Autorisatiedatum: 20 november 2023

Eerstvolgende beoordeling actualiteit: 2025

Geautoriseerd door:                                                  

• Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (Nederlandse Vereniging voor Heelkunde))
• Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie))
• Nederlandse Vereniging van Internist-Infectiologen (NIV/NVII Nederlandse Vereniging van Internist-Infectiologen (Nederlandse Vereniging van Internist-Infectiologen))
• Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg))
• Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu))
• Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde (Verenso Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde (Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde))
• Nederlandse Vereniging Artsen Verstandelijk Gehandicapten (NVAVG Nederlandse Vereniging Artsen Verstandelijk Gehandicapten (Nederlandse Vereniging Artsen Verstandelijk Gehandicapten))
• Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologen (NVA Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologen (Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologen))
• Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde))
• Patiëntfederatie Nederland (PFNL Patiëntfederatie Nederland (Patiëntfederatie Nederland))
• Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen))
• Nederlands Oogheelkundig gezelschap (NOG Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (Nederlands Oogheelkundig Gezelschap))
• Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR Nederlandse Vereniging voor Radiologie (Nederlandse Vereniging voor Radiologie))
• Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie  (Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie ))
• Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose))

Regiehouder:

• Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie (SRI Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie (Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie))

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd door het ministerie van VWS Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Om transmissie tegen te gaan en vervolgens uitbraken te voorkomen, moeten bij patiënten die drager zijn van MRSA meticilline-resistente Staphylococcus aureus (meticilline-resistente Staphylococcus aureus), of in een hoog risicocategorie vallen voor MRSA-dragerschap (zie module 2), aanvullende infectiepreventiemaatregelen worden genomen. Afhankelijk van de situatie en setting worden diverse maatregelen toegepast waaronder verpleging van de patiënt op een isolatiekamer en het dragen van persoonlijke beschermingsmiddelen als een schort, haarbedekking, handschoenen en een mondneusmasker door de zorgmedewerker. Deze maatregelen kunnen ingrijpend zijn voor patiënten en zorgverleners.

Conform het huidige MRSA-beleid worden zorgverleners die MRSA-positief zijn in principe niet ingezet in de directe patiëntenzorg om transmissie naar patiënten te voorkomen. Het gevolg hiervan is dat als MRSA-dragerschapsbehandeling niet mogelijk of niet succesvol is, zorgmedewerkers hun functie in de patiëntenzorg kunnen verliezen. Dit kan bijvoorbeeld het geval zijn bij zorgmedewerkers die woonachtig zijn op een veehouderij waardoor zij persisterende blootstelling hebben aan een MRSA-bron. Het verliezen van de functie in de patiëntenzorg is zeer ingrijpend voor de zorgverlener, maar ook voor de zorgorganisatie gezien de personeelstekorten.

De toegevoegde waarde van het verplegen van MRSA-positieve patiënten in een isolatiekamer met drukhiërarchie (gesluisde isolatiekamer) en het dragen van een schort en haarbedekking door zorgmedewerkers ter voorkoming van MRSA-transmissie is niet geheel duidelijk. Daarnaast is het onduidelijk of er mogelijk onderscheid is met betrekking tot het transmissie- en infectierisico tussen zogenaamde ziekenhuisstammen, niet-epidemische stammen (community-stammen) en livestock-associated-MRSA-stammen die versoepelen van infectiepreventiemaatregelen voor een deel van de MRSA-positieve patiënten en medewerkers zouden kunnen rechtvaardigen.

Voor het (correct) gebruik en de specifieke eigenschappen van persoonlijke beschermingsmiddelen wordt verwezen naar de richtlijn Persoonlijke beschermingsmiddelen.

A systematic review of the literature was performed to answer the following questions:

Does treatment of MRSA meticilline-resistente Staphylococcus aureus (meticilline-resistente Staphylococcus aureus) patients outside an isolation room for airborne diseases result in an increase of MRSA carriage, - transmission or infection?

• P: Patients with (confirmed) MRSA
• I: Isolation room with airlock, sluice or anteroom
• C: Single room without an airlock, sluice or anteroom / different (cohort)
• O: MRSA carriage, MRSA infection, MRSA transmission, health-related quality of life, mood, depression, anxiety.

Does wearing a gown and/or a hair cap prevent MRSA acquisition or transmission?

• P: Healthcare personnel taking care of patients with (confirmed) MRSA
• I: Wearing a gown and/or a hair cap
• C: Not wearing a gown and/or a hair cap
• O: MRSA carriage, MRSA transmission, compliance/acceptance, number of health care worker visits

What is the transmission and infection risk of livestock associated MRSA?

• P: Patients with confirmed carriage of MRSA
• I: Patients confirmed with carriage of livestock associated MRSA
• C: Patients confirmed with carriage of another (non-livestock associated) MRSA type
• O: Transmission, MRSA infection, duration of hospital stay, outbreak, morbidity, mortality

Relevant outcome measures

Isolation, gowns and haircaps:

The guideline development group considered MRSA transmission, MRSA infection and MRSA carriage as a critical outcome measure for decision making; and health-related quality of life, mood, depression, anxiety, compliance and number of health care worker visits as an important outcome measure for decision making.

LA-MRSA

The guideline development group considered transmission rate and outbreak as a critical outcome measure for decision making; and MRSA infection and duration of hospital stay as an important outcome measure for decision making.

The working group defined the outcome measures as follows: A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies. The working group defined the GRADE Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation)-standard limit of 25% difference for dichotomous outcomes (RR < 0.8 or > 1.25), and 10% for continuous outcomes as a minimal clinically (patient) important difference.

Search and select (methods)

To answer the questions regarding isolation and wearing a gown and/or a hair cap the databases Embase, Ovid/Medline en Cinahl were searched with relevant search terms for systematic reviews, randomized controlled trials and observational research from 1 January 2015 until 12 May 2022. The detailed search strategy is available upon reasonable request via info@sri-richtlijnen.nl.

The systematic literature search resulted in 204 hits. Studies were selected based on the criteria as mentioned in the PICO. In total 28 studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 22 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion), and 6 studies were included (Morgan, 2020; Shrank, 2020; Sahbaz, 2020; Furuya, 2018; Chuang, 2015; Lopez-Alcalde, 2015).

Additionally, the databases Medline (via OVID), Embase (via Embase.com), Web of Science, and Cinahl, were searched with relevant search terms from 1 January 2000 until 6 April 2022 to answer the question regarding LA-MRSA. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 455 hits. Nine studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 5 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and 4 studies were included (Hetem, 2013; Omland, 2012; Wassenberg, 2011; Wulf, 2012).

Results

Six studies were included in the analysis of the literature regarding isolation and gown and hair cap wearing. Four studies were included in the analysis of the literature regarding the transmission and infection risk of livestock associated MRSA. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables. The summary of literature, results and evidence tables are included below under ‘Onderbouwing’.

