingen waar mensen wonen.

Thomas geeft aan de richtlijn nog binnen de PFN voor te leggen, maar verwacht dat betrokkenheid van de PFN bij de enkel de commentaarfase voldoende moet zijn om het patiëntperspectief voldoende te borgen.

Liesbeth Boeijen (VHIG) geeft nog aan dat duurzaamheid is ook een belangrijk punt dat mogelijk in de richtlijn zou moeten worden benoemd.

René Naber (NVAB) geeft aan dat het ook goed zou zijn om bijzondere groepen te benoemen (zwangere, bewoners, mensen met verminderde afweer). Met name als ze werknemer zijn, maar natuurlijk ook als ze patiënt zijn.

6. Vervolgprocedure

De notulen van deze avond worden verspreid en er is gelegenheid tot commentaar of aanvullingen hierop. De werkgroep zal alle besproken knelpunten bespreken en een prioritering moeten maken (voor de richtlijn is maar beperkt budget en tijd beschikbaar, dus er zal een keuze gemaakt moeten worden). Met deze prioritering wordt het raamwerk voor de richtlijn opgesteld. Alle aanwezigen ontvangen de overwegingen voor prioritering en het raamwerk.

Als de conceptrichtlijn gereed is, zal deze ter commentaar aan alle genodigden worden verstuurd. Er is dan gelegenheid commentaar/suggesties te leveren. Dit commentaar wordt verwerkt in een voor autorisatie geschikte richtlijn. Autorisatie van de wetenschappelijke verenigingen in de kerngroep is nodig. Andere partijen krijgen de richtlijn ook ter informatie of autorisatie vastgesteld (procedures hiervoor verschillen per partij/vereniging).

7. Sluiting

Iedereen bedankt voor de komst en actieve participatie.