Morgan (2020) evaluated whether contact precautions decreased MRSA meticilline-resistente Staphylococcus aureus (meticilline-resistente Staphylococcus aureus) acquisition in LTCFs, compared to standard precautions. They performed a retrospective effectiveness study (pre-post, with concurrent controls) using data from the Veterans Affairs (VA) health-care system in the United States, from 1 January 2011 until 31 December 2015, 2 years before and after a 2013 policy recommending a more aggressive form of contact precautions.

Standard precautions (before) included policies requiring that residents be able to perform self-hygiene. Contact precautions included traditional contact precautions, in which gowns and gloves were required for all room entries, or modifications of contact precautions that required gowns and gloves for contact with the resident or environment, with increased freedom of movement for residents, sometimes known as “enhanced barrier precautions” within the VA.

Across 75414 patient admissions from 74 long-term care facilities in the United States, the overall unadjusted rate of MRSA acquisition was 2.6/1000 patient days. Patients were no more likely to acquire MRSA if they were cared for using standard precautions versus contact precautions in a multivariable, discrete time survival analysis, controlling for patient demographics, risk factors, and year of admission (odds ratio, 0.97; 95% confidence interval, .85–1.12; P = .71). They conclude that MRSA acquisition and infections were not impacted by the use of active surveillance and contact precautions in LTCFs in the VA.

Schrank (2020) investigated the impact of the discontinuation of contact precautions (DcCP) for endemic MRSA and VRE on patient outcomes and operations metrics in an acute care setting. The policy change was accompanied by a hospital wide educational program to improve adherence to standard precautions with a focus on compliance withhand hygiene and PPE for encounters with potential exposure to bodily fluids and/or non-intact skin.

A retrospective, quasi-experimental analysis was performed of the 12 months before and after DcCP for MRSA and VRE at a tertiary academic medical center in Boston (USA). The frequency for bed closures due to contact isolation was measured, and personal protective equipment (PPE) expenditures and patient satisfaction survey results were compared using the Wilcoxon signed-rank test. Using an interrupted time series design, emergency department (ED) admission wait times and rates of patient falls, pressure ulcers and nosocomial MRSA and VRE clinical isolates were compared using GEEs.

Results Prior to DcCP, bed closures for MRSA and/or VRE isolation were associated with estimated lost hospital charges of $9383 per 100 bed days (95% CI: 8447 to 10 318). No change in ED wait times or change in trend was observed following DcCP. There were significant reductions in monthly expenditures on gowns (-61.0%) and gloves (-16.3%). Patient satisfaction survey results remained stable. No significant changes in rates or trends were observed for patient falls or pressure ulcers. Incidence rates of nosocomial MRSA (1.58 (95% CI: 0.82 to 3.04)) and VRE (1.02 (95% CI: 0.82 to 1.27)) did not significantly change. Conclusions DcCP was associated with an increase in bed availability and revenue recovery, and a reduction in PPE expenditures. Benefits for other hospital operations metrics and patient outcomes were not identified.

Shahbaz (2020) conducted a retrospective observational cohort study of all infants who screened positive for either MRSA or methicillin-susceptible S. aureus (MSSA) at two level III–IV University of California, Los Angeles (UCLA) NICUs from August 2014 to November 2018. The primary objective of this study was to assess the incidence of both MSSA and MRSA colonization as well as invasive S. aureus infections during and after the utilization of contact precautions. The primary study outcome was the incidence of MRSA and MSSA colonization and invasive cultures during and after contact precautions. Secondary outcomes included rates of clinically significant infections, mean total duration of invasive mechanical ventilation (IMV), incidence of chronic lung disease (CLD), incidence of necrotizing enterocolitis (NEC), NICU length of stay (LOS) and in-hospital mortality among colonized versus noncolonized patients.

Outcomes during two time periods (during and after the use of contact precautions) were assessed. A total of 234 patients were included in the study: 83 colonized (66 MSSA and 17 MRSA) and 151 noncolonized patients. There was a fourfold higher incidence of MSSA colonization versus MRSA (P < 0.001). There was a higher incidence of positive surveillance cultures after contact precautions were discontinued (P = 0.01), but this did not correlate with a higher incidence of invasive cultures (P = 0.475). There were twice as many MSSA invasive cultures than MRSA, but a higher rate of invasion with MRSA (P < 0.05). Colonized patients were more likely to develop an invasive infection than noncolonized (P = 0.003 MRSA; P = 0.004 MSSA). When controlling for gestational age and surgical interventions, colonization was more likely to be associated with skin and soft tissue infections (P < 0.001) and a longer length of stay by a mean of 27.8 days (P < 0.0001).

They conclude that contact precautions resulted in a lower incidence of colonization without a difference in invasive cultures in our NICUs. Those colonized with S. aureus had a higher incidence of skin and soft tissue infections and a longer NICU length of stay.

Furuya (2018) conducted a retrospective, nonrandomized observational study to evaluate the impact of universal contact precautions (UCP) on rates of multidrug-resistant organisms (MDROs) in intensive care units (ICUs) in an academic medical center in New York City, over 9 years.

A comparative effectiveness approach was used to access the longitudinal impact of UCP on MDRO incidence density rates, including methicillin-resistant Staphylococcus aureus, vancomycin-resistant enterococci, and carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae. Data were extracted from a clinical research database for 2006–2014. Monthly MDRO rates were compared between the baseline period and the UCP period, utilizing time series analyses based on generalized linear models. The same models were also used to compare MDRO rates in the 3 UCP units to 3 ICUs without UCPs.

Overall, MDRO rates decreased over time, but there was no significant decrease in the trend (slope) during the UCP period compared to the baseline period for any of the 3 intervention units. Furthermore, there was no significant difference between UCP units (6.6% decrease in MDRO rates per year) and non-UCP units (6.0% decrease per year; P =.840). The results of this 9-year study suggest that decreases in MDROs, including multidrug-resistant gram-negative bacilli, were more likely due to hospital-wide improvements in infection prevention during this period and that UCP had no detectable additional impact.

Chuang (2015) evaluated the effectiveness of an infection control bundle in controlling the meticillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA) transmission in residential care homes for the elderly (RCHEs) in Hong Kong.

A two-arm cluster randomised controlled trial was performed. Infection control bundles focused on hand hygiene (HH), environmental hygiene, and modified contact precautions were applied to the intervention arm. Nasal swabs from residents; staff HH compliance and effectiveness; and environmental hygiene were assessed by microbiological sampling or observation at the baseline and quarterly after the intervention. The multifaceted infection control intervention bundle comprised HH enhancement, environmental decontamination, and modified contact precautions. The primary outcome measure was the MRSA prevalence, which was the percentage of residents with an MRSA positive result in any of the specimens collected. The intra-facility transmission was determined by the overall percentage of MRSA-free residents who converted to MRSA carriers in the subsequent phase, excluding those who acquired MRSA during hospitalization.

A total of 2776 residents from 36 RCHEs were recruited. The overall MRSA prevalence was 20.4% (95% confidence interval, 18.9%−21.9%). The intervention elicited an immediate effect of 2.4% absolute decrease in the prevalence and 3.7% in the intra-facility transmission, though the difference between the two arms was insignificant. Staff HH compliance increased substantially from 5.9% to 45.6% post-intervention (p < 0.001).

The study shows that relying on the bundle alone could not bring sustainable MRSA reduction. Administrative control for strengthening infection control infrastructure is important for continuous compliance and improvement.

Lopez-Alcalde (2015) reviewed the effectiveness of wearing gloves, a gown or a mask when contact is anticipated with a hospitalized patient colonized or infected with MRSA, or with the patient's immediate environment.

They searched the Specialised Registers of three Cochrane Groups, CENTRAL, DARE, HTA, NHS EED, and the Methodology Register, MEDLINE and MEDLINE In-Process & Other Non-Indexed Citations, EMBASE, Web of Science Core Collection, CINAHL, British Nursing Index and ProQuest Dissertations & Theses Database. Also, they searched three trials registers, references list of articles, and conference proceedings. Finally, they contacted relevant individuals for additional studies.

Effects on MRSA transmission of the use of gloves, gowns or masks by any person in the hospital setting when contact was anticipated with a hospitalised patient colonised or infected with MRSA, or with the patient's immediate environment.

They considered any comparator to be eligible. Regarding study design, only randomised controlled trials (clustered or not) and the following non-randomised experimental studies were eligible: quasi-randomised controlled trials (clustered or not), non-randomised controlled trials (clustered or not), controlled before-and-after studies, controlled cohort before-after studies, interrupted time series studies (controlled or not), and repeated measures studies. They did not exclude any study based on language or date of publication. They would have followed the standard methodological procedures suggested by Cochrane and the Cochrane EPOC Group for assessing risk of bias and analyzing the data.

They found no studies assessing the effects of wearing gloves, gowns, or masks for contact with MRSA hospitalised patients, or with their immediate environment, on the transmission of MRSA to patients, hospital staff, patients' caregivers or visitors.

Hetem (2013) conduced a nationwide study to assess the nosocomial transmission capacity of livestock-associated methicillin resistant Staphylococcus aureus (LA-MRSA) compared to other genotypes. Medical microbiologists and infection control practitioners in all 91 hospitals in the Netherlands were contacted and asked to collect data concerning MRSA outbreaks and the results of subsequent contact screening. A total of 62 (69%) of the 91 hospitals in the Netherlands participated in the study, yielding data for 372 months of MRSA policy and the identification of 158 MRSA index cases. For all MRSA isolates, single-locus DNA sequencing of the repeat region of Staphylococcus protein A gene (spa typing) was performed. MRSA isolates were considered to be associated with livestock if they had a livestock-associated spa type: t011, t034, t108, t567, t571, t588, t753, t753, t779, t898, t899, t943, t1184, t1197, t1254, t1255, t1451, t1456, t1457, t2123, t2287, t2329, t2330, t2383, t2582, t2748, t2971, t2974, t3013, t3014, t3053, t3146, or t3208. All other spa types were considered to not be associated with livestock. Quantification of RA was based on a mathematical model incorporating outbreak sizes, detection rates, and length of hospital stay. Outcomes were genotypes of MRSA from index and secondary case-patients and the proportion of MRSA-positive index and secondary case-patients.

Omland (2012) conducted a cross-sectional study on notified MRSA cases in the region of North Jutland in Denmark determining the prevalence and distribution of reported cases. Included were incident cases of MRSA carriage and infection reported in the period January 2008 – December 2009 to the National Centre for Antimicrobial and Infectious Control, Statens Serum Institut, Copenhagen, from North Denmark Region. Positive cases were identified using a disc diffusion assay to screen for methicillin resistance with a cefoxitin disc. Information was obtained on age, gender, status (carrier vs. infection), clonal relationship of MRSA, occupations defi­ned as relevant for transmission of MRSA, and relation to work. In total, 109 cases (mean age of 37.1 years; range 0.3-91 years) were included. Outcomes were the distribution of reported cases according to clonal complexes, and the distribution of reported occupational cases according to clonal complexes.

Wassenberg (2011) conducted an observational study determining nosocomial transmission rates of livestock-associated MRSA (ST398 MRSA) and other (healthcare-associated) MRSA isolates (non-ST398 MRSA) by calculating the numbers of secondary cases following the detection of MRSA index patients who were hospitalized without MRSA-specific infection control measures. Dutch infection control practitioners and medical microbiologists were contacted and asked to collect data on all patients and healthcare workers (HCWs) who had been screened for MRSA after exposure to MRSA index patients. Information was obtained from the index case (type of MRSA: ST398 or non- ST398), location of index case (outpatient clinic or hospital ward), number of hospital days without isolation measures, total length of hospital stay, number of screened HCWs and contact patients, number of secondarily colonized HCWs and contact patients, and type of MRSA. Detection of MRSA genotypes in screened HCWs or patients that differed from the genotype of index cases was considered to be an accidental finding. Secondary cases were defined as persons colonized with the same MRSA genotype as the index case based on pulsed-field gel electrophoresis (PFGE) patterns. Fifty-one hospitals (52% of all general and academic hospitals in The Netherlands) participated, yielding data on 306 months of MRSA policy, and identified 174 MRSA-positive index patients. Outcome was the relative risk of transmission of ST398 MRSA, as compared with non-ST398 MRSA.

Wulf (2012) conducted a retrospective cohort study analysing all MRSA positive individuals which was performed regarding infections and colonization of patients and health care workers. Included were all MRSA positive cultures from the laboratory system between July 2002 and December 2008. Collected data included gender, age, whether it was a targeted screening culture or a routine culture isolate, patient, or health care worker, typing data from the National Reference Laboratory and presence of PVL. Outcomes were the distribution of MRSA types and infection burden of other MRSA versus MRSA ST398.

Results

Does treatment of MRSA patients outside a sluice isolation room result in an increase of MRSA carriage, - transmission or infection?

Isolation

MRSA-carriage

There are no studies available that assessed the effect of treatment of MRSA patients in- or outside the isolation room on MRSA-carriage.

MRSA infection

There are no studies available that assessed the effect of treatment of MRSA patients in- or outside the isolation room on MRSA-infection.

MRSA transmission

There are no studies available that assessed the effect of treatment of MRSA patients in- or outside the isolation room on MRSA-transmission.

Patient related outcomes (health-related quality of life/mood/depression/anxiety)

There are no studies available that assessed the effect of treatment of MRSA patients in- or outside the sluice isolation room on patient related outcomes.

Does wearing a gown and/or a hair cap prevent MRSA carriage, - transmission or infection?

No studies were found assessing the effects of wearing haircaps to prevent MRSA transmission.

Gowning

MRSA-carriage

Schrank (2020) found following discontinuation of contact precautions, an increase in the rate of nosocomial MRSA clinical isolates (IRR: 1.58; 95% CI: 0.82 to 3.04) that was not statistically significant.

Shabhaz (2020), screened of all patients in the study, 38 (28.6%) positive during contact precautions and 45 (44.6%) screened positive after contact precautions were discontinued (P = 0.01).

Morgan (2020) found across 75414 patient admissions from 74 long-term care facilities in the United States, the overall unadjusted rate of MRSA acquisition was 2.6/1000 patient days. Patients were no more likely to acquire MRSA if they were cared for using standard precautions versus contact precautions in a multivariable, discrete time survival analysis, controlling for patient demographics, risk factors, and year of admission (odds ratio, 0.97; 95% confidence interval, 0.85–1.12; P = 0.71).

Furuya (2018) found that the MRSA rate at baseline was 0.83 per 1,000 patient days; SD, 0.20. No statistically significant change in the slope (trend) of MRSA rate was detected between the baseline time period and the intervention period. That is, no association was found between the MRSA rate and the intervention. Similarly, no significant decreases were seen during the intervention period.

When assessing the trend in MRSA rates over the 9-year study period (2006–2014), they found that both the intervention ICUs and the control ICUs demonstrated significant decreases in their MRSA rate over time. Although intervention units started with a higher baseline MRSA rate than did the control units, there was no significant difference in these downward trends during the 9-year study period (P = .112).

Chuang (2015) found that the overall MRSA prevalence in the recruited residential care homes for elderly was 20.4% (95% confidence interval, 18.9% to 21.9%) at the baseline and it was comparable in both arms. The MRSA prevalence in the intervention arm dropped in the initial phases and became steady afterwards. It decreased 1.8% from P1 to P4, whereas for the usual care arm, it increased 1.0%. Yet the difference between the two arms was not statistically significant. The aggregate intra-cluster correlation coefficient (ICC) was 0.0212.

MRSA infection

Morgan (2020) found that rates of CDC Centers for Disease Control and Prevention (Centers for Disease Control and Prevention)-defined MRSA health care associated infections (HAI) declined across all study facilities during the study period. HAI declined from a rate of 0.19 per 1000 bed-days in 2011 to a rate of 0.13 per 1000 bed-days in 2015 (P = 0.01). On average, the rate declined by 8% per year. However, rates of CDC-defined MRSA HAIs were no different between residents on contact precautions versus standard precautions (rate ratio in the contact precautions group vs standard precautions group = 1.13; 95% confidence interval, 0.74–1.72; P = 0.58, based on GEE with Poisson distribution.

Shabhaz (2020) defined invasive culture as any sterile positive culture from blood, cerebrospinal fluid, catheterized urine, or abscess. They found out of 234 patients, 24 patients with positive invasive S. aureus cultures, of which there were twice as many MSSA than MRSA. There was no statistically significant difference between the number of patients with a positive invasive culture during (n = 12, 9%) and after (n = 12, 11.9%) contact precautions (P = 0.475). Patients colonized with MRSA (n = 7, 41.2%) or MSSA (n = 11, 16.7%) were significantly more likely to develop a S. aureus positive invasive culture than noncolonized patients (P < 0.05 for both). Of note, among the colonized group, all invasive infections occurred after the patient had already been colonized.    

MRSA transmission

Chuang (2015) found a dropped transmission rate of the intervention arm substantially in the initial phases (14.2% to 10.5%) and slightly bounced back afterwards (12.2%) whereas the rate of the usual care arm stayed static at around 11–12%. No statistically significant difference was found between the two arms.

Compliance/acceptance

There are no studies available that assessed the effect on compliance/acceptance

Number of health care worker visits

There are no studies available that assessed the effect on the number of health care worker visits

What is the transmission and infection risk of livestock associated MRSA?

Transmission (outbreak)

Hetem (2013) found transmission of MRSA (i.e., outbreaks) for 18 index patients; the largest outbreak consisted of 12 secondary cases (8 patients and 4 HCWs, spa type t1081), and most outbreaks (11 [61%] of 18) consisted of only 1 secondary case. Two outbreaks (3 secondary case patients) originated from LA-MRSA, while the other 16 outbreaks (44 secondary case patients) originated from other (non- LA) MRSA. Overall, Hetem (2013) identified 65 spa types among 141 postexposure screenings. Of the 141 postexposure screenings, 40 (28,4%) were confirmed with a LA-MRSA spa type. The remaining 101/141 (71.6%) screenings were confirmed with another MRSA type. Transmission of identical spa types was identified in 47 secondary case patients and were linked to 18 index patients indicating transmission. In total, 3/47 (6.4%) transmission events occurred in patients confirmed with carriage of LA-MRSA compared to 44/47 (94.6%) transmission events that occurred in patients confirmed with carriage of other MRSA types. RA values indicated that transmissibility of LA-MRSA is 4.4 times lower than that of other MRSA (not associated with livestock). The risk ratio (RR) of transmission of LA-MRSA compared to other MRSA types was 0.09 (95% CI 0.04 to 0.24).

Wassenberg (2011) found that transmission of ST398 MRSA was observed in 3/964 (0.3%) health care workers and none of 183 patients screened. Overall transmission of ST398 was observed in 0.3% (3/1147) of all individuals screened. In comparison, transmission non-ST398 MRSA occurred in 29/4794 (0.6%) health care workers and 33/1951 (1.7%) patients screened. Overall transmission of non-ST398 MRSA was 0.9% (62/6745) of all individuals screened for non-ST398 MRSA. The RR of transmission of ST398 MRSA as compared with non-ST398 MRSA was 0.28 (95%CI 0.09-0.90).

MRSA infection

Omland (2012) found that from 109 notified MRSA cases, in 56 cases (51.4%) infections were notified while in 52 cases (47.7%) carrier status was described. Infection were found in 8/26 cases with confirmed LA-MRSA CC398 compared to 48/83 cases confirmed with non- LA-MRSA. The RR of infection in individuals LA-MRSA CC398 compared to non- LA-MRSA was 0.53 (95% CI 0.29 to 0.97). The cases notified will have different sources from clinical samples, contact tracing, screening of risk groups, and clinical presentation (disease, colonisation).

Wulf (2012) found that MRSA infection occurred in 30/292 individuals with ST398 MRSA and 50/323 individuals with other MRSA types. The RR for infection in individual with ST398 MRSA compared to other MRSA types was 0.49 (95% CI 0.32 to 0.76).

Duration of hospital stay

Hetem (2013) found that the ratio between discharge rates did not differ much between patients with LA-MRSA and other (non-LA) MRSA. Patients with LA-MRSA had a discharge rate of 1/13 days compared to a discharge rate of 1/10 in patients with other non- LA-MRSA.

Morbidity

There are no studies available that assessed the effect of carriage or infection with LA-MRSA types compared to non- LA-MRSA types on morbidity.

Mortality

There are no studies available that assessed the effect of carriage or infection with LA-MRSA types compared to non- LA-MRSA types on mortality.

Level of evidence of the literature

Isolation

No studies were found that assessed the necessity of treatment of MRSA patients in airborne infection isolation room in relation to MRSA carriage, - transmission or infection.

Hair caps

No studies were found that assessed the effect of wearing a hair cap to prevent MRSA carriage, - transmission or infection.

Gowning

The level of evidence regarding the outcome measures MRSA carriage, - infection, - MRSA transmission, compliance and number of health care worker visits started low and was downgraded to very low because of limitations of the available studies (high risk of bias) and applicability (bias due to indirectness).

LA-MRSA

The level of evidence regarding the outcome measure transmission, MRSA infection, duration of hospital stay started at low and was downgraded to very low since only two studies reported each outcome measure with a limited number of events (imprecision; -1).

No studies were found that assessed the effect of carriage or infection with LA-MRSA types compared to non- LA-MRSA types on outbreaks, morbidity and mortality.

Does treatment of MRSA meticilline-resistente Staphylococcus aureus (meticilline-resistente Staphylococcus aureus) patients outside an airborne infection isolation room result in an increase of MRSA carriage, - transmission or infection?

Due to the absence of evidence and literature no conclusions can be drawn on the effect of treatment of MRSA patients in an airborne infection isolation room to prevent MRSA carriage, -transmission or infection.

Does wearing a hair cap prevent MRSA acquisition or transmission?

Due to the absence of evidence and literature no conclusions can be drawn on the effect of wearing a hair cap to prevent MRSA transmission or infection.

Does wearing a gown prevent MRSA carriage, - transmission or infection?

What is the transmission and infection risk of livestock associated MRSA?

Bootsma MC, Wassenberg MW, Trapman P, Bonten MJ. The nosocomial transmission rate of animal-associated ST398 meticillin-resistant Staphylococcus aureus. J R Soc Interface. 2011 Apr 6;8(57):578-84. Doi: 10.1098/rsif.2010.0349. Epub 2010 Sep 22. PMID: 20861037; PMCID: PMC3061118.

Chuang VW, Tsang IH, Keung JP, Leung JY, Yuk JM, Wong DK, Au SS, Tam RK, Lam WW, Kwan MC, Wong AT. Infection control intervention on meticillin resistant Staphylococcus aureus transmission in residential care homes for the elderly. J Infect Prev. 2015 Mar;16(2):58-66. Doi: 10.1177/1757177414556007. Epub 2014 Oct 27. PMID: 28989403; PMCID: PMC5074172.

Furuya EY, Cohen B, Jia H, Larson EL. Long-Term Impact of Universal Contact Precautions on Rates of Multidrug-Resistant Organisms in ICUs: A Comparative Effectiveness Study. Infect Control Hosp Epidemiol. 2018 May;39(5):534-540. Doi: 10.1017/ice.2018.35. Epub 2018 Mar 22. PMID: 29562944; PMCID: PMC5935260.

Hetem DJ, Bootsma MC, Troelstra A, Bonten MJ. Transmissibility of livestock-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Emerg Infect Dis. 2013 Nov;19(11):1797-1802. Doi: 10.3201/eid1911.121085. PMID: 24207050; PMCID: PMC3837675.

López-Alcalde J, Mateos-Mazón M, Guevara M, Conterno LO, Solà I, Cabir Nunes S, Bonfill Cosp X. Gloves, gowns and masks for reducing the transmission of meticillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA meticilline-resistente Staphylococcus aureus (meticilline-resistente Staphylococcus aureus)) in the hospital setting. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jul 16;2015(7):CD007087. Doi: 10.1002/14651858.CD007087.pub2. PMID: 26184396; PMCID: PMC7026606.

Meekelenkamp 2015 – LA-MRSA themaconferentie NVZ september 2015_Jamie Meekelenkamp.pptx (nvz-kennisnet.nl)

Meekelenkamp J, Schneeberger P, Hermans M, Janssen M, Robben A. Aanpassing van isolatiemaatregelen bij livestock-associated MRSA (LA-MRSA) leidt tot betere patiëntenzorg/IB 02-2017.

Morgan DJ, Zhan M, Goto M, Franciscus C, Alexander B, Vaughan-Sarrazin M, Roghmann MC, Pineles L. The Effectiveness of Contact Precautions on Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus in Long-term Care Across the United States. Clin Infect Dis. 2020 Oct 23;71(7):1676-1683. Doi: 10.1093/cid/ciz1045. PMID: 31637429.

Nethmap 2022 - Consumption of antimicrobial agents and antimicrobial resistance among medically important bacteria in the Netherlands in 2021.

Omland Ø, Hoffmann L. Occupational acquisition of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in humans--a description of MRSA carrier and infected cases from the Region of North Jutland in Denmark. Ann Agric Environ Med. 2012;19(4):637-40. PMID: 23311780.

Shahbaz S, de St Maurice A, Sim MS, Rubin Z, Garg M. Effect of Contact Precautions on Staphylococcus aureus and Clinical Outcomes of Colonized Patients in the Neonatal Intensive Care Unit. Pediatr Infect Dis J. 2020 Nov;39(11):1045-1049. Doi: 10.1097/INF.0000000000002795. PMID: 33075218.

Schrank GM, Snyder GM, Davis RB, Branch-Elliman W, Wright SB. The discontinuation of contact precautions for methicillin-resistant Staphylococcus aureus and vancomycin-resistant Enterococcus: Impact upon patient adverse events and hospital operations. BMJ.

Souverein D, Houtman P, Euser SM, Herpers BL, Kluytmans J, Den Boer JW. Costs and Benefits Associated with the MRSA Search and Destroy Policy in a Hospital in the Region Kennemerland, The Netherlands. PloS One. 2016;11(2):e0148175. Published 2016 Feb 5. Doi:10.1371/journal.pone.0148175.

Qual Saf. 2020 Oct;29(10):1-2. Doi: 10.1136/bmjqs-2018-008926. Epub 2019 Jul 18. PMID: 31320496.

Van Rijen MM, Kluytmans JA. Adjustment of the MRSA Search and Destroy policy for outpatients in the Netherlands: a prospective cohort study with repeated prevalence measurements. Antimicrob Resist Infect Control. 2014 Jan 15;3(1):3. Doi: 10.1186/2047-2994-3-3. PMID: 24428940; PMCID: PMC3896826.

Wassenberg MW, Bootsma MC, Troelstra A, Kluytmans JA, Bonten MJ. Transmissibility of livestock-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus (ST398) in Dutch hospitals. Clin Microbiol Infect. 2011 Feb;17(2):316-9. Doi: 10.1111/j.1469-0691.2010.03260.x. PMID: 20459436.

Wulf MW, Verduin CM, van Nes A, Huijsdens X, Voss A. Infection and colonization with methicillin resistant Staphylococcus aureus ST398 versus other MRSA in an area with a high density of pig farms. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2012 Jan;31(1):61-5. Doi: 10.1007/s10096-011-1269-z. Epub 2011 May 1. PMID: 21533878.

Klik op de link hieronder om naar de pagina met de evidence-tabel van module 3 te gaan.

Evidence-tabel

Klik op de link hieronder om naar de pagina met de risk-of-bias-tabel van module 3 te gaan.

Risk-of-bias-tabel

Werkwijze

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II-instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met MRSA meticilline-resistente Staphylococcus aureus (meticilline-resistente Staphylococcus aureus). De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijn (MRSA) ziekenhuizen’, ‘MRSA, thuiszorg’, ‘MRSA verpleeghuizen’, MRSA verzorgingshuizen’ en ‘MRSA revalidatiecentra’ op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu), VHIG Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg), IGJ, NVZ, VDSMH, en PFNL Patiëntfederatie Nederland (Patiëntfederatie Nederland) via de invitational conference. Een verslag hiervan is als 'Rapportage Knelpunteninventarisatie' opgenomen onder 'Bijlagen'. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder ‘Onderbouwing’. Indien mogelijk werden de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects-model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation)-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie https://www.gradeworkinggroup.org). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt)relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen. (De domeinen voor downgraden zijn: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias. De domeinen voor upgraden zijn: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID Minimal Clinically Important Difference (Minimal Clinically Important Difference)). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door uitnodigen van Patiëntfederatie Nederland (PFNL) voor de invitational conference. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan PFNL en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Wkkgz Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg) & kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er geen substantiële financiële gevolgen zijn. Zie onderstaande tabel.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ.2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. (Medisch specialistische richtlijnen 2.0 (PDF)).

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from https://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html

Dit implementatieplan is opgesteld om de implementatie van de aanbevelingen in de richtlijn infectiepreventie meticilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA meticilline-resistente Staphylococcus aureus (meticilline-resistente Staphylococcus aureus)) te borgen. Voor het opstellen van dit plan heeft de werkgroep per ontwikkelde module beoordeeld wat eventueel bevorderende en belemmerende factoren zijn voor het naleven van de aanbevelingen en wat eventueel nodig is om de aanbevolen infectiepreventiemaatregelen in Nederland te implementeren.

Werkwijze

De werkgroep heeft per aanbeveling binnen de modules geïnventariseerd:

• wat een realistische termijn voor implementatie is;
• de verwachtte effect van implementatie op de zorgkosten;
• de randvoorwaarden om de aanbeveling tijdig te implementeren;
• de mogelijk barrières voor implementatie;
• te ondernemen acties voor (bevordering van) implementatie;
• de verantwoordelijke partij voor de te ondernemen acties.

Voor iedere aanbevelingen is nagedacht over de hierboven genoemde punten. Echter, niet voor iedere aanbeveling leverde bovengenoemde inventarisatie bruikbare antwoorden op. Aangezien het merendeel van de aanbevelingen in deze richtlijn gebaseerd is op expert opinion en/of een beperkte bewijskracht, is een duidelijke uitspraak over het implementeren niet voor alle aanbevelingen mogelijk noch gewenst. Bovengenoemde inventarisatie is daarom beperkt tot die aanbevelingen waarvoor bovengenoemde analyse zinvol werd geacht.

Hieronder is een tabel (tabel 1) opgenomen met alle modules uit deze richtlijn met daarbij de bijhorende implementatietermijn, verwacht effect op kosten, mogelijke barrières voor implementatie, te ondernemen acties voor implementatie en verantwoordelijken voor de acties.

Tabel 1. Implementatieplan

¹ Barrières kunnen zich bevinden op het niveau van de professional, op het niveau van de organisatie (het ziekenhuis) of op het niveau van het systeem (buiten het ziekenhuis). Denk bijvoorbeeld aan onenigheid in het land met betrekking tot de aanbeveling, onvoldoende motivatie of kennis bij de specialist, onvoldoende faciliteiten of personeel, nodige concentratie van zorg, kosten, slechte samenwerking tussen disciplines, nodige taakherschikking, et cetera.

² Denk aan acties die noodzakelijk zijn voor implementatie, maar ook acties die mogelijk zijn om de implementatie te bevorderen. Denk bijvoorbeeld aan controleren aanbeveling tijdens kwaliteitsvisitatie, publicatie van de richtlijn, ontwikkelen van implementatietools, informeren van ziekenhuisbestuurders, regelen van goede vergoeding voor een bepaald type behandeling, maken van samenwerkingsafspraken.

³ Wie de verantwoordelijkheden draagt voor implementatie van de aanbevelingen, zal tevens afhankelijk zijn van het niveau waarop zich barrières bevinden. Barrières op het niveau van de professional zullen vaak opgelost moeten worden door de beroepsvereniging. Barrières op het niveau van de organisatie zullen vaak onder verantwoordelijkheid van de ziekenhuisbestuurders vallen. Bij het oplossen van barrières op het niveau van het systeem zijn ook andere partijen, zoals de NZA en zorgverzekeraars, van belang. Echter, aangezien de richtlijn vaak enkel wordt geautoriseerd door de participerende wetenschappelijke verenigingen is het aan de wetenschappelijke verenigingen om deze problemen bij de andere partijen aan te kaarten

Termijn voor implementatie

Omdat de aanbevelingen in het algemeen nauw aansluiten bij de huidige klinische praktijk, voorziet de werkgroep nauwelijks belemmeringen voor implementatie. Als men ervan uitgaat dat alle betrokken zorgprofessionals vanaf autorisatie van deze richtlijn (voorzien voorjaar 2024)   binnen een jaar op de hoogte gesteld worden van deze richtlijn, is implementatie van de aanbevelingen vanaf een jaar later (voorjaar 2025) realistisch en haalbaar.

Te ondernemen acties per partij

Hieronder wordt per partij toegelicht welke acties zij kunnen ondernemen om de implementatie van de richtlijn te bevorderen.

• Alle direct betrokken wetenschappelijke verenigingen/beroepsorganisaties
  • Bekend maken van de richtlijn onder de leden.
  • Publiciteit voor de richtlijn door er over te vertellen op congressen.
  • Ontwikkelen van gerichte bijscholing/trainingen om kennisoverdracht tussen medewerkers te faciliteren/stimuleren.
  • Ontwikkelen en aanpassen van infectiepreventieprotocollen.
• De lokale vakgroepen/individuele medisch professionals
  • Het bespreken van de aanbevelingen in de multidisciplinaire teamoverleggen, vakgroepoverleggen en relevante lokale werkgroepen.
  • Aanpassen lokale infectiepreventieprotocollen en alle werkinstructies waar iets over MRSA in is opgeschreven.
  • Afstemmen en afspraken maken met andere betrokken disciplines om de toepassing van de aanbevelingen in de praktijk te borgen.
• Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie (SRI Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie (Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie)):
  • Toevoegen van de richtlijn aan de SRI-website.
  • Toevoegen van richtlijn aan de Richtlijnendatabase van de Federatie Medisch Specialisten.
  • Het implementatieplan wordt in de bijlage opgenomen, zodat deze voor op een voor alle partijen goed te vinden is.
  • De kennislacunes worden opgenomen in de bijlagen.

Indicatoren

Voor deze richtlijn zijn geen indicatoren ontwikkeld.

Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn Infectiepreventie meticilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA meticilline-resistente Staphylococcus aureus (meticilline-resistente Staphylococcus aureus)) is systematisch gezocht naar onderzoeksbevindingen die nuttig konden zijn voor het beantwoorden van de uitgangsvragen. Een deel (of een onderdeel) van de hiervoor opgestelde zoekvragen is met het resultaat van deze zoekacties te beantwoorden, een groot deel echter niet. Door gebruik te maken van de evidence-based methodiek (EBRO Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling (Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling)) is duidelijk geworden dat er nog kennislacunes bestaan. De werkgroep is van mening dat (vervolg)onderzoek wenselijk is om in de toekomst een duidelijker antwoord te kunnen geven op vragen uit de praktijk. Om deze reden heeft de werkgroep per module aangegeven waar wetenschappelijke kennis beperkt is en dus op welke vlakken nader onderzoek gewenst is.

• Module 1 Achtergrond en epidemiologie: Geen systematische search uitgevoerd.
• Module 2 Risicocategorieën: Het is onduidelijk of en zo ja welke reizigers een verhoogd risico hebben op MRSA-dragerschap en bij opname gescreend moeten worden.
• Module 3 Isolatie en infectiepreventiemaatregelen: Zijn LA-MRSA-stammen minder ziekmakend zijn dan niet-LA-MRSA-stammen?
• Module 4 Opheffen beschermende maatregelen: Geen systematische search uitgevoerd.
• Module 5 Organisatie van Zorg: Geen systematische search uitgevoerd.

Notulen invitational conference richtlijn MRSA meticilline-resistente Staphylococcus aureus (meticilline-resistente Staphylococcus aureus)

Datum: 4 oktober 2021

Tijd: 17:00-19:00 uur

Locatie: Online via Zoom

Aanwezig: Willeke Gerritsen (RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu)), Liesbeth Boeijen (VHIG Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg)), Hedy Salomons, Stephanie Hulsbosch (IGJ), Erica de Loos (NVZ), Gerjanne Vlasveld (NVAVG Nederlandse Vereniging Artsen Verstandelijk Gehandicapten (Nederlandse Vereniging Artsen Verstandelijk Gehandicapten)), Jan Vissers (Verenso Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde (Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde)), Jannie Smit (VDSMH), Thomas Jonkergouw (PFN), René Naber (NVAB Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde)), Andreas Voss (FMS Federatie Medisch Specialisten (Federatie Medisch Specialisten)), Anneloes Vlek (NVMM Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie), voorzitter), Bart Versteeg, Haitske Graveland (KIMS)

Genodigd maar niet aanwezig: Overige WVen aangesloten bij FMS, NFU, STZ, NAPA Nederlandse Associatie Physician Assistants (Nederlandse Associatie Physician Assistants), ZiNL, ZN, ZorgthuisNL, V&VN Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland&nbsp; (Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland&nbsp;), NCvB, NVvAKI, VSG, NVTNET, NVU, NVZA Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers)

1. Opening

Opening om 17:00 uur door Anneloes Vlek (voorzitter van de werkgroep). Iedereen wordt hartelijk welkom geheten.

2. Voorstelronde (naam, organisatie en functie)

Er wordt een kort voorstelrondje gemaakt

3. Toelichting doel van de avond en proces richtlijnontwikkeling:

Bart Versteeg licht toe dat de richtlijn onderdeel is van het SRI Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie (Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie). De structuur wordt kort besproken. Doel van de avond is het verzamelen van input van verschillende partijen om uiteindelijk een complete richtlijn op te stellen. Hierbij wordt rekening gehouden met wat de stakeholders belangrijk vinden en wat er leeft. Hier zal bepaald worden welke punten wel en welke niet worden meegenomen in de richtlijn. Het zal een multidisciplinaire richtlijn worden met een plan de implementatie te verbeteren, welke aansluit op de praktijk en de bestaande zorgprocessen.

De doelstelling is het ontwikkelen van een multidisciplinaire, helder afgebakende richtlijn waarin de patiënt centraal staat.

4. Impact probleem persoonlijke beschermingsmiddelen en richtlijn

Meticilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) werd voor het eerst gemeld in 1961, binnen 1 jaar na de introductie van meticilline. Snel daarna werden de eerste epidemieën met MRSA gerapporteerd. Sinds de jaren 70 is er een toename van de problematiek in Europa en de Verenigde Staten waar te nemen. In de meeste landen is het percentage MRSA bij ziekenhuispatiënten nu hoger dan 20%. In sommige landen worden zelfs percentages van hoger dan 50% gemeld. Nederland is in staat gebleken om het percentage MRSA te beperken (<1%). Dit wordt mede bereikt dankzij succesvol nationaal beleid dat zal worden herzien in deze richtlijn.

Afstemming tussen verschillende SRI-richtlijnen is van groot belang. Voor de gebruiker moet informatie makkelijk vindbaar zijn. Zo zal bijvoorbeeld worden afgestemd met de isolatierichtlijn over MRSA en isolatiemaatregelen: hebben afzonderlijke maatregelen evenveel toegevoegde waarde (ook in verschillende settings/zorgdomeinen)? En over MRSA en reiniging en desinfectie met de richtlijn Reiniging & desinfectie van ruimten, meubilair en voorwerpen (specifieke methoden).

5. Bespreken raamwerk & prioriteiten (afbakening en inhoudelijke hoofdlijnen van de richtlijn)

Stephanie Hulzebosch (IGJ) geeft aan dat de benoemde knelpunten in het raamwerk herkenbaar zijn. In de praktijk worden knelpunten ervaren omtrent de omschrijving van de risicocategorieën met name de V-MRSA. Hoe ga je om met V-gerelateerde MRSA? Zijn alle maatregelen dan echt noodzakelijk.

Een ander knelpunt is de nut en noodzaak van isolatiemaatregelen. Voor particuliere klinieken is vaak niet duidelijk wat gezien moet worden als een klinische of poliklinische setting.

Hedy Salomons (IGJ) geeft aan dat bij de inspecties die worden uitgevoerd met name aan de orde komt wat nou moet worden gezien als invasief. Hier zijn verschillende definitie voor en dat levert veel vragen op. Op dit punt is er behoeft is aan duidelijkheid zodat minder wordt overgelaten aan de individuele zorgaanbieder.

Een ander knelpunt betreft artsen die deels in Nederland deels in het buitenland (bijvoorbeeld België) werken. Hoe ga je met deze groep om die een soort blijvende blootstelling ervaren?

Tenslotte heeft het de voorkeur om ook andere reinigingsmethoden dan chloor en alcohol te bespreken (bijvoorbeeld UV-licht en waterstofperoxide). Deze worden in de praktijk nu al wel toegepast, maar zijn nog niet in richtlijnen opgenomen.

Willeke Gerritsen (RIVM) geeft aan dat één van de knelpunten betrekking heeft op hoe om te gaan met een medisch kinderdagverblijf of een school voor speciaal onderwijs waar ook kinderen met medische problemen naar toe gaan. Kunnen daar iets meer handvaten aan gegeven worden? Hetzelfde geld ook voor de wijkverpleging.

Een andere vraag die speelt is wie is waarvoor verantwoordelijk. Stel we hebben een medewerker die MRSA-positief is. Wie gaat dan de behandeling geven? Nu wordt de medewerker vaak van het kastje naar de muur gestuurd.

Anneloes geeft aan dat het belangrijk is hierbij te kijken naar de overlap met andere richtlijnen. Afstemming is hierbij gewenst.

Liesbeth Boeien (VHIG) geeft aan dat het inderdaad belangrijk om te kijken hoe het met gastchirurgen gaat, maar ook de risico-inventarisatie. Daarnaast is er een knelpunt vanuit de verpleeghuizen waar het de vraag is hoe om te gaan met langdurig dragerschap. Hoe moet hier mee om worden gegaan, waar kan men terecht en wanneer kunnen maatregelen worden losgelaten of afgebouwd.

Jan Vissers (Verenso) geeft aan dat eerdergenoemde punten worden herkend. Wie heeft welke rol en wanneer. Communicatie onderling is ook erg belangrijk tussen ziekenhuizen en mensen thuis.

Een ander knelpunt dat wordt ervaren is betreft eenduidigheid in beleid. Soms ontvang je van verschillende microbiologen verschillende adviezen, maar ook wie heeft welke rol met betrekking tot de medewerker waarbij de bedrijfsarts verwijst naar de organisatie, organisatie overlegt met de microbioloog en microbioloog verwijst naar de bedrijfsarts. Hierdoor blijven medewerkers in rondjes lopen. Daarnaast is er behoefte aan duidelijkheid over regionale verschillen. In Limburg is bijvoorbeeld meer sprake van V-MRSA dan andere regio’s.

René Naber (NVAB) geeft aan dat het belangrijk is om een goede uitsplitsing te hebben tussen patiënten en werknemers. In de LCI Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (onderdeel RIVM) (Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (onderdeel RIVM))-richtlijn (2018) wordt ook al veel gezegd over MRSA buiten het ziekenhuis. Tenslotte is het belangrijk de verantwoordelijkheden goed te benoemen in het ziekenhuis heb je voor de patiënt de medisch specialist, de werknemer valt weer onder de bedrijfsarts. In de wijkverpleging is de huisarts degene die voor de patiënten van belang is, maar in het verpleeghuis kan dit weer de specialist ouderen geneeskunde of de huisarts zijn.

Duidelijkheid over V-MRSA is belangrijk. Als medewerker in Achterhoek kom je veel in aanraking met V-MRSA. Als werknemer mag je werken, maar als je vervolgens als patiënt wordt opgenomen, moet je in isolatie. Dit roept vragen op, is onduidelijk.

Jannie Smit (VDSMH) geeft aan dat het voor de CSA (sterilisatieafdeling) niet uitmaakt of gebruikte materialen MRSA-positief zijn, en dat dit niet als zodanig gelabeld hoeft te worden als dit aangeboden wordt voor verwerking.

Gerjanne Vlasveld (NVAVG) geeft aan dat ze zich kan vinden in voorgaande reacties. Ook de LCI-richtlijn (MRSA buiten de ziekenhuizen) is weinig concreet, zeker wat betreft medisch kinderdagverblijven en andere gedecentraliseerde zorg. Dit geldt ook voor de overlap tussen zorg en wonen. In gehandicapten- en ouderenzorg wonen mensen. Dit maakt situatie nog wel eens ingewikkeld als zij uit het buitenland terugkomen of langdurig drager zijn. Behoefte aan concrete adviezen in deze situatie. Nu wordt er vooral gemerkt dat er maatwerk moet worden toegepast.

Erica de Loos (NVZ) geeft aan dat de NVZ niet zozeer medisch inhoudelijk kijkt, maar meer naar de naar de implementatie en naleving van de richtlijn voor medisch specialistische zorginstellingen. Het is van belang om bij de aanbevelingen en het implementatieplan aan te geven wat het verschil is in de nieuwe situatie ten opzichte van de oude situatie. Dit maakt het makkelijker is om te beoordelen wat de impact is op financiën, ICT of inzet van personeel. Als daar kosten of aantallen aan verboden zijn, is het van belang dat dit zo concreet mogelijk wordt uitgelegd.

→ Punt met betrekking tot governance-afspraak – categorie 2.

Er wordt afgesproken dat de NVZ (en NFU) tijdig worden geïnformeerd en er een overleg plaatsvindt nadat het raamwerk is afgerond. Tijdens dit overleg kan verder worden vastgesteld welke procedure, conform governance-afspraak, wordt ingezet.

Thomas Jonkergouw (PFN) geeft niet zozeer medische inhoudelijk naar de richtlijn te kijken. Een punt dat wel belangrijk is informatievoorziening. Hoe worden bezoek, naasten en gezinsleden tijdig geïnformeerd met name in instellingen waar mensen wonen.

Thomas geeft aan de richtlijn nog binnen de PFN voor te leggen, maar verwacht dat betrokkenheid van de PFN bij de enkel de commentaarfase voldoende moet zijn om het patiëntperspectief voldoende te borgen.

Liesbeth Boeijen (VHIG) geeft nog aan dat duurzaamheid is ook een belangrijk punt dat mogelijk in de richtlijn zou moeten worden benoemd.

René Naber (NVAB) geeft aan dat het ook goed zou zijn om bijzondere groepen te benoemen (zwangere, bewoners, mensen met verminderde afweer). Met name als ze werknemer zijn, maar natuurlijk ook als ze patiënt zijn.

6. Vervolgprocedure

De notulen van deze avond worden verspreid en er is gelegenheid tot commentaar of aanvullingen hierop. De werkgroep zal alle besproken knelpunten bespreken en een prioritering moeten maken (voor de richtlijn is maar beperkt budget en tijd beschikbaar, dus er zal een keuze gemaakt moeten worden). Met deze prioritering wordt het raamwerk voor de richtlijn opgesteld. Alle aanwezigen ontvangen de overwegingen voor prioritering en het raamwerk.

Als de conceptrichtlijn gereed is, zal deze ter commentaar aan alle genodigden worden verstuurd. Er is dan gelegenheid commentaar/suggesties te leveren. Dit commentaar wordt verwerkt in een voor autorisatie geschikte richtlijn. Autorisatie van de wetenschappelijke verenigingen in de kerngroep is nodig. Andere partijen krijgen de richtlijn ook ter informatie of autorisatie vastgesteld (procedures hiervoor verschillen per partij/vereniging).

7. Sluiting

Iedereen bedankt voor de komst en actieve participatie.